Hoewel het bestaan van ADHD in sommige kringen nog steeds ter discussie staat, gaan beschrijvingen van het syndroom terug tot de 18e eeuw en de behandeling tot een rapport van Charles Bradley uit 1935.1 Het is sindsdien door velen erkend als de meest voorkomende neurologische ontwikkelingsstoornis bij kinderen. De diagnose wordt vaker bij jongens gesteld en heeft een negatieve invloed op academische en sociale prestaties. Onbehandeld eist de aandoening een tol op het gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen van een kind.

Comorbiditeit is de regel, omdat ADHD vaak samen voorkomt met andere symptomen en stoornissen, waaronder tics, angst, stemmingsstoornissen, storend gedrag, en/of leerstoornissen. Bovendien lopen mensen met ADHD een verhoogd risico op een stoornis in het middelengebruik.

ADHD is een chronische aandoening die een leven lang kan duren. Ongeveer 50% van de kinderen met de stoornis blijft slopende symptomen ervaren tot in de volwassenheid. Hoewel opvallende hyperactiviteit en impulsiviteit kunnen afnemen, blijven onoplettendheid en tekortkomingen in het executief functioneren vaak bestaan. Volwassenen met ADHD hebben duidelijk hogere percentages echtscheiding, werkloosheid, verkeersovertredingen, middelengebruik en arrestatie dan hun niet getroffen leeftijdgenoten.

Hoewel ADHD duidelijk een aanzienlijke belasting vormt voor het individu, het gezin en de samenleving als geheel, is er discussie geweest over de diagnose en de behandeling. Overdiagnose is een punt van zorg omdat het kan leiden tot medicalisering van normale varianten in de bevolking en tot onnodige behandelingsinterventies die weinig of geen nut hebben en onaanvaardbare risico’s op bijwerkingen met zich meebrengen. Overbehandeling belast niet alleen patiënten met bijwerkingen, maar verduistert en overweldigt ook de beperkte medische en andere middelen die essentieel zijn voor de behandeling van mensen met een echte ziekte.

Om diagnostische en behandelingsproblemen aan te pakken, is het van groot belang te begrijpen hoe ADHD wordt gediagnosticeerd. Zoals bij de meeste, zo niet alle, neuropsychiatrische stoornissen, is er geen vastgestelde gouden standaard of neuro-imaging test om de diagnose ADHD te bevestigen; ook zijn er geen vastgestelde biomarkers-diagnose en behandeling zijn eerder symptomatisch dan etiologisch gedreven. De diagnose hangt daarom af van fenomenologie, subjectieve rapporten, en klinische observaties van symptomen van de aandoening die leiden tot disfunctioneren.

Diagnose

De hedendaagse diagnose van ADHD op basis van DSM-5 criteria vereist de aanwezigheid van 6 of meer onoplettende symptomen en/of 6 of meer symptomen van impulsiviteit en hyperactiviteit bij kinderen. De criteria voor ADHD zijn iets anders voor volwassenen: degenen van 17 jaar en ouder hoeven slechts 5 symptomen aan te tonen om aan de criteria te voldoen. De DSM-5 bepaalt verder dat de symptomen in 2 of meer omgevingen aanwezig moeten zijn, voor de leeftijd van 12 jaar moeten beginnen, opmerkelijk disfunctioneren moeten veroorzaken, en niet voornamelijk in de context van een psychotische ziekte mogen voorkomen of beter verklaard kunnen worden door een andere psychische stoornis of medische aandoening.

DSM-5 is niet de enige diagnostische nosologie. Hoewel het in de VS veel wordt gebruikt, gebruikt een groot deel van de wereld de ICD-10. ICD-10 verwijst naar ADHD als hyperkinetische stoornis (HD), en de diagnose vereist de aanwezigheid van symptomen van zowel overactiviteit als onoplettendheid, aanwezig voor de leeftijd van 6 jaar. Gezien inconsistenties in de diagnostische criteria voor de aandoening wereldwijd en in de loop der tijd, kan men van regio tot regio en door de jaren heen uiteenlopende schattingen van de prevalentie verwachten.

De tabellen geven een overzicht van de diagnostische criteria van de DSM en de ICD.

