PERIANALE FISTULA: RETROSPECTIEVE STUDIE VAN DE SURGISCHE BEHANDELING VAN 241 GEVALLEN.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

SUMMARY: Perianale fistels hebben meestal een criptoglandulaire etiologie, ontwikkelen zich vanuit een perianaal abces en communiceren de anale mucosa met de perianale huid. Het doel van dit artikel is een retrospectieve studie van 241 gevallen van perianale fistels (172 mannen en 69 vrouwen; 2,5:1), variërend van 7 tot 80 jaar oud (gemiddeld: 37,4 jaar), geopereerd in het Hospital da Clínicas – UFMG, van 1977 tot 1996. De chirurgische technieken en het postoperatieve resultaat werden geanalyseerd. Perianale abcessen met spontane drainage waren de voornaamste etiologie (132 patiënten; 54,8%). Tachtig procent werd onderworpen aan fistulectomie als eerste chirurgische behandeling. Onder de vroege complicaties (78; 32,4%), was lokale pijn het meest frequent (60; 24,9%). Van de late complicaties (136; 56,4%) was het terugkomen van de fistel (101; 41,9%) het meest frequent. Er waren 141 heroperaties bij 80 patiënten. Fistulectomie was de meest toegepaste chirurgische techniek voor de behandeling (101; 71,6%). De gemiddelde opnameduur bedroeg 6,3 dagen tot 1990 en 1,5 dag van 1991 tot 1996, na de komst van bedden voor dagchirurgie in het HC-UFMG. De chirurgische behandeling van perianale fístula heeft een aanzienlijk percentage postoperatieve complicaties en een hoog recidiefpercentage, ondanks het korte verblijf in het ziekenhuis.
KEY WORDS: Perianale fistel; perianaal abces; fistelbehandeling; fistelcomplicatie.

INLEIDING

Het woord fistel (in het latijn) betekent fluit, plooi, groef, pijp of buis. In de chirurgie betekent het een acuut of chronisch trajet van granulatieweefsel, dat twee epitheliale oppervlakken verbindt die cutaan, slijmerig of beide kunnen zijn.

Perianale fistels hebben meestal een criptoglandulaire etiologie, die zich ontwikkelt vanuit een perianaal abces en die de anale mucosa met de perianale huid verbindt. Infectie van de anale klieren komt in 90 procent van de gevallen voor1. Het kan ook optreden in het verloop van specifieke infecties zoals tuberculose, actinomycose, lymphogranuloma venereum, ziekte van Crohns, ulceratieve rectocolitis, trauma, vreemde lichamen, maligne tumoren van rectum, prostaat, blaas, uterus of anus, ziekte van Hodgkins, leukemieën en na radiotherapie2,3.

Mannen overheersen in de meeste series met een man-vrouw verhouding variërend van 2:1 tot 7:1. De leeftijdsverdeling heeft een incidentiepiek tussen het derde en vijfde decennium4.

Er zijn een aantal classificaties voor perianale fistels voorgesteld. Enkele daarvan worden hieronder kort beschreven:

(1) Compleet, blind extern en blind intern. Deze classificatie postuleert een regel die de interne met de externe opening relateert. Als het uitwendige gat anterieur is aan een denkbeeldige lijn die in het midden van de anus loopt, volgt de fistel een direct verloop naar de anale ductus. Als de uitwendige opening posterieur is aan die lijn, is het verloop meestal bochtig. Een uitzondering op deze regel is een anterieure uitwendige opening die zich op meer dan 3 cm van de anale marge bevindt, een situatie waarin het verloop kan krommen en eindigen in de posterieure middellijn2.

(2) Subcutaan en submucosa, laag anaal, hoog anaal, ano-rectaal5. In deze classificatie worden perianale fistels gegroepeerd volgens de relatie van het hoofdtraject tot de anale musculatuur.

(3) Intersphincterisch, transphincterisch, suprasphincterisch en extrasphincterisch1. Deze classificatie definieert fistels naargelang het verloop dat ze volgen, met speciale verwijzing naar de anorectale ring.

