Introductie

Juveniele idiopathische artritis (JIA) omvat alle artritis van onbekende oorsprong bij personen jonger dan 16 jaar die langer dan 6 weken aanhoudt.1 In alle subcategorieën van JIA maakt lokale behandeling met de intra-articulaire infiltratie van corticoïden (IAC) deel uit van de normale therapeutische behandeling.2 Oligoarticulaire JIA is het type waarbij 4 of minder gewrichten zijn aangedaan tijdens de eerste 6 maanden van de evolutie van de ziekte, en kan soms uitsluitend met IAC worden behandeld.2 Hoewel IAC zeer frequent wordt uitgevoerd bij de behandeling van JIA, lopen de meningen sterk uiteen over het gebruik van algemene of lokale anesthetica, de infiltratietechniek, de echografische begeleiding van de procedure of het corticoïd dat moet worden gebruikt.3,4 De verschillende leeftijden van de patiënten en de verschillende locaties maken dat het ingewikkeld zou zijn om de IAC procedure bij kinderen te standaardiseren. In dit narratieve literatuuroverzicht worden de verschillende aspecten van de IAC-procedures bij de behandeling van JIA samengevat.

Infiltratietechniek

Hoewel de infiltratietechniek nog niet volledig is vastgesteld, gelden hiervoor dezelfde aanbevelingen als bij volwassenen, en deze zijn samengevat in tabel 1. De literatuur bevat een groot aantal studies over afzonderlijke centra die hun ervaring met het uitvoeren van IAC beschrijven,5-9 hoewel er geen gidsen of aanbevelingen zijn over hoe dit moet worden gedaan. IAC is een situatie waarin kinderen stress en nervositeit ervaren, zodat het positief is om een ontspannen sfeer te creëren alvorens de procedure uit te voeren.3 IAC moet worden uitgevoerd met exquise asepsis en in een zo kort mogelijke tijd. Het is belangrijk steriele handschoenen te gebruiken en de punctieplaats met een plaatselijk antisepticum te reinigen. Het wordt aanbevolen om zoveel mogelijk vloeistof uit het gewricht te halen alvorens de corticoïde te infiltreren. De naald moet worden gereinigd in fysiologisch serum om subcutane atrofie te voorkomen.10 Net als bij volwassenen is het ook hier aan te bevelen het niet gesteunde gewricht 24 tot 48 uur te laten rusten om artritis secundair aan het ingebrachte corticoïd te voorkomen, hoewel dit zeer zeldzaam is.10

Anesthesie

Het verdient aanbeveling om bij alle IAC11-ingrepen een lokaal anestheticum te gebruiken, met lidocaïne in een zalf (Emla®) of subcutaan, chloorethyl in een spray of iontoforese met lidocaïne, afhankelijk van wat beschikbaar is. Er is meer bewijs voor het gebruik van lokale anesthetica of bewuste sedatie dan voor andere aspecten van IAC.11-16 Uziel et al. vergeleken de doeltreffendheid van een eerdere toepassing van Emla® in het verminderen van de pijn die kinderen met JIA rapporteerden tijdens knie-IAC.12 Deze dubbelblinde gerandomiseerde klinische studie toonde geen significante verschillen aan tussen de patiënten die Emla® gebruikten en de patiënten die dat niet deden, hoewel Emla® zeer wijdverspreid wordt gebruikt als lokaal anestheticum.11 Aanbevolen wordt om het 60 minuten voor de ingreep aan te brengen met een occlusief verband, zodat er anesthesie ontstaat in de bovenste 3-5 mm van de huid.11 Niettemin is het in de klinische praktijk soms moeilijk om zich te houden aan de minimumtijd gedurende welke Emla® zalf moet worden aangebracht. Lidocaïne-iontoforese veroorzaakt anesthesie in iets meer dan de bovenste 8 mm van de huid na een applicatie van 20 minuten10 . Deze techniek is echter in de meeste ziekenhuizen niet beschikbaar. Het is waarschijnlijk dat de beperking van het effect van Emla® tot het oppervlakkige niveau van de huid de reden is voor het gebrek aan verschillen in pijn tijdens IAC, gevonden door Uziel et al. in hun klinische studie.12

Het gebruik van lokale anesthetica is algemeen aanvaard in de pediatrische reumatologie,13 en een combinatie van een plaatselijk lokaal anestheticum met subcutane lidocaïne kan bij bepaalde patiënten gunstig zijn.14 Weiss et al. deden een observationele studie waarin het gebruik van een lokaal anestheticum (Emla® of lidocaïne iontoforese) werd vergeleken met subcutane lidocaïne.14 Zij vergeleken de pijn op 3 momenten in de procedure: voorafgaand aan het aanbrengen van het lokaal anestheticum, na het aanbrengen en vlak voor de infiltratie, en als laatste na de IAC. Zij vonden geen verschillen in gerapporteerde pijn tussen patiënten die zowel subcutane lidocaïne als een lokaal anestheticum hadden gekregen en patiënten die alleen een lokaal anestheticum hadden gekregen. De uitzondering hierop was post-IAC-pijn bij meisjes, die minder was wanneer de methoden van plaatselijke verdoving werden gecombineerd.14

