Praktijkopleiding en onderzoek in gynaecologische endoscopie

Opleiding in diagnostische laparoscopie

G. de Candolle
Geneva WHO Collaborating Centre for Research in Human Reproduction

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Inleiding

Diagnostische laparoscopie is geïndiceerd in elke situatie waarin inspectie van het abdomen zal helpen een diagnose te stellen en de daaropvolgende behandeling te bepalen. Patiënten die een endoscopische operatie moeten ondergaan, dienen een volledige preoperatieve evaluatie te ondergaan alvorens de operatie te plannen. De preoperatieve evaluatie omvat vaak laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek om de duidelijke indicatie voor de operatie te bepalen. De volgende tekst beschrijft de gebruikelijke operatiekameropstelling en procedures voor een diagnostische laparoscopie.

Positionering van de patiënt / Anesthesie

De patiënt wordt naar de operatiekamer vervoerd en de algehele anesthesie wordt uitgevoerd. Hierna wordt de patiënt in gewijzigde dorsolithotomiehouding geplaatst. Deze positie is het meest praktisch voor het opereren en maakt een gemakkelijke mobilisatie van de baarmoeder mogelijk, evenals toegang voor hysteroscopie. Sommige operatietafels kunnen intraoperatief worden verplaatst, zodat de chirurg de hoek van de benen kan veranderen. Speciale zorg moet worden besteed aan het voorkomen van zenuwletsel door de patiënt op de verkeerde manier te positioneren, in het bijzonder langs de knieholte en de plexus brachialis. Indien een deel van de patiënte in contact komt met een metalen voorwerp, kan zij het risico lopen van elektrochirurgische brandwonden.

Algemene anesthesie verdient de voorkeur voor laparoscopie omdat zij zorgt voor adequate spierontspanning en ondersteunde ademhaling, vooral wanneer de patiënte in Trendelenburg-positie ligt.

Desinfecteer de vagina, met speciale aandacht voor de navel. Leeg de urineblaas. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om een Foley katheter te laten zitten gedurende de gehele procedure. Wij handhaven continue Foley drainage bij geselecteerde operaties, zoals een Burch procedure of hysterectomie. Deze ingrepen vergen vaak een langere operatietijd en de kans is groter dat de blaas beschadigd raakt. Bij eenvoudigere ingrepen legen we de blaas gewoon aan het begin van de operatie. We plaatsen een tenaculum op de baarmoederhals en brengen de baarmoedercanule in. Met deze canule kan de baarmoeder worden gemanipuleerd en moet chromopertubatie mogelijk zijn.

Positie van het operatieteam en apparatuur

De chirurg moet vertrouwd zijn met de mechanica en de werking van elk stuk apparatuur. Alvorens de patiënt onder narcose te brengen, moet het operatieteam controleren of de insufflator werkt en voldoende gas bevat, of de lichtbron werkt en of de videoapparatuur in orde is. Dit voorkomt vermijdbare storingen die kunnen leiden tot ernstige complicaties en vertragingen van de operatie. Verrijdbare rekken voor camera en TV-monitor, videorecorder, lichtbron en insufflator zijn beschikbaar en helpen bij het organiseren van de operatiekamerapparatuur.

De chirurg staat aan de linkerkant van de patiënt, de verpleegster naast hem en de assistent aan de andere kant. Van hieruit kan de chirurg voortdurend toezicht houden op alle apparatuur (insufflator, lichtbron, irrigatiesysteem, elektrische generator). Een andere mogelijkheid is dat de chirurg en zijn assistent beiden links van de patiënt staan, met de videomonitor aan de andere kant. De TV-monitor (1 of 2) moet zo worden geplaatst dat elk lid van het operatieteam de procedure kan volgen. Als er slechts één monitor is, wordt deze het best aan de voeten van de patiënt geplaatst.

Instrumenten

Om een basis diagnostische laparoscopie uit te voeren moet men beschikken over apparatuur om een pneumoperitoneum te creëren, lichtbron, video, een kabel en telescoop, en instrumenten om de uterus en adnexea te manipuleren.

Distentiemedia

De peritoneale holte is een potentiële ruimte die alleen visualisatie van de bekkenorganen toelaat bij adequate distensie. De gassen die gewoonlijk voor laparoscopie worden gebruikt, zijn kooldioxide (CO2) en distikstofoxide (NO2).

