Discussie

Er zijn weinig meldingen in de medische literatuur die osteomyelitis in combinatie met osteonecrose beschrijven. Cooper et al. beschreven een geval van Candida albicans in de femurkop van een patiënt met steroïd-geïnduceerde AVN. Kahn en Bade meldden S. aureus osteomyelitis in het lunatum van een patiënt met de ziekte van Kienböck. Epps et al. meldden dat weefselinfarct patiënten met sikkelcelziekte predisponeert voor osteomyelitis, maar er is een schaarste aan literatuur die infarct met osteomyelitis aantoont op MR-beeldvorming of CT bij deze populatie.

Wij geloven dat er een associatie bestaat tussen voorafbestaande AVN en osteomyelitis. Er bestaan echter geen epidemiologische gegevens die de aanwezigheid van een reeds bestaand infarct koppelen aan de ontwikkeling van osteomyelitis. De patiëntenpopulatie die AVN ontwikkelt is er ook een die zich vaak presenteert met osteomyelitis. Patiënten met lupus zijn immuungecompromitteerd door steroïden en lopen een verhoogd risico op trombose als gevolg van de steroïden en de verhoogde anticardiolipine antilichamen. De patiënt met humaan immunodeficiëntievirus is niet alleen immuungecompromitteerd door de aard van de ziekte, maar kan ook met steroïden zijn behandeld voor een longontsteking en infarcten hebben ontwikkeld. Patiënten met sikkelcelziekte ontwikkelen AVN door vasoocclusieve crisissen en zijn vatbaar voor infectie ten gevolge van defecte fagocytose van de witte bloedcellen, hypofunctie van de milt, en de aanwezigheid van dood weefsel. Andere patiënten die risico lopen op zowel osteomyelitis als osteonecrose zijn patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan en patiënten met lymfoproliferatieve aandoeningen als gevolg van steroïden en immunosuppressieve therapie, maar deze patiënten werden in deze studie niet gezien.

Vóór de komst van MR-beeldvorming, kon het onderscheid tussen osteomyelitis en infarct vrij moeilijk zijn. Koorts, botpijn en erytheem zijn kenmerken van beide processen. In de vroege stadia van beide ziekten vertonen röntgenfoto’s zwellingen van de weke delen, focale osteopenie, of een permeatief patroon. Ook de MR-beeldvormingskenmerken van beide processen kunnen elkaar overlappen. Beide ziekten vertonen op een bepaald moment in hun evolutie een patroon van beenmergoedeem. Erdman et al. meldden een “rim sign”, waarvan wordt aangenomen dat het vezelig weefsel voorstelt, als een MR-bevinding van chronische osteomyelitis. Tang et al. beschreven een soortgelijke bevinding bij subacute osteomyelitis. Het kenmerk van AVN is een perifere band met lage signaalintensiteit die op alle sequenties wordt gezien en die vergelijkbaar kan lijken met het randsymbool. Net als bij onze 43-jarige mannelijke patiënt wordt echter aangenomen dat identificatie van het dubbele-randteken op T2-gewogen beelden pathognomonisch is voor osteonecrose.

Umans et al. onderzochten de bruikbaarheid van MR-beeldvorming bij het maken van onderscheid tussen acute osteomyelitis en acute botinfarcten. Die studie identificeerde drie patiënten met beide processen bij patiënten met sikkelcelziekte of lupus en ontdekte dat IV gadolinium kan worden gebruikt om onderscheid te maken tussen infarct en osteomyelitis. De patiënten met osteomyelitis vertoonden een dikke, onregelmatige perifere versterking rond een niet-oplichtend centrum. Medullaire infarcten vertoonden een dunne, lineaire randversterking of een lang segment van serpineuze centrale medullaire versterking.

Er zijn ook significante verschillen tussen de twee ziekten. Tang et al. gebruikten MR-beeldvorming om abcessen te identificeren in gevallen van subacute osteomyelitis; zij vonden sinuskanalen, sequestra, en involucra aanwezig bij hun patiënten met chronische osteomyelitis. Deze bevindingen worden niet gezien bij een medullair infarct.

Sequestra zijn fragmenten van dood bot, gewoonlijk corticaal, die de infectueuze organismen herbergen. Om infectie te ontwikkelen, moet er vasculaire stasis zijn en een omgeving die bacteriële groei ondersteunt. Infarcten in het beenmerg kunnen dit medullaire kweekmedium leveren. Alle drie volwassen patiënten in onze studie ontwikkelden osteomyelitis in een diametafyseale locatie, niet de typische subchondrale locatie. Wij stellen de hypothese voorop dat de infarcten fungeerden als “reusachtige sequestra” bij deze patiënten, en baseren deze conclusies op de signaalkarakteristieken van de infarcten en hun positie in het geïnfecteerde bot. Deze conclusies zijn speculatief en gebaseerd op beeldvormingskenmerken die in deze gevallen werden gezien.

De vrouwelijke patiënt en de 43-jarige man vertoonden infarcten in meerdere botten, en er waren unieke beeldvormingsbevindingen die consistent waren met infectie van één infarct bij elke patiënt. Beeldvorming van de 54-jarige vrouw toonde osteomyelitis binnen de omtrek van een botinfarct (Fig. 1A,1B,1C). De 43-jarige man toonde mergoedeem binnen de perifere grenzen van een infarct op MR beeldvorming (Fig. 2B en 2C). Hoewel het mogelijk is dat dit een klasse C infarct was zoals beschreven door Mitchell et al. (lage signaalintensiteit op korte TR/TE sequenties en hoog signaal op lange TR/TE sequenties), vertoonde de man ook corticale destructie aan de rand van het infarct dat uitmondde in een abces (Figs. 2A en 2B). Bij de jongen werden subperiostale abcessen gevisualiseerd op hetzelfde MR-beeld waarop een infarct met een centraal oedeempatroon te zien was (Fig. 4B). Het lijkt logischer om het oedeem binnen deze infarcten toe te schrijven aan infectie, eerder dan het een stadium in de evolutie van het infarct te noemen.

De 50-jarige man vertoonde radiografische kenmerken typisch voor M. tuberculosis met een lytische laesie en weinig periostitis (Fig. 3A). Kahn en Pritzker verklaarden dat het zeldzaam is om uitgebreide verstoring van de vasculaire toevoer en sequestratie van het bot te zien met een tuberculosel exsudaat. Dit zou infarct als complicatie van deze infectie onwaarschijnlijk maken. Gezien de centrale positie van het infarct binnen de infectie (Figs. 3B en 3C), geloven wij dat het infarct als een sequestrum kan hebben gefungeerd. Er zijn enkele moeilijkheden bij het aantonen van het verband tussen reeds bestaande osteonecrose en osteomyelitis. Ten eerste zijn er geen voorafgaande röntgenfoto’s beschikbaar om te bewijzen dat het infarct aanwezig was voordat de infectie optrad. Nochtans had 75% van de patiënten aandoeningen die hen hadden kunnen predisponeren om meerdere infarcten te ontwikkelen. Twee van de patiënten hadden infarcten in andere botten. Ten tweede postuleren wij dat de gevisualiseerde infarcten geïnfecteerd zijn op basis van de beeldvormingsbevindingen, een feit dat in deze studie histologisch niet kan worden aangetoond. Dit rapport wil wijzen op de unieke beeldvormingskenmerken van deze twee processen wanneer ze samen worden gezien, en op de grote waarschijnlijkheid dat ze samen moeten worden gezien. De rol van het infarct als een sequestrum zal door grotere studies moeten worden bewezen.