Wat betreft algehele anesthesie of bewuste sedatie, hoewel sommige auteurs voorstellen dat dit verplicht zou moeten zijn bij alle procedures,15 wordt het meer algemeen aanvaard in specifieke situaties.13 De situaties waarin het gebruik van een vorm van bewuste sedatie (lachgas, propofol, midazolam of fentanil11) wordt aanbevolen, zijn: patiënten jonger dan 6 jaar, wanneer er 3 of meer gewrichten moeten worden geïnfiltreerd, of op gecompliceerde of kleine locaties (het coxofemorale gewricht of de subastragalus, bijvoorbeeld).13 Anderzijds, toen ouders en kinderen werd gevraagd naar hun voorkeur bij het gebruik van sedatie, verschilden hun meningen aanzienlijk.16 Terwijl de jongere kinderen de voorkeur gaven aan sedatie, gaven de ouders er de voorkeur aan de risico’s die dit met zich meebrengt te vermijden. Wanneer de kinderen echter ouder zijn of de ziekte al langer hebben, geeft een groter deel van hen de voorkeur aan het vermijden van sedatie.16

Geleide echoscopie

Echoscopie is een ideale beeldvormingstechniek voor het evalueren van de pediatrische populatie, en maakt het mogelijk om de naald te geleiden tijdens IAC.7-9 Gebleken is dat echoscopiegeleiding bij IAC nauwkeuriger en effectiever is bij volwassenen.17 Bij de pediatrische populatie is er echter niet voldoende wetenschappelijk bewijs om het gebruik van echoscopiegeleiding bij alle IAC-procedures aan te bevelen.7-9,18-22 Er zijn veel beschrijvingen van het gebruik ervan in verschillende ziekenhuizen, maar deze vergelijken niet de effectiviteit van procedures die met of zonder echogeleiding worden uitgevoerd.20-22 Bij kleine of gecompliceerde gewrichten zoals de heup wordt, vanwege de diepte en de nabijheid van de vaat-zenuwbundel, aanbevolen om echogeleiding te laten gebruiken door een deskundige.18 De uitzondering op deze aanbeveling is ter hoogte van het temporomandibulair gewricht (TMJ).19 Resnick et al. vergeleken de verbetering in pijnbestrijding en mondopening tussen patiënten die IAC van het TMJ hadden gekregen met en zonder echogeleiding. Zij vonden dat het enige verschil tussen beide groepen de tijd was die de procedure in beslag nam, die 49min langer duurde in de groep met echoscopiebegeleiding.19

Indicaties

Alle patiënten met JIA zijn te behandelen met IAC of peritendineuze AC als enkelvoudige of aanvullende procedure.2 De oligo-articulaire vorm kan in remissie komen na één of meerdere infiltraties. Een recente systematische review vond dat IAC een gunstig effect hebben.20

Het gebruik van systemische behandeling met methotrexaat bij oligo-articulaire JIA is controversieel, en er wordt niet routinematig mee begonnen, vooral niet bij patiënten met monoartritis.23 Recent heeft de open, longitudinale en multicentrische studie van Ravelli et al. aangetoond dat het toevoegen van methotrexaat aan de behandeling van patiënten met oligo-articulaire JIA na IAC van 2 of meer gewrichten het effect van de infiltraties licht kan verhogen.24 Toch moet de vraag of kinderen met oligo-articulaire JIA baat hebben bij het starten van de behandeling met methotrexaat nog worden beantwoord.24

Dysmetrie is een van de meest voorkomende complicaties die we kunnen aantreffen bij patiënten met JIA, vooral bij patiënten met de oligo-articulaire vorm en met asymmetrische synovitis. De hyperemie die de ontsteking veroorzaakt, leidt tot een grotere groei van het aangedane lidmaat en dit veroorzaakt op zijn beurt een biomechanisch probleem dat op volwassen leeftijd aanleiding kan geven tot complicaties. IAC voorkomt of vermindert de ernst van de gewrichtsdiscrepantie.25 Een klassiek onderzoek uit 1999 waarbij patiënten met JIA die werden gevolgd in een ziekenhuis waar IAC werd uitgevoerd als onderdeel van de behandeling van kniesynovitis werden vergeleken met patiënten in een ander ziekenhuis waar IAC niet werd toegepast, toonde aan dat de gewrichtsdiscrepantie significant groter was in de tweede groep patiënten.25

