Synoniem: foetale groeibeperking

Definitie

Intra-uteriene groeibeperking (IUGR) is een aandoening waarbij de groei van een baby vertraagt of stopt wanneer deze zich in de baarmoeder bevindt.

Het is onderdeel van een bredere groep – small for gestational age (SGA) foetussen – die foetussen omvat die er niet in geslaagd zijn hun groeipotentieel te bereiken en foetussen die constitutioneel klein zijn.

De termen IUGR en SGA worden vaak synoniem gebruikt. Er is echter een verschil in betekenis:

• De SGA-definitie is gebaseerd op de transversale evaluatie (prenataal of postnataal) en deze term wordt gebruikt voor die neonaten waarvan het geboortegewicht lager is dan het 10e percentiel voor die bepaalde zwangerschapsduur of twee standaarddeviaties onder de populatienormen op de groeidiagrammen. De definitie beschouwt alleen het geboortegewicht zonder rekening te houden met de groei in de baarmoeder en de fysieke kenmerken bij de geboorte.
• IUGR is een klinische definitie en is van toepassing op neonaten die geboren worden met klinische kenmerken van ondervoeding en groeibeperking in de baarmoeder, ongeacht hun geboortegewichtpercentiel.

Een baby kan niet SGA zijn maar toch worden beschouwd als IUGR als hij kenmerken heeft van groeibeperking in de baarmoeder en ondervoeding op het moment van de geboorte. Daarom zullen pasgeborenen met een geboortegewicht lager dan het 10e percentiel SGA zijn maar geen IUGR als er geen kenmerken van ondervoeding zijn. Een pasgeborene met een geboortegewicht hoger dan het 10de percentiel zal een IUGR zijn ondanks het feit dat hij niet SGA is, indien de zuigelingen bij de geboorte kenmerken van ondervoeding vertonen.

Ongeveer 50-70% van foetussen met een geboortegewicht lager dan het tiende percentiel voor zwangerschapsduur zijn constitutioneel klein. Hoe lager het centiel voor de bepaling van SGA, hoe groter de kans op IUGR.

Aetiologie

IUGR is het gemeenschappelijke gevolg van maternale, placentale, foetale of genetische factoren. Verschillende maternale factoren zoals de leeftijd van de moeder, de interzwangerschapsperiode (minder dan 6 maanden of 120 maanden of meer), de gezondheid van de moeder, gedragsgewoonten en infecties bij de moeder hebben invloed op de groei van de foetus en zijn verantwoordelijk voor het veroorzaken van IUGR.

Een wanverhouding tussen de toevoer van voedingsstoffen door de placenta en de vraag van de foetus leidt ook tot IUGR. Foetale misvormingen, aangeboren stofwisselingsfouten en chromosoomafwijkingen zijn in enkele gevallen verantwoordelijk voor IUGR.

De incidentie van IUGR is zes keer hoger in onderontwikkelde of ontwikkelingslanden in vergelijking met die in ontwikkelde landen.