(4) Eenvoudig en complex. De eenvoudige fistels vormen 90-95% van het totaal en worden gekenmerkt door een gemakkelijk te identificeren fistelkanaal. De complexe fistels hebben meer dan één fistelverloop, al dan niet subcutaan. De behandeling is moeilijker en de postoperatieve complicaties komen vaker voor6. De behandeling van chronische perianale fistels is meestal chirurgisch en de complicaties als gevolg van de behandeling, ook al zijn die niet frequent, kunnen ernstig zijn. Fecale incontinentie door laesie van de externe anale sluitspier is een voorbeeld van een complicatie die kan optreden.

Het doel van dit artikel was het retrospectief bestuderen van 241 gevallen van perianale fistels die van 1977 tot 1996 werden geopereerd in de dienst gastro-enterologie, voeding, algemene chirurgie en spijsverteringschirurgie (dienst GEN-CAD), Hospital das Clínicas – UFMG. De verdeling over leeftijd en geslacht, de etiologie, de operatietechnieken en het postoperatieve resultaat werden geanalyseerd.

PATIËNTEN EN METHODE

Dit is een retrospectieve studie bestaande uit 241 patiënten (172 mannen en 69 vrouwen – 2,5:1) in de leeftijd van 7-80 jaar (gemiddeld 37,4 jaar) die een operatie ondergingen voor een perianale fistel in de periode van 1977 tot 1996. De leeftijdsverdeling van de patiënten is weergegeven in figuur 1.

Fig. 1 – Leeftijdsverdeling van 241 patiënten met een perianale fistel.

De gegevens werden verkregen volgens een eerder opgesteld protocol met informatie over tijdstip van ontstaan, etiologie, antibioticagebruik, geassocieerde proctologische ziekten, eerdere operatie, type operatie en postoperatieve complicaties.

De patiëntgegevens werden beoordeeld aan de hand van dossiers die waren opgeslagen bij de Medische en Statistische Registratiedienst, HC-UFMG. Honderdnegentig patiënten werden voor de eerste maal geopereerd door leden van de GEN-CAD Dienst (78,8%). De eerste operatie werd uitgevoerd in andere ziekenhuizen bij 51 patiënten (21,2%).

RESULTATEN

Etiologie: Perianaal abces met spontane drainage was de meest voorkomende etiologie, voorkomend bij 132 patiënten (55%). Andere etiologieen van perianale fistels worden getoond in figuur 2.

Fig. 2 – Etiologie van 241 perianale fistels die chirurgisch werden behandeld in het Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.

Evolutietijd: De tijd tussen het ontstaan van de fistel en de diagnose varieerde van 10 dagen tot 15 jaar. Deze informatie was niet mogelijk bij 46 patiënten (19,1%).

Fisteltype: Eenvoudige fistels kwamen voor bij 137 patiënten (56,9%) en complexe bij 22 patiënten (9,1%). Het type fistel werd in 82 gevallen (34%) niet vermeld. Figuur 3 bevat informatie over het type perianale fistel en het percentage recidieven.

Fig 3: Verdeling van perianale fistels naar type en recidiefpercentage.

Geassocieerde proctologische ziekten: Aambeien (21; 8,7%) en skin tags (20; 8,3%) waren de meest voorkomende geassocieerde proctologische aandoeningen (fig. 4).

Fig. 4 – Geassocieerde-proctologische aandoeningen bij patiënten met een perianale fistel

Chirurgie: Honderdvierennegentig patiënten (80%) ondergingen alleen fistulectomie als eerste chirurgische behandeling. Bij de overige 20% werden ook operaties voor geassocieerde proctologische aandoeningen (aambeien, abces, fissuur, condiloma, poliepen, enz.) of fistulotomie uitgevoerd.

Driehonderdtweeëntachtig chirurgische ingrepen werden uitgevoerd bij 241 patiënten, wat een percentage van 1,58 operaties/patiënt geeft (fig. 5).

Fig 5: Aantal chirurgische ingrepen, percentage heroperaties en recidieven bij 241 patiënten met een perianale fistel.

Obs: Aangezien 51 patiënten eerder in andere ziekenhuizen werden geopereerd, werden zij opgenomen in de groep van 221 heroperaties.