Koolstofdioxide wordt gemakkelijker geabsorbeerd, is niet giftig en bevordert de verbranding niet. Het enige serieuze risico is dat van hypercarbia, dat zich pas ontwikkelt bij een absorptiesnelheid van meer dan 100ml/min. Om deze reden worden patiënten tijdens de operatie over het algemeen gehyperventileerd. De intra-abdominale druk mag niet hoger zijn dan 15 mm Hg, hogere drukken verhogen de absorptiesnelheid en het risico van gasembolie. Kooldioxide-embolie is gemeld met een frequentie van 1:10.000 tot 1:60.000. Een vroege diagnose kan worden gesteld door het karakteristieke “molenwiel” geruis te ausculteren.

Stikstof wordt minder snel geabsorbeerd door lichaamsvloeistoffen en kan leiden tot subfrenisch ongemak. Het is ook niet brandbaar en ondersteunt de verbranding niet. Het risico van embolie is vergelijkbaar met dat van kooldioxide.

De chirurg moet ook kiezen tussen een groot aantal insufflerende gassystemen, zowel mechanische als elektronische. Het elektronische systeem handhaaft de intra-peritoneale druk op een constant vooraf ingesteld niveau. Aldus kan de chirurg de ingreep uitvoeren zonder voortdurend de druk en het volume te moeten controleren.

Basisinstrumenten

• Veress’ naald.
• Een 10-12 mm trocar om de laparoscoop door te voeren.
• Twee tot drie 5 mm trocars (om instrumenten door te voeren).
• Een trocar van 10-12 mm voor grotere instrumenten.
• Uterusmanipulator.
• Laparoscopische schaar.
• Atraumatische grijptang.
• Soepele grijptang voor het vastgrijpen van de slangen.
• Bipolaire elektrocoagulator.
• Mobilisator (indien mogelijk met schaalverdeling).
• High flow irrigatie-aspiratie systeem.
• CO2 laser coupler (optioneel) en adequate back-stop inrichting.

Instrumenten voor meer geavanceerde procedures

• Unipolaire electrocoagulator.
• Twee naaldhouders.
• Klemtang.

Minimale benodigdheden voor laparoscopie

• Laparoscoop met hoge lichtopbrengst en 10 mm trocar.
• 400 W lichtbron.
• CO2 insufflator automatisch geregeld voor druk en debiet. Het moet een hoog CO2 debiet mogelijk maken (ten minste 6 l/min.).
• Videocamera en scherm.
• Irrigatie-aspiratiesysteem met hoog debiet.
• Uitrusting voor bipolaire en unipolaire elektrochirurgie.
• Endoscopische instrumenten: schaar, 2 pincetten (één atraumatisch), bipolaire coagulerende pincet, clip-tang.
• Drie secundaire trocars van 5 mm.
• Een secundaire trocar van 10-12 mm.

Operatieprocedure

Pneumoperitoneum

Breng de Veress”-naald in via een verticale, 1 cm intraumbilicale incisie. In het algemeen is een lengte van 7 cm voldoende, hoewel er ook een naald van 15 cm beschikbaar is voor zeer zwaarlijvige patiënten. Vóór het inbrengen wordt het veermechanisme op de naald gecontroleerd om viscerale punctie te helpen voorkomen. Op deze intraumbilicale plaats is de buikwand het dunst, zonder tussenliggend vet en met het peritoneum dicht onder de fascia.

Om de Veress’ naald in te brengen wordt de buikwand met één hand opgetild en de naald door de incisie geschoven. Intraperitoneale plaatsing wordt bevestigd door 5 ml zoutoplossing door de Veress’ naald te injecteren. De oplossing moet zonder weerstand stromen en mag niet terugkeren wanneer wordt geprobeerd te aspireren. Breng vervolgens een druppel zoutoplossing aan op het buitenste os van de naald. Deze moet in de naaldhub vallen wanneer negatieve druk wordt gecreëerd door de voorste buikwand op te tillen. Insufflateer vervolgens kooldioxide met een laag debiet van 2 liter/minuut, zodat de patiënt zich geleidelijk aan het pneumoperitoneum kan aanpassen. Wanneer een druk van 14 mm kwik is bereikt, moet de machine op automatisch debiet worden gezet om deze druk te handhaven. De meeste machines zullen het debiet automatisch aanpassen (gewoonlijk op een maximum debiet van 6 l/min.).

