Definitie

Overzicht

Constipatie kan grofweg worden omschreven als onregelmatige stoelgang met harde of droge ontlasting. Het kan verder worden onderverdeeld in twee subtypes, organische en functionele constipatie. Organische constipatie komt voor in 5% van de pediatrische gevallen, en is het gevolg van structurele, neurologische, toxische/metabole of darmaandoeningen. Dit overzicht zal zich richten op functionele obstipatie (FC), die vaker voorkomt en oorzaken heeft die verder gaan dan organische oorzaken.

ROME IV diagnostische criteria voor FC:

Moet 2 of meer van de volgende symptomen omvatten, die zich ten minste eenmaal per week voordoen gedurende ten minste 1 maand met onvoldoende criteria voor een diagnose van prikkelbare darm syndroom (IBS):

• 2 of minder defecaties in het toilet per week bij een kind met een ontwikkelingsleeftijd van ten minste 4 jaar
• Ten minste 1 episode van ontlastingsincontinentie per week
• Voorgeschiedenis van retentieve houding of excessieve volitionele ontlasting
• Voorgeschiedenis van pijnlijke of harde stoelgang
• Aanwezigheid van een grote ontlastingsmassa in het rectum
• Voorgeschiedenis van ontlasting met een grote diameter die het toilet kan verstoppen

Na passende evaluatie, kunnen de symptomen niet volledig worden verklaard door een andere medische aandoening.

NB: De in mei 2016 gepubliceerde ROME IV-revisies benadrukken dat, hoewel functionele darmstoornissen (functionele diarree, functionele constipatie, IBS met overheersende diarree , IBS met overheersende constipatie , en IBS met gemengde darmgewoonten) hun eigen afzonderlijke diagnostische criteria hebben, ze worden beschouwd als op een continuüm in plaats van onafhankelijke entiteiten en kunnen vergelijkbare behandelingsstrategieën delen.

FC-definitie moet niet worden verward met:

Intractabele constipatie: Constipatie die niet reageert op behandeling gedurende ten minste 3 maanden. Voor kinderen met ernstige hardnekkige constipatie die niet reageert op farmacologische behandeling, wordt verwijzing naar een gespecialiseerde kindergastro-enteroloog aanbevolen. Als laatste redmiddel kan chirurgie aangewezen zijn.

Fecale impactie: Is een harde massa in de onderbuik geïdentificeerd tijdens een lichamelijk onderzoek, of een uitgezet rectum gevuld met een grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal onderzoek, of overmatige ontlasting in het distale colon bekeken op een abdominale röntgenfoto. Langdurige constipatie kan leiden tot een fecale impactie. Een fecale impactie kan pijn en braken veroorzaken en kan een spoedbehandeling of ziekenhuisopname vereisen.

Prevalentie

De prevalentie van pediatrische FC varieert van 0,7-29,6%. De grote spreiding kan te wijten zijn aan het gebruik van verschillende FC-criteria en culturele invloeden. De piekincidentie van constipatie treedt op ten tijde van de zindelijkheidstraining, de mediane beginleeftijd is ongeveer 2,3 jaar, zonder verschillen tussen de geslachten. FC is gelijk verdeeld over verschillende sociaaleconomische achtergronden, zonder verband met de grootte van het gezin, de rangorde van het kind in het gezin, of de leeftijd van de ouders. Jongens met constipatie hebben een hoger percentage fecale incontinentie dan meisjes.

Effect

Er zijn hogere kosten voor de gezondheidszorg geassocieerd met kinderen met constipatie, vooral vanwege kosten voor ambulante zorg en, en ook in mindere mate gerelateerd aan ziekenhuisopnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp. Constipatiesymptomen kunnen leiden tot een vermindering van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, slechte schoolprestaties en moeilijke sociale interacties in een cruciale periode waarin kinderen de basis leggen voor leren en sociale vaardigheden ontwikkelen. Ondanks de momenteel beschikbare behandelingsmogelijkheden wordt de kwaliteit van de zorg bij FC beperkt door een gebrek aan richtlijnen voor het beheer, slecht gedefinieerde kenmerken van de aandoening en onvoldoende gegevens over geneesmiddelen en alternatieve therapieën.

