REVIEW ARTICLE

Darm-endometriose: een goedaardige ziekte?

Marco Antonio BassiI; Sérgio PodgaecII; João Antonio Dias JúniorIII; Carlos Walter SobradoIV; Nicolau D’Amico FilhoV; Maurício Simões AbrãoVI, *

Postdoctoraal student, Afdeling Gynaecologie en Verloskunde, School voor Geneeskunde, Universiteit van São Paulo – FMUSP; Coördinator Algemene Chirurgie, Ziekenhuis Ipiranga en Hoofdarts, Afdeling Algemene Chirurgie en Videolaparoscopie, Ziekenhuis Ipiranga, São Paulo,SP
IIDoctorale graad, Afdeling Gynaecologie en Verloskunde FMUSP en Assistent Arts, Gynaecologische Kliniek, Ziekenhuis das Clínicas, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
IIIDoctoraal student, Afdeling Gynaecologie en Verloskunde FMUSP en samenwerkend arts, Gynaecologische Kliniek, Ziekenhuis das Clínicas, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
IVPhD, PhD, Afdeling Chirurgische Klinieken, FMUSP en Assistent Arts, Chirurgische Kliniek, Hospital das Clínicas, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
VGynaecoloog en Coördinator Videochirurgie, Afdeling Gynaecologie, Ziekenhuis Brigadeiro, São Paulo,SP
VIDoctor, Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, FMUSP; Verantwoordelijk voor de Endometriose Sector van de Gynaecologische Kliniek, Departement Verloskunde en Gynaecologie, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP

RESUMO

Ondanks het goedaardige karakter van endometriose, wordt geschat dat 1% van de gevallen verband houdt met kanker, vooral wanneer beide aandoeningen in de eierstokken voorkomen. Extra-ovarium laesies gevonden in het rectovaginale septum, colon, blaas, vagina en peritoneum van het bekkengebied zijn ook in verband gebracht met maligne neoplasma’s. Verscheidene kenmerken van het ectopische endometriumweefsel brengen het dichter bij het neoplastische fenotype, en endometriose zelf vertoont een typisch neoplastisch gedrag met het vermogen het aangrenzende stroma binnen te dringen en associatie met laesies op afstand. Dit overzicht actualiseert de diagnostische, klinische en therapeutische kennis van intestinale implantaten van endometriotisch weefsel, evenals hun relatie met neoplastische processen om hun goedaardige karakter of hun uiteindelijke potentieel voor maligniteit beter te begrijpen.

Uniterms: Endometriose. Ingewanden. Neoplasmen.

INLEIDING

Voor het eerst beschreven door Rokitansky in 18601, wordt endometriose gedefinieerd als de aanwezigheid van endometriumklier en/of stroma buiten de baarmoeder2. Deze aandoening kan dysmenorroe, acyclische bekkenpijn, onvruchtbaarheid, dyspareunie en urine- en darmveranderingen tijdens de menstruatiecyclus veroorzaken2,3, wat het hormoonafhankelijke karakter ervan benadrukt1.

Hoewel er nog steeds controverses zijn in het begrijpen van endometriose, is het bekend dat het het buikvlies, de eierstok, het rectovaginale septum en de darm kan aantasten4,5 en dat het een van de belangrijkste gynaecologische aandoeningen is met onzekerheden over de diagnose en behandeling ervan6,7.

De diagnostische verdenking van endometriose is voornamelijk klinisch, op grond van de eerder genoemde tekenen en symptomen die het gevolg zijn van de aandoening. Er zijn studies gepubliceerd over mogelijke laboratoriummethoden voor de diagnose van endometriose8 , maar de enige belangrijke marker die werd ontdekt om te helpen bij de diagnose van de meer gevorderde stadia van endometriose was CA 125, vooral in bloed dat in de eerste drie dagen van de menstruele cyclus werd afgenomen9. Ook nu nog zijn voor de definitieve diagnose van de ziekte invasieve methoden nodig die het mogelijk maken de laesies die op de ziekte wijzen zichtbaar te maken en weefselmonsters te verkrijgen voor histologisch onderzoek om het vermoeden te bevestigen.