In zeldzame gevallen kunnen verklevingen of extreme zwaarlijvigheid het vermogen van de chirurg beperken om de Veress’ naald intra-umbilicaal te gebruiken. Als deze situaties zich voordoen, kan de chirurg een open laparoscopie uitvoeren of de Veress’ naald via de achterste vaginale fornix inbrengen.

Plaatsing van trocars

Na het bereiken van een voldoende pneumoperitoneum, plaatst u een 10-12 mm umbilicale trocar via de Veress’ naaldincisie. De distale tip van de trocar moet scherp zijn. Druk tijdens het inbrengen van de trocar met de vrije hand de bovenbuikwand samen om de onderbuikwand gespannen te maken, zodat een stevig platform ontstaat waartegen de trocar en de canule kunnen worden ingebracht. De trocar moet de peritoneale holte zo hoog mogelijk doorboren om een panoramisch zicht te verzekeren. Af en toe moet de trocar boven de navel worden geplaatst (dit moet worden gedaan onder directe laparoscopische visualisatie via een initiële navelplaats).

Plaats de laparoscoop door de trocarhuls en bevestig onmiddellijk de correcte intraperitoneale plaatsing. Standaard diagnostische laparoscopen variëren in diameter van 5-11 mm. Een laparoscoop van 5 mm is voldoende voor inspectie, maar is niet voldoende voor meer complexe procedures. De lichtbron is eveneens een essentieel element. In het algemeen is de standaard lichtbron van 150 watt alleen voldoende voor diagnostische laparoscopie. Complexe procedures vereisen een krachtiger lichtbron (250-400 watt halogeen lamp).

Daarna plaatst u de patiënt in de Trendelenburgpositie, zodat de darm door het zwaartekrachtse effect uit de bekkenholte kan worden verplaatst. Vervolgens worden onder direct zicht twee of drie 5 mm trocars ingebracht op bijkomende aanprikplaatsen voor instrumenten. Deze secundaire trocars worden suprapubisch ingebracht, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de epigastrische vaten lateraal en de blaas mediaal worden vermeden. Bij het inbrengen van deze bijkomende trocars wordt een hoek gemaakt in de richting van de Douglas buidel terwijl de uterus in anteversie wordt gehouden. Secundaire trocars van 8-12 mm, in plaats van 5 mm, kunnen voor sommige ingrepen nuttig zijn.

Samenwerking met de anesthesist

De druk van het pneumoperitoneum en de omvang van de Trendelenburg-positie moeten worden aangepast aan de hemodynamische en respiratoire eisen van elke individuele patiënt. Voortdurende communicatie en samenwerking met de anesthesist tijdens de procedure is verplicht. Dit is uiterst belangrijk omdat het op elk moment tijdens de procedure nodig kan zijn om de Trendelenburgpositie te verminderen, de intra-abdominale druk te verlagen, of zelfs over te gaan tot laparotomie.

Inspectie van het abdomen en bekken

Het is belangrijk om de evaluatie van het bekken op een systematische en grondige manier te benaderen.

Bovenbuik

Begin de inspectie met de bovenbuik. Draai de laparoscoop om het caecum en de appendix te bekijken, indien nodig met behulp van een sonde. Onderzoek het verloop van het colon ascendens tot aan de leverflexuur. Onderzoek de rechterkwab van de lever en de galblaas. Sub-diaphragmatische verklevingen kunnen wijzen op een eerdere bekkenontstekingsziekte (Fitz-Hugh-Curtis-syndroom). Vermijd het ligamentum falciparum en draai de laparoscoop om de linkerkwab van de lever en de maag te bekijken. En tenslotte draait u de laparoscoop rond om het dalende colon te bekijken.