Pathologisch proces

Functionele constipatie bij kinderen is meestal het gevolg van een voorgeschiedenis van pijnlijke defecatie, of sociale redenen. Als gevolg hiervan houdt een kind de ontlasting vast, wat leidt tot een grotere absorptie van water door het rectale slijmvlies en verharding van de ontlasting, waardoor deze het lichaam steeds moeilijker kan verlaten. Dit leidt tot een vicieuze retentiecyclus, waarbij het rectum steeds voller wordt, wat resulteert in overloopincontinentie, verlies van het gevoel in het rectum en uiteindelijk het verlies van de normale aandrang om te poepen (zie figuur 1).

Kinderen zijn vatbaar voor het ontwikkelen van functionele constipatie gedurende 3 periodes:

1. Na de introductie van granen en vaste voeding

2. Toilettraining

3. Bij de start op school

Elke van deze mijlpalen heeft de potentie om van ontlasting een onaangename ervaring te maken.

Bij oudere kinderen kan diëten met weinig vezels en veel zuivel leiden tot harde ontlasting die oncomfortabel is om te laten passeren en anale fissuren kan veroorzaken. Anale fissuren veroorzaken pijn bij het passeren van de ontlasting, wat leidt tot een soortgelijke vicieuze cirkel van vertraagde stoelgang, resulterend in hardere ontlasting die nog pijnlijker is om te passeren.

Risicofactoren

• Voorgeschiedenis van pijnlijke defecatie
• Chronische obstipatie tijdens de kindertijd
• Prematuriteit
• Onvoldoende psychologische ontwikkeling
• Verlaagde spierspanning
• Mannelijk geslacht (vooral in de vroege kindertijd en op de voorschoolse leeftijd)
• Mannelijk geslacht (vooral in de vroege kindertijd en op de voorschoolse leeftijd)
• Anale fissurenschoolleeftijd)
• Koemelkintolerantie
• Ontoereikende voeding (vezelarm dieet, rijk aan vetten en suikers, zoete dranken)
• Weinig lichaamsbeweging
• Positieve familieanamnese van FC
• Seksueel misbruik
• Psycho-emotionele achtergrond die vaak geassocieerd kan worden met stress, verlangen naar controle, angsten en fobieën rond veranderingen in de normale routine (voorbeelden zoals: zindelijkheidstraining, beginnen/veranderen van kinderkamer, veranderingen in het gezin, enz.)
• Kinderen kunnen ook de aandrang om een stoelgang te hebben negeren omdat hun aandacht gericht is op andere, interessantere activiteiten.

Clinische presentatie

• Kunnen ongewone houdingen vertonen, bijvoorbeeld peuters buigen hun rug, staan op hun tenen, en kronkelen of friemelen, of ze hurken
• Abdominale distensie en pijn
• Overmatige postprandiale volheid
• Verlies van eetlust
• Encopresis (ontlasting bij kinderen voorbij de leeftijd van zindelijkheidstraining)
• Bloed en slijm in de ontlasting
• Misselijkheid
• Braken
• Abnormaal langzame gewichtstoename
• Darm disfunctie is ook sterk geassocieerd met disfunctionele urinelozing

Diagnostische procedures

Medische voorgeschiedenis: Is de eerste stap in het stellen van de diagnose. Interview met de ouders moet factoren bevatten zoals leeftijd van begin, passage van eerste meconium, frequentie en consistentie van ontlasting, abdominale pijn, fecale incontinentie, inhoudend gedrag, dieetgeschiedenis, braken, gewichtsverlies, stressvolle levensgebeurtenissen, neurodevelopmentele vertraging, en vragen naar positieve familieanamnese voor gastro-intestinale ziekten.