Complicaties: Onder de vroege complicaties (78; 32,4%) was lokale pijn (60; 24,9%) de meest frequente. Late complicaties traden op bij 136 patiënten (56,4%). Recidief (101; 41,9%) overheerste onder de late complicaties. Slechts ongeveer 11,2% van de patiënten met perianale fistels vertoonden geen vroege of late complicaties. Als pijn niet als complicatie wordt beschouwd, aangezien deze bij bijna alle operaties postoperatief optreedt, daalt het percentage vroege complicaties tot 7,5 % en het percentage late complicaties tot 51 %: Fistulectomie was de meest toegepaste chirurgische techniek bij recidieven (101; 71,6%). Andere technieken zoals, curettage van fistelkanaal (30; 21,3%), colostomie (7; 5%), laparotomie (1; 0,7%), teratoma resectie (1; 0,7%), nodule resectie (1; 0,7%) kwamen ook voor. In 21 gevallen (14,9%) werd een elastisch verband rond de externe anale sluitspieren geassocieerd met fistulectomie.

Vorige Chirurgie: Eenenvijftig patiënten (21,2%) hadden een voorgeschiedenis van chirurgie voor perianale fistels in andere ziekenhuizen en presenteerden zich in ons ziekenhuis met recidiverende ziekte. Deze patiënten werden ingedeeld in de recidiefgroep en werden opnieuw geopereerd zoals hierboven beschreven.

Antibiotica: Zevenentwintig patiënten (11,2%), gebruikten antibiotica. Bij acht van hen waren de fistels eenvoudig (3,3%), en bij vijf waren ze complex (2,1%). Veertien patiënten (5,8%) die antibiotica hadden gebruikt, hadden geen melding gemaakt van het type fistel.

Hospitalisatietijd: De gemiddelde hospitalisatietijd bedroeg 3,9 dagen. Wanneer de bestudeerde periode in twee periodes werd opgesplitst, werd een daling van het aantal hospitalisatiedagen vastgesteld wanneer de eerste periode (1977-1990) met de tweede periode (1991-1996) werd vergeleken. In de eerste periode bedroeg de gemiddelde opnameduur 6,3 dagen, terwijl dat aantal in de tweede periode daalde tot 1,5 dagen, samenvallend met de inplanting van bedden voor dagchirurgie in het HC-UFMG.

Mortaliteit: In de huidige reeks werd geen sterfgeval gemeld ten gevolge van de perianale fistel zelf of van de behandeling.

DISCUSSIE

De meerderheid van de perianale fistels wordt ongetwijfeld veroorzaakt door infectie, als gevolg van perianale abcessen met intermitterende drainage. Het is echter belangrijk om perianale fistels die verband houden met de ziekte van Crohns en ulceratieve rectocolitis uit te sluiten en uitgebreide operaties te vermijden, omdat de wondgenezing verstoord is en een prohibitief recidiefpercentage wordt waargenomen bij deze inflammatoire darmziekten7.

De onaangename symptomen en verschijnselen van een perianale fistel brengen de patiënt er gewoonlijk toe naar de dokter te gaan. Helaas zijn er veel gevallen waarin de diagnose wordt uitgesteld, door onwetendheid, vooroordeel of angst van de patiënt. Bij ongeveer 12 % van de patiënten met een perianale fistel in onze steekproef bedroeg de ontwikkelingstijd meer dan vijf jaar.

Geassocieerde proctologische ziekten worden vaak gezien met perianale fistels2. In onze steekproef waren aambeien en skin tags de meest frequente aandoeningen, maar er werd geen onderzoek gedaan om een oorzakelijk verband vast te stellen.

De beste chirurgische behandeling is de volledige excisie van het fistelkanaal. Deze techniek, fistulectomie genoemd, werd in bijna alle gevallen toegepast.

