Net als een plotselinge bosbrand zonder aanwijsbare oorzaak, laait een depressie vaak zonder aanwijsbare reden op. Soms kan men echter een katalysator aanwijzen – de bliksemschicht die de vonk deed overslaan. Op zichzelf kan geen enkele tegenslag volledig verklaren waarom en hoe iemand een depressie ontwikkelt, en soms ontstaat en blijft een depressie grotendeels onafhankelijk van gebeurtenissen of omstandigheden buiten de geest. Maar sommige pijnlijke ervaringen – zoals de dood van een geliefde, echtscheiding en abrupte werkloosheid – kunnen individuele episoden van depressie uitlokken, vooral de allereerste episode.
Psychiaters en psychologen hebben dergelijke triggers lange tijd op één hoop gegooid onder nogal vage overkoepelende termen, waaronder “ernstige psychosociale stressoren” en “stressvolle levensgebeurtenissen”. De laatste jaren hebben enkele onderzoekers echter zorgvuldiger gekeken naar de verschillende soorten gebeurtenissen die een depressieve episode uitlokken. Het bewijs dat zij tot nu toe hebben verzameld, pleit voor een genuanceerder begrip van hoe stress interageert met individuele gevoeligheid voor depressie, hoe snel depressie volgt op verschillende soorten stress, en hoe depressie in deze verschillende situaties het best kan worden behandeld.
Het huidige handboek voor psychiaters, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV), definieert een depressieve episode als ten minste vijf kenmerkende symptomen van depressie die twee weken of langer aanhouden. De symptomen omvatten een lage stemming en energie, slapeloosheid, gevoelens van waardeloosheid, verminderd plezier in dagelijkse activiteiten en gewichtsverandering; om aan de criteria voor een diagnose te voldoen, moeten de symptomen iemands werk of sociale leven belemmeren.
De taxonomie van gebeurtenissen die een depressieve episode voorafgaan, is uitgebreid en divers. Sommige mensen worden depressief nadat ze te horen hebben gekregen dat ze een ernstige ziekte hebben, nadat een natuurramp hun huis heeft verwoest of wanneer ze er niet in slagen belangrijke doelen te bereiken. Depressie komt ook veel voor bij mensen die verkrachting en oorlog hebben overleefd. De meest voorkomende oorzaak van depressie is verlies, dat veel verschillende vormen kan aannemen, waaronder economische tegenslag, onverwachte werkloosheid en het verlies van dierbare bezittingen. Volgens grote onderzoeken wordt ongeveer 44 procent van de depressieve episoden voorafgegaan door “interpersoonlijk verlies”, zoals de dood van een geliefde, echtscheiding, het einde van een romantische relatie of het feit dat een goede vriend naar een ander deel van het land is verhuisd. Met andere woorden, een verbroken band met een ander persoon veroorzaakt waarschijnlijk meer depressies dan welke andere pijnlijke ervaring dan ook.
Een gebeurtenis die een depressieve episode katalyseert, hoeft niet catastrofaal te zijn – soms is wat voor de meeste mensen milde stress of een klein verlies lijkt, genoeg om iemand in duistere ellende te storten die weigert te vervagen. Het hangt allemaal af van iemands kwetsbaarheid voor depressie, die wordt bepaald door een complexe interactie van veel verschillende factoren, waaronder: bronnen van stress in iemands leven; familiegeschiedenis van psychische aandoeningen; cognitieve stijl – dat wil zeggen, de denkpatronen die uniek zijn voor een individu; en psychosociale factoren, zoals tegenslag in de vroege jeugd en de aan- of afwezigheid van zorgzame familieleden en vrienden. Iemand die weinig kwetsbaar is en geen eerdere depressieve episoden heeft doorgemaakt, kan een verwoestende orkaan overleven of uit een periode van rouw komen na de dood van een broer of zus zonder ooit een echte depressie te hebben doorgemaakt. Daarentegen kan iemand met een hoog risico op depressie en weinig sociale steun maandenlang in een diepe wanhoop wegzakken nadat een ontluikende romance is verwelkt en verwelkt.
Kenneth Kendler van de Virginia Commonwealth University en andere onderzoekers hebben betoogd dat mensen met een hoog risico op depressie “voorontstoken” zijn – er is niet veel voor nodig om hun eerste depressieve episode op te wekken en vanaf dat moment zijn ze steeds vatbaarder voor spontane vlagen van depressie die niet door een specifieke gebeurtenis worden uitgelokt. Er is een grotere vonk of een groter aantal kleine vonkjes nodig om een depressie op te wekken bij mensen bij wie het risico lager is, en eventuele terugvallen zullen eerder verband houden met een bepaald verlies of een stressvolle ervaring dan dat ze vanzelf opvlammen.