Infiltratie van meerdere gewrichten

Hoewel er geen limiet is aan het aantal gewrichten dat geïnfiltreerd kan moeten worden, is een systemisch effect onvermijdelijk wanneer veel gewrichten worden geïnfiltreerd.10 De werkzaamheid van meerdere infiltraties (3 of meer gewrichten per procedure) is geëvalueerd in beschrijvende single-centre studies.26,27 In 2013 publiceerden Papadopoulou et al. een retrospectieve observationele studie waarin gewrichtsremissie na meervoudige IAC werd waargenomen bij een derde van de geïncludeerde patiënten, met een gemiddelde follow-up van 11 maanden, tegenover de twee derde van de patiënten die een nieuw gewrichtsrecidief kregen na de IAC in een gemiddelde tijd van 6 maanden.27 Deze resultaten zijn niet erg gunstig met betrekking tot het routinematig uitvoeren van meervoudige IAC.27 Anderzijds is de werkzaamheid van meervoudige infiltraties niet vergeleken met het gebruik van korte cycli van systemische corticoïden, en men zou zich kunnen afvragen of beide strategieën een vergelijkbaar niveau van werkzaamheid hebben, waardoor een invasieve procedure als meervoudige infiltraties niet nodig is.

Deze meervoudige procedures vereisen algehele anesthesie of ten minste bewuste sedatie, en ze vereisen een langere sessieduur, zodat ze niet worden aanbevolen als routinepraktijk. Naar de mening van de auteurs is het maximaal aan te bevelen aantal IAC per sessie 3 gewrichten.

Temporomandibulaire Gewrichten

TMJ zijn vaak aangetast door JIA en ze moeten bij alle patiënten worden onderzocht, ongeacht de subcategorie. IAC van het TMJ is een relatief frequente procedure die pijn en mondopening verbetert.19,28-30 De verbetering is groter bij patiënten met een kortere evolutieduur van hun artritis.29 Bij patiënten met morfologische veranderingen en een langere evolutieduur treedt nauwelijks functionele verbetering op en is de pijnverlichting tijdelijk.30 Het meest voorkomende neveneffect van IAC op deze locatie is subcutane atrofie, aangezien dit een oppervlakkig gewricht is. Het wordt aanbevolen als een aanvullende behandeling en, zoals hierboven werd opgemerkt, hoewel echogeleide de werkzaamheid niet verhoogt, betekent het wel dat een langere tijd nodig is voor de procedure.19

Type Corticoïd

Het type corticoïd dat moet worden toegediend, hangt af van de grootte van het gewricht: Tabel 2 geeft de aanbevolen dosis en corticoïd voor elk gewricht. Het is hier dat het wetenschappelijk bewijs het meest solide is, en waar de aanbevelingen het meest worden aanvaard. IAC heeft een langduriger werkzaamheid wanneer triamcinolone hexacetonide wordt gebruikt in plaats van meer oplosbare corticoïden zoals betametasone.31 Eerstgenoemd middel ondergaat ook minder systemische diffusie en het veroorzaakt minder verandering van de cortisol- en glucosespiegels.32 Wat triamcinolone betreft, is hexacetonide zowel in longitudinale als in retrospectieve studies krachtiger gebleken dan acetonide.32-35 Anderzijds geeft het gebruik van een dubbele dosis triamcinolonacetonide geen groter voordeel dan de gebruikelijke dosis triamcinolon hexacetonide, ondanks het feit dat van hexacetonide is aangetoond dat het een tweemaal zo sterk ontstekingsremmend effect heeft als acetonide.33 De studie van Zulian et al. omvatte patiënten met JIA en symmetrische synovitis (de meerderheid in de knieën); één gewricht werd geïnfiltreerd met de standaarddosis hexacetonide en het andere gewricht kreeg een infiltratie van de dubbele dosis acetonide. Een groter aandeel van de met hexacetonide geïnfiltreerde gewrichten ging in remissie, en dit gedurende een langere periode.33 Bijwerkingen, met name subcutane atrofie en hypopigmentatie, komen vaker voor bij depotcorticoïden, zodat deze niet worden aanbevolen voor kleine of oppervlakkige gewrichten, waar het beter is oplosbare corticoïden te gebruiken (betamethason of methylprednisolon).

Conclusies

IAC zijn zeer gebruikelijke procedures bij de behandeling van JIA, vooral in de oligo-articulaire subcategorie, samen met systemische behandeling of alleen. Het is ten zeerste aan te bevelen om lokale anesthesie te gebruiken voor of tijdens de procedure, en om het gebruik van bewuste sedatie in specifieke situaties te evalueren. Hoewel echogeleiding niet routinematig wordt aanbevolen, kan het in deskundige handen nuttig zijn om complicaties bij de procedure te voorkomen. In het algemeen hebben grote gewrichten meer baat bij de toediening van triamcinolone hexacetonide, terwijl meer oplosbare corticoïden (betamethason of methylprednisolon) de voorkeur verdienen voor kleine of oppervlakkige gewrichten.

Belangenconflict

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.