• Maternale factoren:
• Maternale leeftijd (minder dan 16 jaar of meer dan 35 jaar).
• Lage sociaaleconomische status.
• Pariteit (geen of meer dan vijf geboorten).
• Interzwangerschapsinterval van minder dan 6 maanden of een interval van 120 maanden of meer).
• Eerdere bevalling van een SGA pasgeborene.
• Maternaal middelenmisbruik (roken, alcohol, illegale drugs zoals marihuana of cocaïne).
• Maternale medicatie (bijv. warfarine, steroïden, anticonvulsiva, antineoplastica, antimetabolieten en foliumzuurantagonisten).
• Maternale BMI vóór de zwangerschap minder dan 20, gewicht minder dan 45 kg of meer dan 75 kg.
• Geassisteerde voortplantingstechnieken.
• Zwangerschap: matig tot zwaar lichamelijk werk, ernstige verhongering van de moeder, slechte gewichtstoename, hoge ligging en hypoxie van de moeder, slechte medische zorg.
• Maternale medische aandoeningen – bv. astma, cyanotische congenitale hartziekte, hypertensieve aandoeningen, pre-eclampsie, diabetes geassocieerd met vasculopathie, chronische nierziekte, systemische lupus erythematosus, antifosfolipidensyndroom, sikkelcelziekte; verworven trombofilie – bv. anti-cardiolipine antilichamen en lupus anticoagulant.
• Maternale infecties en parasietentastingen: TORCH-syndroom (= toxoplasmose, andere, rodehond, cytomegalovirus, herpes simplex), malaria, tuberculose, urineweginfecties en bacteriële vaginose).
• Foetale factoren:
• Chromosomale afwijkingen – bv. trisomieën 13, 18, of 21, autosomale deleties, triploïdie, ringchromosomen en uniparentale disomie.
• Genetische syndromen – bv. Russell-Silver syndroom, Rubinstein-Taybi syndroom, Dubowitz syndroom, Seckel’s syndroom, Fanconi’s syndroom.
• Grote aangeboren afwijkingen – bv. tracheo-oesofageale fistel, aangeboren hartaandoening, aangeboren hernia diafragmatica, buikwandafwijkingen (omphalocele of gastroschisis), neuralebuisdefect (bv. anencefalie), anorectale misvorming.
• Meervoudige zwangerschap.
• Congenitale infecties (TORCH-syndroom, malaria, congenitale HIV-infectie, syfilis).
• Metabole stoornissen – bv. congenitale lipodystrofie, galactosaemie, gegeneraliseerde gangliosidose type I, hypofosfatasie, foetale fenylketonurie.
• Placentale factoren – bv. placentadisfunctie (inclusief pre-eclampsie), placenta-abruptie.
• Genetische factoren: placenta-genen, maternale genen, foetale genen.

Classificatie

Er zijn overwegend drie soorten IUGR: asymmetrische IUGR (ondervoede baby’s), symmetrische IUGR (hypoplastische SGA) en gemengde IUGR.

Symmetrische IUGR

• Oorzaak van IUGR eerder in de zwangerschap.
• Antenatale scan: hoofdomtrek, buikomtrek, bipariëtale diameter en foetale lengte alle proportioneel verminderd.
• Postnataal gewicht, lengte en hoofdomtrek alle verminderd.
• Tekenen van ondervoeding minder uitgesproken, maar prognose relatief slecht.

Asymmetrische IUGR

• Oorzaak van IUGR later in de zwangerschap.
• Antenatale scan: abdominale omtrek afgenomen; bipariëtale diameter, hoofdomtrek en dijbeenlengte alle normaal.
• Postnataal: gewichtsvermindering; lengte en hoofdomtrek normaal (hersensparende groei).
• Features of malnutrition more pronounced but prognosis relatively good.

Mixed IUGR

• Resultaat wanneer vroege IUGR verder wordt aangetast door placentale oorzaken in late zwangerschap.
• De aangetaste pasgeborenen hebben klinische kenmerken van zowel symmetrische als asymmetrische IUGR bij de geboorte.

Diagnostiek van een foetus met een te kleine zwangerschapsduur en foetale groeibeperking

• De abdominale omtrek (AC) van de foetus of het geschatte foetale gewicht (EFW) <10e centiel kunnen worden gebruikt om een SGA foetus te diagnosticeren. Het gebruik van een op maat gemaakte referentie voor het foetale gewicht kan de voorspelling van een SGA neonaat en de perinatale uitkomst verbeteren.
• Wanneer twee metingen van AC of EFW worden gebruikt om de groeisnelheid te schatten, moeten deze ten minste drie weken uit elkaar liggen om vals-positieve percentages voor de diagnose IUGR te minimaliseren.
• Wanneer de foetale AC of EFW <10e percentiel is of er aanwijzingen zijn voor een verminderde groeisnelheid, moeten vrouwen seriële beoordeling van de foetale grootte en navelstrengslagader Doppler-scan worden aangeboden.