Een voorbeeld van de wisselwerking tussen stress en individuele gevoeligheid voor depressie komt uit recent onderzoek van George Slavich van de University of California, Los Angeles, en zijn collega’s. Bij 100 mensen bij wie een depressieve stoornis was vastgesteld, hadden degenen die in hun jeugd meer tegenspoed hadden gekend en die al langer depressief waren, meer kans op depressieve episoden die werden veroorzaakt door relatief kleine verliezen. Ervaringen uit het verleden hadden hun drempel voor depressie verlaagd of, zoals Kendler zou kunnen zeggen, hun geest voorverwarmd – de sintels van depressie waren nog warm. Slavich en zijn collega’s speculeren dat mensen die al vroeg belangrijke relaties verliezen – bijvoorbeeld door de dood van een ouder – in de toekomst extra gevoelig kunnen worden voor zelfs kleine verliezen, vooral interpersoonlijke verliezen.
Slavich heeft ook ontdekt dat de opzettelijke afwijzing van een persoon door een ander – een vorm van interpersoonlijk verlies die bekend staat als “gerichte afwijzing” – een bijzonder krachtige katalysator van depressie is. In een onderzoek ondervroegen hij en zijn collega’s 27 mensen die gediagnosticeerd waren met een depressieve stoornis. Twaalf van de 16 deelnemers (75 procent) die een gerichte afwijzing hadden ervaren, ontwikkelden binnen 30 dagen een depressie; slechts drie van de 11 ondervraagden (27 procent) die niet actief waren afgewezen, werden zo snel depressief. In het algemeen was het begin van depressie drie keer sneller na gerichte afwijzing dan bij andere vormen van verlies. De onderzoekers merken op dat afwijzing door één persoon vaak gepaard gaat met subtielere uitsluiting van vele anderen, een fenomeen dat zij afwijzing nagalm noemen: als je baas je ontslaat, verlies je waarschijnlijk het contact met veel van je collega’s; als je partner eenzijdig een romantische relatie beëindigt, kun je een aantal wederzijdse vrienden verliezen.
Het nieuwe begrip van hoe snel interpersoonlijk verlies depressie kan veroorzaken bij bepaalde kwetsbare mensen, wordt weerspiegeld in een recente wijziging in de DSM. De huidige versie, de DSM-IV, bepaalt dat iemand die onlangs een dierbare heeft verloren, niet gediagnosticeerd mag worden met een zware depressieve episode tenzij zijn of haar depressieve symptomen langer dan twee maanden aanhouden. Als de symptomen niet zo lang aanhouden, zo is de redenering, dan is de persoon waarschijnlijk aan het rouwen – een typische en vaak voorbijgaande reactie – in plaats van aan een depressie te lijden. De DSM-5, die in mei verschijnt, maakt een einde aan dit voorbehoud en staat toe dat iemand twee weken na het overlijden van een dierbare gediagnosticeerd wordt met depressie. Er zijn echter enkele voetnoten die een onderscheid maken tussen depressie en rouw. Terwijl depressie gewoonlijk constant is, zal rouw eerder in golven ebben en vloeien en roept het gewoonlijk niet de gevoelens van waardeloosheid en laag gevoel van eigenwaarde op die zo kenmerkend zijn voor depressie. Rouwenden verlangen naar hereniging met iemand van wie ze hielden; depressieven geloven vaak dat ze niet geliefd zijn.
De DSM-herziening kwam voort uit nieuwe studies die bevestigden dat rouw een van de meest verwoestende vormen van interpersoonlijk verlies is en soms een echte depressieve episode teweegbrengt naast het rouwen. Studies hebben ook aangetoond dat mensen die zowel rouwen als depressief zijn, baat hebben bij therapie en antidepressiva.