In vroeger gediagnosticeerde gevallen wordt klinische behandeling met het gebruik van hormonale middelen op grote schaal bepleit10. Chirurgische behandeling is voornamelijk aangewezen voor meer gevorderde gevallen, op basis van het klinisch beeld en beeldvormend onderzoek, waarbij, indien mogelijk, de laparoscopische benadering wordt gekozen.7657>

CLASSIFICATIE VAN ENDOMETRIOSIS

Wegens de twijfels over de etiopathogenese, de diagnose en de behandeling van endometriose, alsmede het uiterst variabele gedrag ervan, hebben verschillende auteurs getracht een classificatie op te stellen die een universalisering van het begrip van deze klinische entiteit mogelijk maakt. De eerste onder hen was Sampson11 die, in 1921, de classificatie van endometriumhematomen voorstelde volgens de verspreiding van de verklevingen, waarmee reeds het agressieve gedrag van de ziekte werd gesignaleerd en werd gewezen op de mogelijkheid van darmbetrokkenheid.

De American Fertility Society heeft een classificatie van endometriose voorgesteld in een in fasen opgemaakt scoresysteem, analoog aan wat gedaan wordt voor kwaadaardige neoplasma’s, rekening houdend met (1) de grootte van de laesie en de graad van betrokkenheid (oppervlakkig of diep) zowel in het peritoneum als in de rechter en linker eierstokken; (2) de obliteratie van de achterste fundus (gedeeltelijk of volledig); en (3) het type verklevingen (velamenteus of dicht) in de eierstokken en eileiders, waarbij de nadruk wordt gelegd op de totale betrokkenheid van de tubale fimbriae door verklevingen12.

Op grond van de vaststelling dat de invasiediepte van endometriose in het bekken aanzienlijk groter kon zijn bij vrouwen met bekkenpijn dan bij vrouwen met alleen onvruchtbaarheid; dat deze diepte effectief groter bleek te zijn bij oudere patiënten; en dat de door de American Society of Fertility vastgestelde scores de infiltratieve laesie niet weerspiegelden, stelden Koninckx en Martin13 in 1992 voor endometriose in drie types in te delen volgens de infiltratieve kenmerken ervan: (1) type I wordt gekenmerkt door chronische infiltratie van endometriose in de Douglas cul-de-sac, met de grootste omvang van de ziekte aan de peritoneale zijde; (2) type II komt overeen met peritoneale ziekte met retractie van de darm, superieur, waardoor de toegang tot de darm wordt bemoeilijkt; (3) en type III verschijnt in de Douglas cul-de-sac als het topje van een ijsberg en wordt externe adenomyose genoemd, omdat de endometriose zich ontwikkelt in de gladde spier van het rectovaginale septum.

Histologisch kunnen de laesies worden ingedeeld in stromale endometriose (gekenmerkt door de aanwezigheid van stroma die morfologisch gelijkenis vertonen met die van het endometrium in elke fase van de cyclus) en glandulaire endometriose (gekenmerkt door de aanwezigheid van oppervlakkig epitheel of van glandulaire of cysteuze ruimten, geassocieerd met weefsel met tekenen van vroegere bloedingen). Naar gelang van de gelijkenis met het actieve endometriumepitheel wordt het klierpatroon onderverdeeld in (1) goed gedifferentieerd, wanneer de morfologie van de epitheelcellen niet te onderscheiden is van die van topisch endometrium in de verschillende fasen van de cyclus; (2) ongedifferentieerd, wanneer het epitheel afgeplat of laag kuboïdaal is, zonder overeenkomstig topisch endometrium, en lijkt op het mesothelium van de peritoneale voering of wanneer het epitheel van het Mulleriaanse type is en gescheiden is van het endometrium; en (3) met gemengde differentiatie, wanneer er sprake is van de aanwezigheid van de vorige patronen op dezelfde plaats14. De mogelijkheid om histologische informatie te relateren aan de therapeutische respons en prognose van elk geval werd reeds vastgesteld14-16.

De uiteenlopende aspecten van deze aandoening hebben Nisolle en Donnez4 ertoe gebracht een concept te introduceren volgens hetwelk endometriose in drie verschillende ziekten wordt onderverdeeld: (1) peritoneale aandoening, die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van oppervlakkige implantaten in het buikvlies; 2) ovariumaandoening, die oppervlakkige ovariumimplantaten en endometriomen omvat, die de typische cysten van deze aandoening zijn; 3) en rectovaginale septale aandoening.