Lichamelijk Onderzoek: Moet groeiparameters omvatten, abdominaal onderzoek (op zoek naar distensie, gevoeligheid, en palpabele fecale massa’s), inspectie van perianale regio (onderzoek naar abnormaal geplaatste externe sluitspier, mogelijke anale fistels/issuren, ontsteking, en tekenen die wijzen op seksueel misbruik), en een onderzoek van lumbosacrale regio omvatten.

Rectaal digitaal onderzoek: Er is tegenstrijdig bewijs over de vraag of dit altijd nodig is voor de diagnose van FC. Volgens de North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition is een rectaal onderzoek nodig als slechts een van de ROME IV-criteria aanwezig is en de diagnose FC niet zeker is. De zorgverlener die het onderzoek uitvoert, moet er rekening mee houden dat functionele constipatie vaak samenhangt met een sterke angst voor rectaal onderzoek.

Beeldvorming van de buik: Vanwege de lage correlatie tussen klinisch en radiologisch uiterlijk is abdominale echografie een betrouwbaarder alternatief.

Anorectale Manometrie: Een anorectale manometrie kan een nuttig screeningsinstrument zijn bij oudere kinderen met onbehandelbare constipatie met verdenking op de ziekte van Hirschsprung. De test kan helpen bij het bepalen van de anale druk, het rectale gevoel en de mogelijke afwezigheid van reflexen die nodig zijn voor de stoelgang.

Laboratoriumonderzoek: bij chronische constipatie kan een allergieonderzoek nodig zijn. Hoewel het fysiologische proces onduidelijk blijft, wordt aanbevolen dat allergische ontsteking van de interne sluitspier kan leiden tot verhoogde anale druk in rust.

Uitkomstmaten

Uitkomstmaten	Beschrijving/Gebruik
De Bristol Stool Scale of Amsterdam Infant Stool Scale	Voorziet in visuele hulpmiddelen die helpen bij het rapporteren van de consistentie van de ontlasting
Paediatric Quality of Life Inventory	Beoordeling van de effecten van functionele constipatie en ontlastingsincontinentie op de kwaliteit van leven (omvat fysieke, psychosociale, en gezinsfunctioneren)
Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire	Identifying frequency of symptoms with concomitant bowel and blader disorders in children aged 5 to 12 years of age
Dysfunctional Voiding Scoring System	Het kwantificeren of graderen van de ernst van abnormaal plasgedrag bij kinderen
Darmbewegings- en symptoomdagboek	Hulpmiddelen om na elke toiletzit bij te houden: datum, beschrijving van de ontlasting, zittijd, wel of geen ontlasting, wel of geen schoon of vies ondergoed, wanneer/hoeveel medicatie die dag is gegeven, en eventuele pijn of andere symptomen

Medical Management

Elk managementprogramma moet worden aangepast aan de behoeften van het individuele kind en zijn gezin. Gewoonlijk bestaat een dergelijk programma uit zes stappen, niet noodzakelijk in deze volgorde: de evacuatie van in het rectum opgehoopte feces/ontlastingstenen (indien nodig), een verandering in de voedingsgewoonten, zindelijkheidstraining, gedragsbehandeling, gezinsondersteuning, en farmacotherapie.

Niet- Farmacologische behandeling	Farmacologische behandeling
Educatie	Osmotische laxeermiddelen
Gedragsmatige behandeling	Psychotherapie
Biofeedback	Stimulantia
Versterking vezelinname	Zachtmakers
Versterking vochtinname	Bulk-producerende middelen
Gymnastiek	Serotonine Receptor Agonisten
	Spasmolytica
	Probiotica

De meest effectieve en aanbevolen behandelingsmethode is niet-farmacologische interventie, die veilig is, geen bijwerkingen heeft en voordelen op lange termijn oplevert. Helaas reageren sommige kinderen niet op deze behandeling en hebben ze een farmacologische behandeling nodig.