Ondanks het feit dat het een veel voorkomende aandoening is, die bij jonge patiënten voorkomt en gemakkelijk chirurgisch te behandelen is, is het recidiefpercentage hoog bij perianale fistels. Uit literatuurgegevens blijkt dat het recidiefpercentage varieert van 0 tot 33 procent8. Wanneer alleen Crohns perianale fistels in aanmerking worden genomen, was het recidief 48% na één jaar en 59% na twee jaar9. Eenvoudige fistels waren het meest voorkomende fisteltype, en kwamen voor bij 56,9% van de patiënten. Dit is in overeenstemming met de literatuur. Toch was zelfs in deze gevallen het recidief hoog (33,6%). De verklaring voor het hoge recidiefpercentage voor deze eenvoudige gevallen zou kunnen liggen in het feit dat veel jonge chirurgen in hun opleidingsprogramma opereren op de dienst GEN-CAD. Sommige fistels zijn moeilijk te behandelen en vereisen meer dan één chirurgische ingreep, wat, althans gedeeltelijk, het hoge recidiefpercentage verklaart. Als men het lage sterftecijfer van deze aandoening in aanmerking neemt, kan men misschien verklaren waarom de behandeling in vele ziekenhuizen in Brazilië wordt uitgevoerd door jonge chirurgen met weinig ervaring, wat bijdraagt tot de toename van het recidiefpercentage. Zo kan de ervaring van het chirurgisch team een belangrijke rol spelen voor het succes van de behandeling, door het recidiefpercentage te verlagen. De identificatie van het volledige fistelverloop is verplicht om de gedeeltelijke verwijdering ervan en de persistentie van granulatieweefsel, dat het fistelproces in stand houdt, te voorkomen. Een deel van de recidieven is te wijten aan onvolledige resectie van de fistel10.

Anale incontinentie is een ernstige postoperatieve complicatie, die psychosociale problemen voor de patiënten oplevert. Zij kan het gevolg zijn van een spierbreuk tijdens de chirurgische handeling, maar kan ook secundair zijn aan vernieling van de sluitspier veroorzaakt door een abces. In de aanwezigheid van een transfincterische fistel is het mogelijk een accidenteel letsel van de spieren te voorkomen door een elastiekje rond de sluitspier te leggen. Dit artefact snijdt de spier langzaam door, waardoor de genezingsprocessen de spier geleidelijk kunnen regenereren en de spierfunctiestoornis wordt vermeden. Deze techniek werd toegepast bij 21 patiënten (14,9%) met goede resultaten.

Eénenveertig patiënten waren eerder in andere ziekenhuizen geopereerd om hun fistels te laten behandelen. Deze patiënten werden ingedeeld in de recidiefgroep van patiënten, maar er was geen informatie beschikbaar over hoe en hoeveel keer zij waren geopereerd.

Het gebruik van antibiotica in de postoperatieve periode was geen routine in onze dienst. Slechts enkele geselecteerde gevallen kregen microbiciden, waaruit blijkt dat de infectie in de meeste gevallen geen belangrijke bevinding is bij deze klinische aandoening.

De sinds 1991 waargenomen afname van de opnameduur in het ziekenhuis kan worden verklaard door het gebruik van bedden voor dagchirurgie in het HC-UFMG voor patiënten met ornithologische aandoeningen. De patiënten worden ’s morgens opgenomen, ’s middags van dezelfde dag geopereerd en ’s morgens van de volgende dag ontslagen. Door dit beleid is de verblijfsduur in het ziekenhuis van patiënten met perianale fistels aanzienlijk verkort in vergelijking met de voorgaande periode van 1977 tot 1990, toen de verblijfsduur in het ziekenhuis langer was.

CONCLUSIES

Perianale fistels zijn een veel voorkomende aandoening die meer voorkomt bij jonge mannen dan bij vrouwen. De chirurgische behandeling van perianale fistels wordt gevolgd door een hoog recidiefpercentage (41,9%). Ondanks dit hoge recidiefpercentage kunnen de patiënten worden ontslagen na een ziekenhuisopname van ten hoogste 36 uur. In de huidige serie kwam geen sterfte voor veroorzaakt door de ziekte zelf of door de chirurgische behandeling ervan.

1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. De pathogenese van fistels bij ano. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectale Fistel. Ziekten van de Anus en het Rectum. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Anale fistel. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- Gabriel, W.B. – Fistula-in-ano. In: GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery. Londen, HK Lewis & Co, 1945. p. 160-97.

6- Fazio, V.W. – Complex Anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. In: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 p. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Anale fistelchirurgie: Factoren Geassocieerd met Recidief en Incontinentie. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Clinical course of perianal fistulas in Crohns disease. Gut, 37: 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Is eenvoudige fistel-in-ano eenvoudig? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.

Departement Chirurgie, Faculteit Geneeskunde en GEN-CAD Dienst, HC, Federale Universiteit van Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brazilië.

Adres voor herdrukken:
Professor José Renan Cunha-Melo
Departemento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil
Tel/Fax: (031) 2736530
E-mail: [email protected]
Financiële steun: CNPq, FAPEMIG.