Endometriose Intestinaal

De prevalentie van intestinale endometriose varieert van 5,3% tot 12% van de endometriosegevallen. Het rectum en het sigmoïd zijn samen goed voor 70% tot 93% van alle intestinale endometriumlaesies7,17. Wanneer het rectum wordt aangetast, kan het obstructieve symptomen veroorzaken, waardoor het moeilijk is een onderscheid te maken tussen kwaadaardige en ontstekingsziekte18.

In een overzicht van 379 gevallen van extragenitale endometriose werd een prevalentie van 8,9% waargenomen en 32,3% van de gevallen was geconcentreerd in de darmwand. De meest voorkomende klinische presentatie was pijn (76,5%), die in 41,2% van de gevallen als cyclisch werd gekarakteriseerd19. Meer specifieke symptomen, afhankelijk van de mate van betrokkenheid van de darmwand, zijn onder meer rectale pijn die bij het poepen uitstraalt naar het perineum (52%), constipatie of diarree (25% tot 40%) en afwisselend constipatie en diarree (14%). Ongeveer 12% van de gevallen vertoont typische symptomen van intestinale subocclusie of acute intestinale occlusie.

Wat betreft aanvullende onderzoeken voor de beeldvormende diagnose van intestinale endometriose, geeft ultrasonografie (US) veelbelovende resultaten14,20. Transrectaal VS is nuttig om de mate van betrokkenheid van de darmwand vast te stellen21. Rectale endoscopische US en colonoscopie hebben een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 67%14. Rectale endoscopie, geïntroduceerd door Ohba et al.22 , is met succes gebruikt als een adjuvante diagnostische methode7,14 om de afstand tussen de laesie en het rectale lumen, extrinsieke compressies en laesies van de rectale submucosa vast te stellen. Transvaginaal VS met darmvoorbereiding heeft reeds een sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden en nauwkeurigheid aangetoond die beter zijn dan MRI en digitaal vaginaal onderzoek in gevallen van rectosigmoïd en retrocervicale endometriose, waaruit blijkt dat het een belangrijk preoperatief onderzoek is voor het bepalen van chirurgische strategieën23.

Andere adjuvante onderzoeken zijn nog steeds fibrocolonoscopie (voor evaluatie van extrinsieke processen), MRI (figuur 1) en CT-scan (voor evaluatie van lokale betrokkenheid)1. MRI lijkt een grotere specificiteit en gevoeligheid te hebben dan CT-scan24.

Echter is nog geen van deze tests in staat om de diagnose op zich te bevestigen. Laparoscopie blijft de gouden standaard omdat hiermee niet alleen de graad en de omvang van de laesies kunnen worden bepaald7,25,26 maar ook weefselmonsters kunnen worden genomen en bijgevolg een definitieve histologische diagnose van de ziekte kan worden gesteld. Bovendien is het de geprefereerde toegangsweg voor chirurgische behandeling, aangezien er momenteel geen ruimte is voor louter diagnostische laparoscopische procedures.

Er zijn onvoldoende gegevens in de literatuur over de werkzaamheid van klinische behandeling van intestinale endometriose, aangezien gepubliceerde rapporten gewoonlijk verwijzen naar studies van geïsoleerde gevallen. Sommige auteurs pleiten voor een preoperatieve klinische behandeling om de vermindering van de weefselletsel te verkrijgen zodat de chirurgische ingreep minder agressief is27.

Oudere studies met grotere groepen patiënten verwijzen naar de resultaten van laparotomie bij de chirurgische behandeling van intestinale endometriose28. Onlangs hebben veel auteurs, zij het met kleinere steekproeven, de relevantie van laparoscopie aangetoond, vooral bij electieve behandelingen29,30 , waarvan de resultaten zeer goed zijn, zonder meldingen van recidieven en sterfte, hoewel de morbiditeitscijfers nog steeds relatief hoog zijn31. In ieder geval is de behandeling van infiltratieve endometriose chirurgisch, en de aanpak hangt af van de ervaring van de chirurg en de bepaling van de plaats, de omvang en de mate van infiltratie van de laesies. De excisie van de laesies moet visueel worden geleid, waarbij het gezonde weefsel naast de endometriotische knobbel moet worden gespaard, en de resectie moet, indien nodig, een deel van de rectumwand en de cul-de-sac posterior omvatten. In sommige gevallen kan een segmentale resectie van het rectosigmoïd noodzakelijk zijn7. De figuren 2 en 3 illustreren de darmwandlaesie op het chirurgisch preparaat.