Physiotherapie

Bekkenbodemfysiotherapie: Is in staat om gespecialiseerde bekkenbodembeoordeling en -behandeling te bieden, vaak als aanvulling op de medische behandeling door de primaire zorgverlener van een patiënt. Afhankelijk van de patiënt en zijn familie zijn er verschillende educatieve en behandelingshulpmiddelen die een fysiotherapeut kan bieden. Er bestaat geen universeel gestandaardiseerd zorgplan. Er zijn er echter verschillende voorgesteld – met een combinatie van voorlichting, plas- en poepdagboeken, zindelijkheidstraining, ademhalings- en ontspanningsoefeningen en bekkenbodemspiertraining (met oefeningen en biofeedback).

Fysiotherapie voor FC richt zich op het verbeteren van de coördinatie tussen de buik- en bekkenbodemmusculatuur. De kracht van fysiotherapie is dat lichamelijke oefeningen worden gecombineerd met cognitieve en gedragsmatige elementen, zoals voorlichting en zindelijkheidstraining. Er zijn weinig trials afgerond waarin de effecten van fysiotherapie bij kinderen met FC zijn onderzocht, hoewel verwacht wordt dat fysiotherapie optimale resultaten geeft bij kinderen met een recent begin van de symptomen.

Interventiestrategieën	Beschrijving
Uitoefeningen	1. Verhoging van het activiteitenniveau: regelmatige lichaamsbeweging bevordert de spierkracht, de darmmotiliteit, het lichaamsbewustzijn en kan stress helpen verminderen.
	2. Oefeningen opnemen in een houding die de hurkhouding bij het toiletgebruik nabootst. De hurkende houding helpt om een deel van de bekkenbodemmusculatuur te ontspannen en verbetert de rectaal-anale hoek voor het verwijderen van de ontlasting. De activiteit in deze houding hangt af van het comfort en de tolerantie van het kind. Probeer geleidelijk op te bouwen tot 10 minuten, inclusief pauzes.
	a. Lopen in semi-hurkhouding: Moedig hun verbeelding aan met deze activiteit, laat ze doen alsof ze een beer of monster zijn.
	b. Onzichtbare yogahouding op een lage stoel: geef het kind de opdracht om te doen alsof het op een lage stoel zit, 5 seconden lang. Overweeg een activiteit voor ze te doen in de lage houding, bijvoorbeeld elke keer dat ze zich in die houding laten zakken mogen ze bellen blazen, een bal vangen/gooien, enz.
	c. Kikker Hurken: Laat het kind op zijn hurken op de grond zitten met de voeten uit elkaar. Laat het kind 5-10 seconden in deze houding blijven. Laat het kind 5-10 seconden in deze houding blijven. Laat het kind kikkergeluiden maken, laat het springen als een kikker, waar het kan landen en de houding weer kan aannemen om de houding te onderbreken.
Biofeedback	Kinderen met FC kunnen een onstabiele of gespannen houding aannemen op het toilet, waardoor de bekkenbodemspieren zich niet goed kunnen ontspannen. Biofeedback-technieken kunnen helpen bij het hertrainen van bekkenbodemkracht, coördinatie en rectaal gevoel. Biofeedback-technieken variëren aanzienlijk tussen onderzoekers. De meest voorkomende technieken zijn anorectale manometrie om de druk van de sluitspier weer te geven of elektromyografie (EMG) om de elektrische spieractiviteit weer te geven.
Postuur	Bekijk de toilethouding: 1. Bodem achter op de toiletbril, voeten rustend op een krukje zodat de knieën uit elkaar staan en iets hoger dan de heupen 2. Met een rechte rug, leun naar voren zodat de heupen gebogen zijn 3. Laat de buik tussen de dijen naar voren bollen 4. Laat anus (of kies samen met het kind een ander woord zoals deur of poortje, om hen te helpen visualiseren) . 5. Blijf langzaam en zachtjes ademen, wacht 6. Denk na over hoe ze zich voelen. Leeg of vol? Blijf minstens 3 minuten zitten.
Massage	Abdominale “I Love U” Massage langs de weg van de dikke darm: 1) beweeg van rechts naar links, 2) vorm de letter “I” door van het rechter heupbeen tot aan de rechter ribbenkast te strijken met gematigde druk, 3) vorm vervolgens de “L” door de letter “I” tot aan de rechter ribbenkast te strijken en dan over de buik naar de linker ribbenkast, 4) maak tenslotte de letter “U” door de letters “I” en “L” te combineren en eindig door van de linker ribbenkast tot aan het linker heupbeen te strijken. Kan beginnen met 5min massage.