Baarmoeder, eileiders

Volgende onderzoeken van de bekkenorganen te beginnen met de baarmoeder. Let op de vorm, grootte, positie en beweeglijkheid. Het noteren van deze kenmerken kan helpen bij het stellen van de diagnose van baarmoedermyomen, adenomyosis, of een afwijkende fusie van de Mullerian ductus. Kijk naar de voorste cul-de-sac en de ronde ligamenten voor aanwijzingen van endometriose. Inspecteer de eileiders volledig met behulp van een sonde of een tang. Volg de lengte van de buis op zoek naar aanwijzingen van een eerdere infectie of endometriose. Let op de dikte van de wand en de beweeglijkheid van de ampulla. Let op alle peritubale verklevingen of hydrosalpinxen. Bij onvruchtbaarheid moet na de inspectie van de bekkenorganen worden overgegaan tot chromopertubatie om de doorgankelijkheid van de tuba te beoordelen (zie hieronder). Een meer geavanceerde techniek voor de beoordeling van de eileider is salpingoscopie, voor een gedetailleerder onderzoek van het slijmvlies van de eileider.

Eierstokken

Voltooi de inspectie van één rond ligament, eileider en eierstok alvorens verder te gaan met de andere kant. De eierstok wordt gemanipuleerd met een sonde of tang om het gehele oppervlak te onderzoeken en de beweeglijkheid te beoordelen. Let opnieuw op tekenen van endometriose of verklevingen.

Uterosacrale ligamenten

Onderzoek tenslotte beide uterosacrale ligamenten en de pouch van Douglas. Voor een duidelijk beeld kan het nodig zijn het vrije vocht af te zuigen. Ook dit is een veel voorkomende plaats voor endometriose en adhesievorming.

Chromopertubatie

Chromopertubatie is een basiselement van een diagnostische laparoscopie voor onvruchtbaarheid om de tubale patency te beoordelen. Injecteer een verdunde oplossing methyleenblauw (1:20 oplossing) via de cervicale canule. Volg de passage van de vloeistof door de eileider en controleer de passage van de kleurstof door de fimbria.

Sluiten van abdominale incisies

Na voltooiing van de evaluatie van het bekken of de endoscopische procedure, in meer gevorderde gevallen, wordt de laparoscopie als volgt voltooid. Verwijder de nevenpoorten en onderzoek de incisies inwendig op bloedingen. Verwijder vervolgens de laparoscoop en laat het intra-abdominale gas ontsnappen via de huls. Haal de patiënt uit de Trendelenburgpositie om de decompressie van het pneumoperitoneum te optimaliseren. Sluit de kleine incisies in de onderbuik met niet-resorbeerbare hechtdraad die na 5-7 dagen moet worden verwijderd. Het is verstandig om een resorbeerbare fasciale hechtdraad te plaatsen in de grotere >10 mm navelincisies, gevolgd door een cutane niet-resorbeerbare hechtdraad.

Indicatie voor diagnostische laparoscopie

1. Onvruchtbaarheid. Dit is een van de meest voorkomende indicaties voor diagnostische laparoscopie. Een verscheidenheid van pertinente diagnoses kan worden vastgesteld bij laparoscopie deze omvatten:

• verklevingen- bewijs van eerdere bekkeninfectie
• Structurele afwijkingen van de baarmoeder, met inbegrip van aangeboren ontwikkelingsafwijkingen (zoals een bicornuate of unicornuate baarmoeder), en vleesbomen.
• Endometriose
• Afsluiting van de eileider. Een diagnostische laparoscopie kan duidelijkheid verschaffen over de diagnose en de behandeling voorafgaand aan reconstructieve chirurgie.

2. Chronische bekkenpijn. De systematische evaluatie van het abdomen en het bekken die deze relatief goedaardige operatie oplevert, kan belangrijke diagnostische informatie opleveren bij de evaluatie van een vrouw met chronische bekkenpijn. De laparoscopie kan met name verklevingen of endometriose aan het licht brengen die met andere diagnostische technieken niet zichtbaar zijn.

3. Chronische bekkenontstekingsziekte (PID). Het is essentieel om de lever en het diafragma zorgvuldig te inspecteren wanneer men deze diagnose overweegt.

4. Endometriose. Het uiterlijk van endometriose varieert en het is belangrijk dat de laparoscopist zich bewust is van het spectrum dat men kan zien tijdens een laparoscopie. Vroege endometriose kan verschijnen als heldere blaasjes alvorens te evolueren naar rode plaques en uiteindelijk zwarte plaques. Een intra-operatieve biopsie zal de diagnose bevestigen.