Beoordeling

In een populatie met een hoog risico is aangetoond dat het gebruik van navelstrengslagader Doppler-scan de perinatale morbiditeit en mortaliteit vermindert. Zie het aparte artikel over baby’s met een kleine zwangerschapsduur voor meer informatie over beoordeling, onderzoeken en behandeling.

Vroege opname wordt aanbevolen bij vrouwen met spontane bevalling en een foetus met een kleine zwangerschapsduur, om de foetale hartslag continu te kunnen controleren.

Complicaties

Korte termijn

IUGR-neonaten zijn vatbaar voor verschillende complicaties na de geboorte – bv. perinatale asfyxie, meconiumaspiratie, persisterende pulmonale hypertensie, hypothermie, hypoglykemie, hyperglykemie, hypocalkemie, polycythaemie, geelzucht, voedingsmoeilijkheden, voedingsintolerantie, necrotiserende enterocolitis, late sepsis, pulmonale bloedingen.

Langdurige

IUGR zuigelingen hebben kans op een slechte groei en neurologische ontwikkeling wanneer zij de schoolgaande leeftijd bereiken en volwassen worden. Neuro-ontwikkelingsproblemen zijn onder meer:

• Lager scoren op cognitieve tests.
• Algemene en specifieke leermoeilijkheden: moeilijkheden op school of behoefte aan speciaal onderwijs; geringe sociale competentie; slechte academische prestaties; lagere intelligentieniveaus.
• Cerebrale parese, grove motoriek en lichte neurologische stoornissen.
• Gedragsproblemen: hyperactief gedrag, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.
• Slechte perceptuele prestaties, slechte visuo-motorische waarneming.
• Zij zijn ook vatbaarder voor het ontwikkelen van ziekten bij volwassenen in hun baby- en adolescentiejaren – bv. diabetes, hypertensie, obesitas, metabool syndroom, coronaire hartziekten.

Zie het aparte artikel Problemen bij kleine baby’s voor meer informatie.

Prognose

IUGR-neonaten zijn vatbaar voor complicaties na de geboorte, waaronder perinatale asfyxie, meconiumaspiratie, persisterende pulmonale hypertensie, hypothermie, hypoglykemie, hyperglykemie, hypocalkemie, polycythaemie, geelzucht, voedingsmoeilijkheden, voedingsintolerantie, necrotiserende enterocolitis, laat ontstane sepsis en pulmonale bloedingen.

Er is ook een verhoogd risico op neurobehaviorale afwijkingen, slechte groei en verhoogde vatbaarheid voor ziekten bij volwassenen in de zuigelingen- en adolescentiejaren, waaronder obesitas, metabool syndroom, diabetes type 2 en hart- en vaatziekten.

Zie het aparte artikel Problemen bij kleine baby’s voor meer informatie.

Preventie van foetussen/neonaten met een kleine zwangerschapsduur

• Antiplateletmiddelen kunnen effectief zijn in het voorkomen van SGA bij vrouwen met een hoog risico op pre-eclampsie, hoewel de effectgrootte klein is.
• Bij vrouwen met een hoog risico op pre-eclampsie moet bij of vóór 16 weken zwangerschap worden begonnen met antiplateletmiddelen.
• Er is geen consistent bewijs dat aanpassing van het dieet, progesteron of calcium SGA voorkomt.
• Interventies ter bevordering van stoppen met roken kunnen SGA voorkomen en moeten worden aangeboden aan alle zwangere vrouwen die roken.
• Antitrombotische therapie lijkt een veelbelovende therapie te zijn voor het voorkomen van SGA bij vrouwen met een hoog risico. Er is echter onvoldoende bewijs, vooral met betrekking tot ernstige bijwerkingen, om het gebruik ervan aan te bevelen.