Prevalentie

In 2007 voltooiden Polanczyk en collega’s2 de eerste uitgebreide meta-analyse van de prevalentie van ADHD bij kinderen en adolescenten. Zij probeerden de wereldwijde gepoolde prevalentie van ADHD of HD te meten door 102 onderzoeken op te nemen die bestonden uit 171.756 proefpersonen van 18 jaar en jonger van over de hele wereld en die DSM- of ICD-criteria gebruikten voor de diagnose. Zij vonden de ADHD/HD wereldwijde gepoolde prevalentie op 5,29% op basis van significant variabele gegevens.

In hun analyse varieerde de prevalentie tussen studies voornamelijk vanwege methodologische verschillen, waaronder gebruikte diagnostische criteria, informatiebronnen, en het vasthouden aan de eis dat er sprake moet zijn van stoornissen om een diagnose te stellen. In feite waren de prevalentieschattingen op basis van de DSM-IV hoger dan die op basis van de ICD-10. Interessant is dat de geografische herkomst een beperkte rol speelde. Hoewel de prevalentieschattingen uit Afrika en het Midden-Oosten lager waren dan die uit Noord-Amerika, waren er geen andere significante geografische verschillen.

Erik Willcutt3 publiceerde vervolgens een uitgebreide meta-analyse om de prevalentie van ADHD te schatten op basis van criteria uit de DSM-IV. Hij includeerde 86 onderzoeken bij kinderen en adolescenten en 11 onderzoeken bij volwassenen. Hij vond ook grote variabiliteit in prevalentieschattingen tussen individuele onderzoeken. Hij rapporteerde dat de gepoolde prevalentieschatting van ADHD 5,9% tot 7,1% was voor kinderen en adolescenten. Dit was het geval ongeacht of ADHD werd gediagnosticeerd aan de hand van beoordelingen van ouders op vragenlijsten, beoordelingen van leerkrachten, of een best geschatte diagnostische procedure wanneer de volledige diagnostische criteria van de DSM-IV werden toegepast. De gepoolde schatting bij jongvolwassenen was 5,0% en was gebaseerd op zelfrapportage. Wanneer werd gecontroleerd voor de methodologie die werd gebruikt om ADHD te diagnosticeren, waren er geen significante verschillen in prevalentie tussen landen of regio’s in de wereld.

In 2015 publiceerden Thomas en collega’s4 een meta-analyse die bestond uit 175 in aanmerking komende studies over een wereldwijde periode van 36 jaar. Ze toonden een totale gepoolde prevalentie van 7,2% aan en ontdekten dat prevalentieschattingen voor ADHD lager waren wanneer DSM-IIIR werd gebruikt, vergeleken met DSM-IV, en wanneer studies werden uitgevoerd in Europa, vergeleken met Noord-Amerika.

In 2015 ondernamen Polanczyk en collega’s5 een meta-analyse om de wereldwijde prevalentie van verschillende psychische stoornissen bij kinderen te bepalen, waaronder ADHD. Op basis van 41 studies uitgevoerd in 27 landen tussen 1985 en 2012, vonden zij een gepoolde prevalentie van ADHD van 3,4%. Er werd een aanzienlijke variatie gezien tussen de studies, wat erop wijst dat de methodologie, zoals de representativiteit van de steekproeven en het gebruik van diagnostische interviews en verslechteringscriteria, een significante invloed had op de heterogeniteit en niet zozeer de geografische locatie of het jaar van gegevensverzameling. In feite werd geen toename van de prevalentie van ADHD in de loop van de tijd aangetoond.

Bezorgdheid dat veranderingen in diagnostische criteria van invloed zouden kunnen zijn op een accurate identificatie van ADHD bracht McKeown en collega’s6 ertoe het effect te onderzoeken van de verandering in diagnostische criteria van DSM-IV naar DSM-5 op basis van ouder- en leerkrachtrapportages van basisschoolleerlingen in South Carolina en Oklahoma. Prevalentieschattingen op basis van DSM-5-criteria met een beginleeftijd voor 12 jaar bleken hoger te zijn dan prevalentieschattingen op basis van DSM-IV-criteria met een beginleeftijd voor 7 jaar. Ook hier was de methodologie van invloed op de prevalentieschattingen.

In de VS zijn ouderrapportages over door een clinicus gediagnosticeerde ADHD bij kinderen verzameld door middel van periodieke nationale telefonische enquêtes, beginnend in 1996. De meest recente gegevens werden verzameld in 2007-2008 (2007) en 2011-2012 (2011) via de National Survey of Children’s Health (NSCH) van de CDC, een dwarsdoorsnede-ouderonderzoek naar de fysieke en emotionele gezondheid van kinderen van 17 jaar en jonger.