In het algemeen is de darmwand minimaal aangetast door endometriotische weefselimplantaten die niet groter zijn dan 2 cm. Studies hebben gevallen gerapporteerd van meer gevorderde laesies die de gehele wand kunnen aantasten, met inbegrip van het darmlumen, en resulteren in retorragie, wat een intestinaal endoluminaal menstruatieproces is44. Een andere relevante kwestie is het verband tussen de diepte van de laesies en de omtrek van het aangetaste rectum. Abrão et al.33 constateerden dat laesies waarvan de betrokkenheid dieper is dan de inwendige spierlaag, betrekking hebben op meer dan 40% van de omtrek van het rectum met microscopische ziekte.

De veranderingen die in het ectopische endometriumweefsel ontstaan, zijn secundair aan het fysiologische menstruatieproces. Aanvankelijk komt een plaatselijk ontstekingsproces op gang en de daaropvolgende herstelfase resulteert in fibrose die, in een zeer vergevorderd stadium, onomkeerbaar kan worden en resistent tegen hormoontherapie. De mate en hoeveelheid van het fibrotisch weefsel, dat bij de grote meerderheid van de vrouwen met endometriose aanwezig is (figuur 3), houden rechtstreeks verband met de uitgebreidheid van de ziekte. In de meest aangetaste gebieden kan de fibrose zich uitbreiden tot vet en perivisceraal bindweefsel.34

Kavallaris et al.35 onderzochten monsters van colorectale endometriose in segmenten van 7,5 cm, en stelden vast dat de sereuze laag in 100% van de gevallen bij het proces betrokken was; de submucosale en mucosale lagen waren in respectievelijk 34% en 10% van de gevallen aangetast. Anaf et al.36 stelden vast dat in 53% van de gevallen de laesies in direct contact stonden met de zenuwelementen, maar toonden geen correlatie aan tussen de diameter van de laesies en de diepte van de invasie door de ectopische implantaten. Ribeiro et al.31 evalueerden 125 patiënten met intestinale endometriose met rectale ultrasonografie en meldden oppervlakkige laesies in 9,6% en spierbetrokkenheid in 71,2% van de gevallen.

Totale discusresectie kan niet volledig zijn bij tot 40% van de vrouwen met intestinale endometriose, bij wie er een residuele laesie kan zijn. Deze onvolledige resectie lijkt het gevolg te zijn van het feit dat de fibrose van de spierlaag niet altijd voldoende is om de intestinale endometriotische laesies te omhullen.37.

Endometriose en kanker

Hoewel de ontwikkeling van neoplastische processen zeldzaam is in gevallen van endometriose, die ondanks de constante evolutie van de aandoening als een goedaardige ziekte is geconfigureerd, wordt geschat dat 1% van de gevallen verband houdt met kanker.38,39

Endometriose heeft inderdaad enkele typisch neoplastische kenmerken, zoals het vermogen om het aangrenzende stroma binnen te dringen en de associatie met laesies op afstand40. Net als kanker kan endometriose zich aan andere weefsels hechten, deze binnendringen of verstoren41, hoewel het gewoonlijk geen aanleiding geeft tot metabole consumptieve toestanden42. Bovendien zijn in de etiopathogene theorieën van endometriose groeifactoren en cytokinen betrokken bij de regulering van de celvermenigvuldiging en de neoangiogenese die bij de carcinogenese kunnen optreden32. Podgaec et al.44 toonden aan dat endometriose, als ontstekingsziekte, veranderingen vertoont in de Th2-component, vertegenwoordigd door een relatieve toename van cytokinen die representatief zijn voor dit immuunresponspatroon. Ook blijkt dat de niveaus van vasculaire endotheliale groeifactor cyclische variaties vertonen in de peritoneale vloeistof bij patiënten met endometriose45 , nog afgezien van het feit dat de vasculaire dichtheid en de distributie van vasculaire endotheliale groeifactor en zijn receptor aanzienlijk hoger zijn bij patiënten met diepe endometriose die het rectum aantast46.