Uitrusting	1. Het toilet moet zo worden geplaatst dat het kind zich comfortabel, ontspannen en veilig voelt bij het gebruik ervan. Overweeg een toiletbril/-inzetstuk op kinderformaat. Het inzetstuk kan handvatten aan de zijkant hebben, zodat het kind een betere hefboomwerking heeft wanneer het zich klaarmaakt om te “duwen”.”
	2. Stevige kruk om voor stabiliteit te zorgen en een betere stoelgang mogelijk te maken, de kruk moet zo staan dat de knieën iets hoger dan heuphoogte komen.
Omgeving	1. Herinrichten van de badkamer om het comfortabeler te maken voor het kind. Is het te donker? Ruikt het te vies? Zijn er spinnenwebben?
	2. Overweeg de badkamer uitnodigender te maken, bijvoorbeeld door de favoriete foto’s van het kind op te hangen en het de tijd te geven om naar de badkamer te gaan.
	3. Zorg ervoor dat er toiletpapier binnen handbereik is. Als het kind moeite heeft met afvegen, overweeg dan doorspoelbare vochtige doekjes.
Ademhaling	Het middenrif en de bekkenbodemspieren werken samen om druk op te wekken, de anale sluitspieren te ontspannen en de bekkenbodemspieren te verlengen als het kind een stoelgang heeft. Deze zijn vaak ongecoördineerd bij kinderen met constipatie.
	1. Diepe buikademhaling: oefen het ruiken van de bloemen en het uitblazen van de kaarsen. Kan ook andere voorwerpen gebruiken om te helpen bij ademhalingsoefeningen, zoals een windmolentje, en wanneer het kind niet op het toilet zit, kan het oefenen met bellen blazen met behulp van een rietje in een drankje. Gebruik zo nodig dierengeluiden (ssssss, grrrrrr) om te voorkomen dat het kind zijn adem inhoudt terwijl het probeert te poepen.
	2. Progressieve spierontspanning: gebruik beeldspraak om het kind te helpen visualiseren hoe het bepaalde spieren van het lichaam samenknijpt en ontspant. Bijvoorbeeld het uitpersen van een citroen en het laten vallen van de citroen, “sterke houding” waarbij de armspieren worden getoond en het loslaten, het persen door een tunnel of door een hek en aan de andere kant weer naar buiten komen, enz.
Gedragsaanpak	1. Toiletroutine – helpen het automatische signaal om naar het toilet te gaan te herstellen. Dit signaal begint vaak wanneer de maag gespannen is na de maaltijd, 20-30min na de maaltijd is ideaal voor het plannen van toiletgebruik. Moedig het kind aan om 3-5minuten te zien. Zorg ervoor dat deze tijd in de routine wordt ingebouwd, zodat het kind zich niet opgejaagd voelt.
	2. Stimuleer participatie – kaarten, stickers, invullen van het stoelgangdagboek, het opzetten van een beloningssysteem, en laat ze de spelletjes kiezen die ze willen doen terwijl ze op het toilet zijn (terwijl ze ervoor zorgen dat ze zich nog steeds op de ontlasting kunnen concentreren)
Communicatie	1. Registratie met darmdagboek (zie vorige uitkomstmaten): Helpt om na elke toiletzit bij te houden: datum, beschrijving van de ontlasting, zittijd, wel of geen ontlasting, wel of geen schoon of vies ondergoed, wanneer/hoeveel medicatie die dag is gegeven, en eventuele pijn of andere symptomen.
	2. Encopresis kan schrijnend zijn voor kinderen en hun familie. Als je ouders vertelt hoe ze moeten reageren, moedig hen dan aan om open te communiceren met hun kind over zijn of haar plasgewoonten, de symptomen en hoe ze eventuele stress of angst voor het toilet kunnen verminderen. Een paar dingen waar ouders rekening mee moeten houden: Wees u ervan bewust dat het overwinnen van constipatie en ontlastingsincontinentie meer een proces kan zijn dan een eenmalige oplossing Belangrijk is om een niet-bedreigende en niet-bestraffende omgeving te creëren. Vooruitplannen kan stress en frustratie in de toekomst helpen voorkomen, zoals het instellen van een toiletroutine, het reserveren van een bak voor vuile kleding, het inpakken van een extra broek en ondergoed, enz. Niet te veel aandacht geven wanneer het kind zichzelf bevuild heeft. Soms zullen kinderen gedrag herhalen om aandacht te krijgen. Kleinere doelen stellen, zoals vuile kleding op een aangewezen plaats leggen, een wandeling maken, een dagboek invullen, enz. Dit kan het kind helpen zich betrokken te voelen en zijn gevoel van controle over FC te vergroten.