Prevalentieschattingen in 2007 waren hoger dan schattingen in 2003. In 2007 werd geschat dat 7,2% van de kinderen in de schoolgaande leeftijd ADHD had. Van deze kinderen werd tweederde behandeld met medicatie – 4,8% van de Amerikaanse kinderen in de leeftijd van 4 tot 17 jaar. Onderzoeksgegevens in 2011 wezen op een huidige nationale prevalentie van 8,8%, en een prevalentie tijdens het hele leven van 11,1%, waaruit een toename van de diagnose van de stoornis blijkt. Van de gediagnosticeerden werd 69% behandeld met medicatie-6,1% van de kinderen in de VS.

Kinderen met onbehandelde ADHD werden door hun ouders beschreven als kinderen met een matige tot ernstige aandoening. Hoewel er een toename lijkt te zijn in diagnose en behandeling, bleken de prevalentieschattingen in bepaalde populaties gelijk te blijven of af te nemen. In feite bleven de prevalentieschattingen van ADHD tussen 2007 en 2011 statisch voor oudere adolescenten en daalden ze voor kinderen die multiraciaal of van een ander ras waren.7

Gerelateerde inhoud:

Slideshow over ADHD

Ondanks deze belangrijke bevindingen, is het opmerkelijk om de NSCH-gegevens in perspectief te plaatsen. De resultaten zijn afkomstig van een enkele vraag die aan de ouders is gesteld: of hij of zij ooit van een zorgverlener te horen heeft gekregen dat zijn of haar kind ADHD heeft. Bovendien geven de NSCH-gegevens geen inzicht in de onderliggende reden voor de afname van de diagnose in sommige populaties, noch geven ze aan of degenen die niet met medicatie werden behandeld een andere vorm van therapie kregen.

Surveys die de prevalentie van ADHD bij volwassenen onderzoeken, hebben meestal pre-DSM-5 criteria gebruikt en zijn meestal gebaseerd op zelfrapportage. De National Comorbidity Survey-Replication toonde een huidige ADHD-prevalentie van 4,4% onder volwassenen.8

Toenemende prevalentie

Zoals deze bevindingen aantonen, lijkt er in het algemeen sprake te zijn van een toenemende prevalentie van ADHD in de VS. Deze opwaartse trend kan een weerspiegeling zijn van betere voorlichting en bewustwording van de stoornis. Het is ook mogelijk dat de toenemende erkenning van het onoplettende subtype een deel van de veranderingen in prevalentie veroorzaakt.

Etiologische factoren zoals omgevingsdruk kunnen verantwoordelijk zijn voor de toename van de prevalentie van ADHD. Onderzoekers hebben gekeken naar vervuiling, prematuriteit, en de consumptie van levensmiddelenadditieven naast diverse andere milieu-invloeden als bijdragers aan de pathofysiologie van ADHD.9 Er zijn geen duidelijke verbanden vastgesteld, en voortdurend onderzoek is duidelijk geïndiceerd.

Een andere bron van verandering in prevalentieschattingen kan voortkomen uit methodologische verschillen en verschillende criteria. Er zijn echter ook realistische zorgen dat de toenemende prevalentie van de stoornis en de behandeling ervan kunstmatig kan zijn en een weerspiegeling kan zijn van slechte diagnostische praktijken en een behandeling die in toenemende mate afhankelijk is van medicatie. Wanneer kinder- en jeugdpsychiaters beschikbaar zijn om kinderen te evalueren, is het minder waarschijnlijk dat zij direct na het stellen van de diagnose ADHD beginnen met medicatiebehandeling. Maar kinder- en jeugdpsychiaters vertegenwoordigen een klein percentage van de artsen, en de overgrote meerderheid van de gevallen van ADHD wordt vastgesteld en behandeld door huisartsen.