De vormen van kanker van de baarmoederhals zijn meestal bijzonder geassocieerd met deze aandoening. Ongeveer 78% van de gevallen van aan endometriose gerelateerde neoplasmen doen zich voor in de eierstok, en de overige 22% betreffen extra-ovarium tumoren die gewoonlijk worden aangetroffen in het rectovaginale septum, de dikke darm, de blaas, de vagina en het peritoneum van het bekkengebied40.

Cellulaire veranderingen in gynaecologische borsttumoren zijn grondig onderzocht. Kwaadaardige celtransformatie lijkt het gevolg te zijn van veranderingen in de expressie van proto-oncogenen en tumoronderdrukkende genen die ook in de celcyclus werkzaam zijn. Deze veranderingen vertegenwoordigen mogelijk gebeurtenissen met een belangrijke rol in tumorigenese en tumorprogressie, tenminste in gevallen van borsttumoren47.

PTEN-genveranderingen zijn reeds geïdentificeerd in 21% van de endometrioïde cysten in de eierstokken48. Histochemische studies hebben ook aangetoond dat wijzigingen in bcl-2 en p53 geassocieerd kunnen zijn met malignisering van endometriotische cysten49.

Afhankelijk van de concentratie van het genomisch DNA-gehalte kunnen cellen worden ingedeeld in diploïd en aneuploïd DNA. In het algemeen worden tumoren die als diploïd zijn ingedeeld, geassocieerd met een gunstige prognose. Deze parameter van het DNA-gehalte maakt geen onderscheid tussen neoplastische en niet-neoplastische laesies, aangezien er carcinomen en andere neoplasmen zijn met een diploïd patroon50. In endometriumweefsel dat uit cysten van de eierstokken is verwijderd, is reeds een diploïd patroon vastgesteld in weefsel zonder morfologische atypie en een aneuploïd patroon in atypisch weefsel51. In vitro studies hebben een monoklonale oorsprong van endometriose gesuggereerd52 ; andere auteurs hebben verlies van heterozygositeit waargenomen in 28% van de laesies in endometriotische afzettingen53.

Darm-endometriose en kanker

Veel gevallen van in de darm geïmplanteerde endometriose worden laat gediagnosticeerd, vanaf de aanvankelijke klacht van enterorrhagie en na verdenking van een kwaadaardige tumor21,54, omdat er geen specifieke pathognomonische symptomen van darm-endometriose zijn, waardoor de diagnose ervan een grote uitdaging is.

Li et al55 meldden een geval van acute colonobstructie veroorzaakt door endometriose geïmplanteerd in het rectum, pas gediagnosticeerd na herhaalde colonoscopische biopsies en beeldvormende onderzoeken die er meestal niet in slaagden de endometriotische laesie te onderscheiden van een neoplastisch proces, wat de auteurs ertoe bracht verdere studies aan te bevelen over het risico van maligniteit in gevallen van intestinale endometriose.

Tot 2002 waren er in de literatuur negen meldingen van maligniteit van intestinale endometriose56-57 en in de laatste vijf jaar zijn geïsoleerde gevallen beschreven58-59. Meestal gaat het om endometrioïde carcinomen en zelden om sarcomateuze transformatie.

De mogelijkheid van malignisatie van intestinale endometriose maakt het absoluut noodzakelijk histologisch onderzoek van foci van endometriose uit te voeren, vooral gezien het feit dat verschillende morfofunctionele kenmerken van ectopisch endometriumweefsel het dichter bij het neoplastische fenotype brengen60.

Er is reeds aangetoond dat de neoplastische processen geassocieerd met intestinale endometriose oestrogeen-afhankelijk zijn, en er is ook een geval van maligniteit gemeld na behandeling met progesteron. Kawate et al.61 meldden een geval van endometriaal adenocarcinoom dat voortkwam uit endometriose van het mesenterium van het sigmoïd colon bij een patiënte die een totale hysterectomie onderging voor een uterus leioom en hormoonvervangingstherapie onderging. De tumorcellen waren positief voor cytokeratine 7 maar negatief voor cytokeratine 20. De auteurs schreven de oorzaak van de endometriose maligniteit toe aan hyperestrogenisme, vooral omdat de patiënte gedurende 14 jaar hormoonvervangingstherapie onderging. Zij adviseerden speciale aandacht bij de evolutie van gevallen van intestinale endometriose bij vrouwen met een voorgeschiedenis van hormoonvervangingstherapie.