Indicaties voor een dringende diagnostische laparoscopie

1. Acute Pelvic Inflammatory Disease. Als de diagnose niet duidelijk kan worden gesteld op grond van de klinische presentatie, kan een diagnostische laparoscopie nuttig zijn om deze diagnose te bevestigen.

2. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Een laparoscopie voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap geeft tegenwoordig vaak niet alleen de diagnose, maar maakt ook de onmiddellijke chirurgische behandeling mogelijk.

3. Torsie van een eileider of eierstok. Dit is vaak een moeilijk vast te stellen diagnose. Echografie geeft zelden een duidelijke diagnose. Ook hier kan laparoscopie deze aandoening zowel diagnosticeren als behandelen.

Contra-indicaties voor laparoscopie

Absolute contra-indicaties

1. Een grote abdominale massa zoals een vleesboom of eierstokcyste
2. Een onherleidbare uitwendige hernia. Een laparoscopie kan in deze situatie de herniazak vergroten en de toestand verergeren.
3. Hypovolemische shock.
4. Medische problemen zoals cardio-respiratoir falen, obstructieve luchtwegaandoeningen, of een recent myocardinfarct.
5. Een onervaren chirurg of een gebrek aan de juiste apparatuur.

Relatieve contra-indicaties

1. Meerdere eerdere abdominale incisies
2. Morbide zwaarlijvigheid. De moeilijkheid om het pneumoperitoneum te creëren kan worden overwonnen door de Veress” naald via de vaginale fornix achteraan in te brengen.
3. Lokale huidinfecties kunnen vereisen dat de plaatsen voor de abdominale incisies worden gewijzigd.
4. Generaliseerde peritonitis
5. Intestinale obstructie of ileus. Dit is een relatieve contra-indicatie vanwege het verhoogde risico van darmperforatie bij het binnendringen van de Veress” naald of trocars.
6. Coïncidentele medische aandoeningen zoals ischemische hartziekte, bloeddyscrasieën of coagulopathieën.

Ancillary instruments

Forceps

Er is een breed scala aan forceps beschikbaar voor laparoscopisch gebruik. Het is minder belangrijk om een breed scala aan pincetten te hebben dan om het gebruik van een of twee pincetten te hebben geperfectioneerd. Het is belangrijk om ten minste één van elk te hebben, een atraumatische tang en een tang met tanden voor sterkere tractie.

Schaar

Scharen die door een poort van 5 mm gaan, zijn voldoende voor algemene dissectie. Microscharen kunnen de voorkeur verdienen voor adhesiolyse dicht bij de fimbriae of op andere delicate plaatsen. Het is belangrijk dat één van de bladen vastzit zodat zachte tractie kan worden uitgeoefend vóór het snijden.

Laser

De laser zal nauwkeurig weefsel vernietigen. Er zijn zowel stijve als flexibele systemen beschikbaar.

Hechtingen en clips

Hechtingen

De technieken voor het binden en aanbrengen worden in latere hoofdstukken besproken. In het algemeen zijn er twee hechttechnieken die bij laparoscopische chirurgie worden gebruikt. Bij de eerste wordt de knoop binnen het abdomen gelegd. Bij de tweede wordt de knoop extracorporaal gelegd. Hechtmateriaal omvat: een naaldhouder, grijptang, knoopduwer, en naalden die door een 5 mm poort kunnen worden geleid.

Ligaturen

Ligaturen kunnen het gemakkelijkst worden aangebracht met behulp van een voorverpakte gemodificeerde Roeder-lus die door de standaard 5 mm canule wordt ingebracht.

Clips en nietjes

Clips en nietjes kunnen van onschatbare waarde zijn voor het verkrijgen van hemostase. Er zijn ook instrumenten beschikbaar die tot drie rijen nietjes kunnen aanbrengen aan weerszijden van de lijn waar een incisie moet worden gemaakt. Een mes in het instrument maakt de incisie. Deze instrumenten zijn wegwerpbaar en duur.

Hoewel er een breed scala aan apparatuur bestaat voor het uitvoeren van laparoscopische chirurgie, is het belangrijk om het gebruik van de basisinstrumenten onder de knie te krijgen en hun volledige potentieel te waarderen alvorens over te gaan tot het gebruik van meer gecompliceerde apparaten.