Om te onderzoeken hoe huisartsen de evaluatie en behandeling van ADHD benaderen, voerden Epstein en collega’s10 willekeurige beoordelingen uit van 1594 patiëntendiagrammen van 188 kinderartsen in 50 verschillende praktijken. Ze ontdekten aanzienlijke variabiliteit:

– Beoordelingsschalen voor ouders en leerkrachten werden slechts in ongeveer de helft van de gevallen gebruikt als onderdeel van de beoordeling

– DSM-criteria waren niet universeel gedocumenteerd

– 93.4% van de patiënten met de diagnose ADHD werd behandeld met medicijnen

– Slechts 13% kreeg enige vorm van psychosociale interventie

Behandeling

ADHD is een complexe stoornis die niet simpelweg de som is van een checklist van symptomen. De gevolgen zijn verstrekkend op sociaal, emotioneel, gedragsmatig en beroepsmatig gebied. Het is daarom essentieel dat zorgvuldige diagnostische procedures worden toegepast om echte gevallen te identificeren. De beste methoden voor het diagnosticeren van ADHD zijn goed bekend. Hoewel beoordelingsschalen bekend staan als sensitief, missen ze specificiteit, wat leidt tot een hoog vals-positief percentage voor de stoornis. Beoordelingsschalen moeten daarom worden gecombineerd met een uitgebreide beoordeling van patiënten, en in het geval van kinderen, hun ouders.

Het verkrijgen van informatie over symptomen in meerdere omgevingen met behulp van meerdere informanten is van cruciaal belang. Het is bijvoorbeeld een goede klinische praktijk om leerkrachten te interviewen en soms observaties in de klas uit te voeren alvorens een diagnose te stellen. Zorgvuldige beoordeling van ADHD vermindert verkeerde identificatie van de aandoening wanneer de symptomen de manifestatie zijn van een andere stoornis, zoals een stemmingsstoornis, angststoornis, stoornis in middelengebruik, leerstoornis of stoornis in het gedrag. Aandoeningen die vaak samen voorkomen met ADHD moeten ook een aandachtspunt zijn bij de behandeling.

Uit onderzoek van het CDC is gebleken dat ongeveer 17,5% van de kinderen met ADHD niet wordt behandeld voor de stoornis. De Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) trial toonde de superioriteit aan van medicatie voor de korte termijn behandeling van ADHD symptomen.11 Over de langetermijneffecten van behandeling, zoals therapeutisch voordeel en belasting met bijwerkingen, is echter heftig gediscussieerd.

Er is ook toenemende bezorgdheid over misbruik van stimulantia, vooral onder adolescenten en jongvolwassenen, omdat er aanwijzingen zijn dat zij symptomen van ADHD veinzen om stimulantia te krijgen voor prestatieverbetering.12 Het is daarom noodzakelijk om zowel de huidige als de vroegere symptomen te beoordelen en de mate van functiestoornis te verduidelijken. Zowel de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry als de American Academy of Pediatrics hebben klinische richtlijnen gepubliceerd voor de evaluatie en behandeling van ADHD.13,14 De behandeling moet veelomvattend zijn en psycho-educatie voor de patiënt en zijn of haar familie, cognitief-gedragstherapieën, academische aanpassingen en diensten in de schoolsetting, en ontwikkeling van executief functioneren en sociale vaardigheden omvatten. Hoewel medicijnen voor de behandeling van ADHD de kernsymptomen aanpakken, wordt steeds meer erkend dat ze moeten worden gecombineerd met andere therapeutische interventies om de beste prognose te bereiken.

Disclosures:

Dr. Jummani is klinisch assistent-professor, directeur van residentieonderwijs en -opleiding, en medisch directeur, afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie, Long Island Campus, Child Study Center in het Hassenfeld Children’s Hospital of New York van het New York University Langone Medical Center. Mw. Hirsch is Graduate Trainee en Doctoral Candidate, Klinische Psychologie, Fordham University, New York. Dr. Hirsch is universitair hoofddocent, vice-voorzitter voor klinische zaken, afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie, en medisch directeur van het Child Study Center van het Hassenfeld Children’s Hospital of New York van het New York University Langone Medical Center, New York. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.

1. Bradley C. The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. De prevalentie van aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis volgens de DSM-IV: een meta-analytisch overzicht. Neurotherapeutics. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Kindergeneeskunde. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in de ouderrapportage van door de zorgverlener gediagnosticeerde en gemedicineerde ADHD: Verenigde Staten, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatale risicofactoren en de etiologie van ADHD-review of existing evidence. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variabiliteit in ADHD-zorg in de wijkgerichte kindergeneeskunde. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. De MTA Coöperatieve Groep. Een 14 maanden durend gerandomiseerd klinisch onderzoek naar behandelstrategieën voor aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Non-medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. The AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Subcommissie Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Stuurgroep Kwaliteitsverbetering en Management. ADHD: clinical practice guideline voor de diagnose, evaluatie en behandeling van aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis bij kinderen en adolescenten. Pediatrics. 2011;128:1-16.