Rojas-Cartagena et al.62 bestudeerden de rol van tumor necrose factor (TNF) en de betrokkenheid van TNF-receptoren in een experimenteel model waarin intestinale endometriose chirurgisch werd geïnduceerd bij ratten. Zestig dagen na de operatie werden weefsel- en vloeistofmonsters geanalyseerd. Verhoogde expressie van TNF en target genen en verlaagde expressie van TNF receptor genen onthulden de betrokkenheid van het TNF systeem in de pathogenese van intestinale endometriose. Onder de verschillende werkingsmechanismen van het TNF worden zowel de bemiddeling van ontstekingsverschijnselen als de vernietiging van neoplastische cellen genoemd. De factoren die in verband worden gebracht met TNF-receptoren zijn gecorreleerd met de activering van anti-apoptotische processen.

Hoewel zelden gemeld, heeft de aanwezigheid van endometriose in lymfeknopen sommige auteurs ertoe gebracht de lymfatische retrograde verspreidingsroute van endometriose te verdedigen.63 Abrão et al41 evalueerden de grootte van de laesie, het aantal laesies aanwezig in de darm, de darmwandlagen en de omtrek van de darmlus die door de endometriotische laesie werd aangetast en de aanwezigheid van lymfeklieren met foci van endometriose in 35 opeenvolgende gevallen van intestinale endometriose. Analyse van de chirurgische monsters bracht in 54% van de gevallen lymfeklieren in het pericolisch vetweefsel aan het licht en in 26,3% van deze gevallen waren de lymfeklieren reeds aangetast door endometriose. Alle monsters met een dikte van de endometriotische laesie gelijk aan of groter dan 1,75 cm vertoonden betrokkenheid van lymfeklieren, die ook positief waren in alle gevallen waarin meer dan 80% van de omtrek van de darmlus door endometriose was aangetast. Volgens de auteurs zijn dit bevindingen die leiden tot heroverweging van de bewering dat endometriotische ziekte uitsluitend goedaardig zou zijn.

Inegavelmente wijzen al deze studies op de agressiviteit van de ziekte die de darm aantast, de differentiële diagnose met kanker en de verhoogde kans op concomitante kwaadaardige ziekten bij deze patiënten. In de literatuur ontbreken nog studies over DNA ploïdie-veranderingen bij endometriose die specifiek zijn voor de infiltratieve laesie van de darmwand64. Evenzo zijn onderzoeken die zich richten op het evenwicht tussen celproliferatie en apoptose en de expressie van p53-eiwitten in endometriumweefsel dat in de darmwand is geïmplanteerd, onbekend. Studies die zich richten op deze cellulaire aspecten kunnen zeker subsidies opleveren ter bevestiging van het goedaardige karakter dat aan intestinale endometriose wordt toegeschreven, en dat onlangs door sommige auteurs in twijfel is getrokken.

Conflict of interest: none

REFERENCES

1. Bianchi A, Pulido L, Espin F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, et al. Endometriosis. Cir Esp. 2007;81:170-6.

2. Abrão MS, Dias JA Jr, Podgaec S. Geschiedenis en epidemiologische aspecten van endometriose: Een prevalente en reeds lang bekende ziekte. In: Abrão MS. Endometriose: uma visão contemporânea. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.1-11.

3. Podgaec S, Abrão MS. Endometriose: huidige aspecten van diagnose en behandeling. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.

4. Nisolle M, Donnez J. Peritoneale endometriose, ovariële endometriose en adenomyotische noduli van het rectovaginale septum zijn drie verschillende entiteiten. Fertil Steril. 1997;68:585-96.

5. Abrão MS, Machado MAC, Campos FGCM, Habr Gama A, Pinotti HW. Rectale endometriose. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1994;49:173-6.

6. Abrão MS, Podgaec S, Carvalho FM, Pinotti JA. Endometriose in de presacrale zenuw. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:173-75.