Bronnen

Royal Children’s Hospital Foundation and Queen’sland Health – “Managing Chronic Constipation and Soiling in Children – Conquering Poos Guide”

Evidently Cochrane: Easing the Strain: put your feet up for constipation

MERCK MANUAL Constipation in Children

Canadian Pediatric Society – Managing Functional Constipation in Children

Canada’s Food Guide – Healthy Eating for Parents and for Children

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Consolini DM. Constipatie bij kinderen – Kindergeneeskunde . Merck Manuals Professionele Editie. Merck Manuals; 2018 . Available from: https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/pediatrics/symptoms-in-infants-and-children/constipation-in-children?query=Constipation bij Kinderen
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May 1;150(6):1456-68.
3. Schmulson MJ, Drossman DA. Wat is nieuw in Rome IV. Tijdschrift voor neurogastroenterologie en motiliteit. 2017 Apr;23(2):151.
4. 4.0 4.1 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluatie en behandeling van functionele constipatie bij zuigelingen en kinderen: evidence-based aanbevelingen van ESPGHAN en NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
5. Koppen IJ, Lammers LA, Benninga MA, Tabbers MM. Behandeling van functionele constipatie bij kinderen: therapie in de praktijk. Pediatric Drugs. 2015 Oct 1;17(5):349-60.
6. Harvard Health Publishing. Constipatie en impactie . Harvard Health. 2016 . Available from: https://www.health.harvard.edu/a_to_z/constipation-and-impaction-a-to-z
7. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiologie van constipatie bij kinderen en volwassenen: een systematische review. Best practice & onderzoek Klinische gastro-enterologie. 2011 Feb 1;25(1):3-18.
8. Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE. Leeftijd van aanvang van functionele constipatie. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Apr 1;62(4):600-2.
9. Choung RS, Shah ND, Chitkara D, Branda ME, Van MT, Whitehead WE, Katusic SK, Talley NJ. Directe medische kosten van constipatie van de kindertijd tot de vroege volwassenheid: een populatiegebaseerde geboortecohortstudie. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2011 Jan;52(1):47-54.
10. Bongers ME, van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA. Health related quality of life in children with constipation-associated fecal incontinence. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde. 2009 May 1;154(5):749-53.
11. Sood M, Lichtlen P, Perez MC. Unmet Needs in Pediatric Functional Constipation. Klinische kindergeneeskunde. 2018 Nov;57(13):1489-95.
12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 Gibas-Dorna M, Piątek J. Functionele constipatie bij kinderen-evaluatie en management. Przeglad gastroenterologiczny. 2014;9(4):194.
13. Combs AJ, Van Batavia JP, Chan J, Glassberg KI. Dysfunctional elimination syndromes-how closely linked are constipation and encopresis with specific lower urinary tract conditions? Tijdschrift voor urologie. 2013 Sep;190(3):1015-20.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Levy EI, Lemmens R, Vandenplas Y, Devreker T. Functionele constipatie bij kinderen: uitdagingen en oplossingen. Pediatric health, medicine and therapeutics. 2017;8:19.
15. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluatie en behandeling van functionele constipatie bij zuigelingen en kinderen: evidence-based aanbevelingen van ESPGHAN en NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
16. Sopo SM, Arena R, Greco M, Bergamini M, Monaco S. Constipatie en koemelkallergie: een overzicht van de literatuur. International archives of allergy and immunology. 2014;164(1):40-5.
17. Kuizenga-Wessel S, Heckert SL, Tros W, van Etten-Jamaludin FS, Benninga MA, Tabbers MM. Reporting on outcome measures of functional constipation in children-a systematic review. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Jun 1;62(6):840-6.
18. Kovacic K, Sood MR, Mugie S, Di Lorenzo C, Nurko S, Heinz N, Ponnambalam A, Beesley C, Sanghavi R, Silverman AH. Een multicenter onderzoek naar constipatie en fecale incontinentie bij kinderen: effecten op de kwaliteit van leven. The Journal of pediatrics. 2015 Jun 1;166(6):1482-7.
19. 19.0 19.1 19.2 van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Bastiaenen CH, Benninga MA, de Bie RA. Childhood blaas en darm disfunctie vragenlijst: ontwikkeling, haalbaarheid, en aspecten van validiteit en betrouwbaarheid. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017 Jun 1;64(6):911-7.
20. Akbal CE, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric population. Tijdschrift voor urologie. 2005 Mar;173(3):969-73.
21. 21.00 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 Royal Children’s Hospital Foundation. Omgaan met chronische constipatie en bevuilen bij kinderen – poosjes overwinnen, een gids voor ouders & verzorgers. 2012 Available from: http://www.brisbanenorthphn.org.au/content/Document/Pathways/pathways_parenthandout.pdf
22. van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Benninga MA, Verwijs WA, Bluijssen NM, de Bie RA. Het effect van bekkenfysiotherapie op vermindering van functionele constipatie bij kinderen: opzet van een multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde trial. BMC Kindergeneeskunde. 2013 Dec;13(1):112.
23. van Summeren JJ, Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Louer LE, van Ulsen-Rust AH, Vermeulen KM, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY. Fysiotherapie plus conventionele behandeling versus alleen conventionele behandeling bij de behandeling van functionele constipatie bij kinderen: opzet van een gerandomiseerde gecontroleerde trial en kosteneffectiviteitsonderzoek in de eerstelijnszorg. BMC Kindergeneeskunde. 2018 Dec;18(1):249.
24. Sikirov BA. Primaire constipatie: een onderliggend mechanisme. Medische hypotheses. 1989 Feb 1;28(2):71-3.
25. Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Technique of functional and motility test: how to perform biofeedback for constipation and fecal incontinence. Tijdschrift voor neurogastroenterologie en motiliteit. 2013 Oct;19(4):532.
26. 26.0 26.1 26.2 Castiglia PT. Encopresis. Tijdschrift voor Pediatrische Gezondheidszorg. 1987 Nov 1;1(6):335-7.