In een experiment dat in Californië werd uitgevoerd, bijvoorbeeld, gaven 22 volwassenen die in de voorafgaande zes tot acht weken hun echtgenoot hadden verloren en vervolgens voldeden aan de DSM-IV criteria voor een depressieve episode, zich vrijwillig op voor het nemen van een dagelijkse dosis bupropion, een veel voorgeschreven antidepressivum dat ook bekend is onder de merknaam Wellbutrin. Verdriet en depressie reageerden verschillend op de behandeling, wat suggereerde dat de vrijwilligers inderdaad beide tegelijk doormaakten: de meeste mensen vertoonden een vermindering van de symptomen van depressie, maar niet van verdriet. In feite vonden sommige mensen dat naarmate de mist van depressie optrok, ze in staat waren om op de juiste manier te rouwen en het feit dat hun echtgenoot er niet meer was onder ogen te zien. Sidney Zisook van U.C. San Diego, die de studie samen met zijn collega’s uitvoerde, waarschuwt dat het een kleine en ongecontroleerde studie is, wat betekent dat de behandelde vrijwilligers niet rechtstreeks werden vergeleken met een gelijkaardige groep mensen die geen medicatie kregen. De studie werd ook gesponsord door een farmaceutisch bedrijf, GlaxoSmithKline, waarvoor Zisook adviseur is geweest.
Wanneer een patiënt symptomen van depressie vertoont kort na een verlies – of het nu de dood van een echtgenoot is of een mislukte romance – staan artsen voor een dilemma: ze moeten bepalen of de patiënt op weg is naar een echte depressie of deze al heeft ontwikkeld, of dat de patiënt in plaats daarvan door een fase van typische rouw gaat. Het afwegen van factoren zoals veranderingen in zelfwaardering en de familiegeschiedenis van geestesziekten kan artsen in veel gevallen helpen om een weloverwogen evaluatie te maken, maar sommige situaties zijn meer ambigu. De psychiatrie heeft geen universele lakmoesproef voor depressie. Richard Friedman van het Weill Cornell Medical College en andere psychiaters hebben betoogd dat de veranderingen in de DSM-5 artsen zullen ontmoedigen om zorgvuldig het verschil te overwegen tussen verdriet en depressie, waardoor overmedicatie wordt aangemoedigd. In lijn met de DSM-IV pleiten zij voor een periode van waakzaam afwachten van ten minste twee maanden nadat een patiënt een dierbare heeft verloren, alvorens de diagnose depressie te stellen. “Er is niets te verliezen door te wachten,” zegt Friedman. “Er is waarschijnlijk een kleine fractie van mensen met een hoog risico op het snel ontwikkelen van een depressie na een verlies en zij zullen een bekende geschiedenis van depressie hebben.”
Zisook erkent dat het schrappen van de rouwuitsluiting in DSM-5 slechts een klein segment van de bevolking zal helpen. Bij de behandeling van een kwetsbare patiënt met een voorgeschiedenis van depressie kan het echter nodig zijn dat een clinicus snel handelt om te voorkomen dat een sterfgeval een nieuwe depressieve episode uitlokt. Dat is wat de DSM-5 toestaat. Zisook denkt ook dat de DSM-IV veel clinici in verwarring bracht door te impliceren dat rouw niet langer dan twee maanden duurt. Integendeel, zegt Zisook, rouw kan een leven lang duren. Hij wijst er verder op dat antidepressiva niet de enige of noodzakelijkerwijs de beste optie zijn voor mensen die zowel depressief als rouwend zijn. Gesprekstherapie en cognitieve gedragstherapie – die zich bezighoudt met het herkennen en veranderen van verkeerde denkpatronen – werken ook.
Een effectievere behandeling vereist waarschijnlijk een veel beter begrip van wat er precies gebeurt in de hersenen en in het lichaam tijdens een depressie. Net als bij de meeste psychische stoornissen blijft de onderliggende biologie van depressie onduidelijk, maar projecten zoals de Research Domain Criteria van het National Institute of Mental Health boeken indrukwekkende vooruitgang. Voorlopig kunnen we misschien niet alle genetische en sociale factoren beheersen die onze geest aanwakkeren, maar we kunnen wel leren hoe we de vonken die het leven ons toewerpt, kunnen beheersen. “Uiteindelijk zijn het niet alleen stressvolle gebeurtenissen die tot depressie leiden,” zegt Slavich. “Het gaat om de verschillen in hoe onze hersenen dat soort gebeurtenissen interpreteren. Alle stress die we ervaren wordt vertaald in het soort biologische en cognitieve processen die depressie in de hand werken. Sommige mensen herkauwen ze en anderen niet. Sommige mensen zullen misschien nooit een depressie ontwikkelen, hoe erg ze ook afgewezen worden. Dat is de positieve kant – hoewel we niet altijd kunnen bepalen of iemand sterft of dat onze vriendin het uitmaakt, kunnen we wel proberen te bepalen hoe we erover denken en ermee omgaan.”