7. Abrão MS, Neme RM, Averbach M. Endometriose van het rectovaginale septum: Ziektespecifieke diagnose en behandeling. Arch Gastroenterol. 2003;40:192-7.

8. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti HW, Oliveira RM. Het gebruik van biomechanische markers bij de diagnose van bekken-endometriose. Hum Reprod. 1997;12:2523-7.

9. Abrão MS, Podgaes S, Pinotti JA, Oliveira RM. Tumormarkers in endometriose. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66:19-22.

10. Crosignani P, Olive D, Bergquist A, Luciano A. Vooruitgang in de behandeling van endometriose: Een update voor clinici. Hum Reprod Update. 2006;12:179-80.

11. Sampson JA. Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of the ovary: Their importance and specially their relation to pelvic adenomas of endometrial type. Arch Surg. 1921;3:245-323.

12. ASRM – American Society for Reproductive Medicine. Herziene American Fertility Society Classificatie van Endometriose: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.

13. Koninckx PR, Martin DC. Diepe endometriose: een gevolg van infiltratie of retractie of mogelijk adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;924-8.

14. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rectale echografie met een radiale sonde bij de beoordeling van rectovaginale endometriose. J Am Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.

15. Abrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Histologic classification of endometriosis: Its importance to the therapeutic response. In; World Congress of Endometriosis 4. Salvador; 1994. .

16. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histological calssification of endometriosis as a predictor of response treatment. Gynecol Obstet. 2003;82:31-40.

17. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al. Haalbaarheid en klinisch resultaat van laparoscopische colorectale resectie voor endometriose. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:392-400.

18. Paksoy M, Karabiçak I, Ayan F. Intestinal obstruction due to rectal endometriosis. Mount Sinai J Med. 2005;72:405-8.

19. Douglas C, Rotimi O. Extragenitale endometriose: een klinisch-pathologisch overzicht van een ziekenhuiservaring in Glasgow met casusillustraties. J Obstet Gynaecol. 2004;24:804-8.

20. Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Hirota Y, Kugu K, et al. Karakteristieke beelden van diep infiltrerende rectosigmoid endometriose op transvaginale en transrectale ultrasonografie. Hum Reprod. 2003;18:1328-33.

21. Dumontier I, Chapron C, Cahussade S, Dubuisson JB. Utility of rectal endoscopic ultrasonography for digestive involvement of pelvic endometriosis: Technique and results. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30:979-84.

22. Ohba T, Mizutani H, Maeda T, Matsuura K, Okamura H. Evaluatie van endometriose in uterosacrale ligamenten door transrectale ultrasonografie. Hum Reprod. 1996;11:2014-7.

23. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Junior JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Vergelijking tussen klinisch onderzoek, transvaginale sonografie en magnetische resonantie beeldvorming voor de diagnose van diepe endometriose. Hum Reprod. 2007;187:1-6.

24. Chapron C, Liaras E, Fayet P, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, et al. Magnetic resonance imaging in endometriosis: Deeply infiltrating endometriosis does not originate from the rectovaginal septum. Gynecol Obtet Invest. 2002;53:204-8.

25. Pishvaian AC, Ahlawast SK, Garvin D, Haddad NG. Role of Eus-guided FNA in the diagnosis of symptomatic rectosigmoid endometriosis. Gastrointest Endosc. 2006;63:331-5.

26. Ikoda F, Vanni D, Vasconcelos A, Podgaec S, Abrão MJ. Microlaparoscopie versus conventionele laparoscopie voor de behandeling van endometriose in het bekken in een vroeg stadium: een vergelijking. J Reprod Med. 2005;50:771-8.

27. Almeida OD Jr. Microlaparoscopie en GnRH agonist: A combined minimally invasive approach for the diagnosis and treatment of occlusive salpingitis isthmica nodosa associated with endometriosis. JSLS. 2005;9:431-3.

28. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressive surgical management for advanced colorectal endometriosis. Dis Col Rectum. 1994;37:743-7.

29. Dupree HJ, Sanagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady KM, Falcone T. Laparoscopic resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll Surg. 2002;195:754-8.

30. Abrão MS, Sagae EU, Gonzáles M, Podgaec S, Dias JA Jr. Behandeling van rectosigmoïde endometriose door laparoscopisch geassisteerde vaginale rectosigmoïdectomie. Int J Gynecol Obstet. 2005;91:27-31.

31. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, et al. Laparoscopische resectie van intestinale endometriose: Een 5-jarige ervaring. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.

32. Sciumè C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Modica G. Endometriosi intestinale: Una causa oscura di rettorragia ciclica. Ann Ital Chir. 2004;75:379-84.

33. Abrão MS, Podgaec S, Dias Jr JA, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280-5.

34. Itoga T, Matsumoto T, Takeuchi H, Yamasaki S, Sasahara N, Hoshi T, et al. Fibrosis and smooth muscle metaplasia in rectovaginal endometriosis. Pathol Int. 2003;53:371-5.

35. Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heidd R, Schneider A. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Reprod. 2003;18:1323-7.

36. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, et al. Preferentiële infiltratie van dikke darm endometriose langs de zenuwen van het colon. Hum Reprod. 2004;19:996-1002.

37. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. How complete is full thickness resection of bowel endometriotic lesions? Een prospectieve chirurgische en histologische studie. Hum Reprod. 2005;20:2317-20.

38. Abrão MS, Podgaec S, Pinotti HW, Oliveira RM. Tumormarkers in endometriose. Int J Gynecol Obstet. 1999;66:19-22.

39. Mascaretti G, Di Berardino C, Mastrocola N, Patacchiola F. Endometriosis: Rare localizations in two cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34:123-5.

40. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MF, Haney AF, Robboy SJ. Maligniteit in endometriose: Frequentie en vergelijkingen van ovarium- en extraovariumtypes. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.

41. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, et al. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril. 2006;86:543-7.

42. Thomas EJ, Campbell IG. Moleculair genetische defecten in endometriose. Gynecol Obstet Invest. 2000;59(Suppl 1):44-50.

43. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):572-9.

44. Podgaec S, Abrão MS, Dias JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Bacarat EC. Endometriose: Een inflammatoire ziekte met Th2 immuunrespons component. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.

45. Pupo-Nogueira A, Oliveira RM, Petta CA, Podgaec S, Abrão MS. Vascular endothelial growth factor concentrations in serum and peritoneal fluid of women with endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:33-7.

46. Machado DE, Abrao MS, Berardo PT, Takiya CM, Nasciutti LE. Vascular density and distribution of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptor VEGFR-2 (Flk-1) are significantly higher in patients with deep infiltrating endometriosis affecting the rectum. Fertil Steril. 2008;90:148-55.

47. Mommers ECM, van Diest PJ, Leonhart AM, Meijier CJ, Baak JP. Expression of proliferation and apoptosis-related proteins in usual ductal hyperplasia of the breast. Hum Pathol. 1998;29:1539-45.

48. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Clear cell carcinoma arisin in extraovarian ensometriosis: Report of three cases and review of the literature. Gynecol Oncol. 1990;39:314-20.

49. Nezhat F, Cohen C, Rehamen J, Gretz H, Cole P, Kalir T. Comparative immunohistochemical studies of bcl-2 and p53 proteins in benign and malignant ovarian endometric cysts. Cancer. 2002;94:2935-40.

50. Lee AK, Wiley B, Dugan JM, Hamilton WH, Loda M, Heatley GJ, et al. Kwantitatieve DNA-analyse en proliferatie in borstcarcinomen. Een vergelijking tussen beeldanalyse en flowcytometrie. Pathol Res Pract. 1992;188:428-32.

51. Ballouck F, Ross JS, Wolf BC. Eierstok endometriotische cysten: An analysis of cytologic atypia and DNA ploidy patterns. Am J Clin Pathol. 1994;102:415-9.

52. Jimbo H, Hitomi Y, Yoshikawa H, Yano T, Momoeda M, Sakamoto A, et al. Evidence for monoclonal expansion of epithelial cells in ovarian endometrial cysts. Am J Pathol. 1997;150:1173-8.

53. Thomas EJ, Campbell IG. Evidence that endometriosis behaves in a malignant manner. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Supp. 1):2-10.

54. Bessmertnaia VS, Galil-Ogly GA, Samoilov MV. Sygmoïde endometriose. Arkh Patol. 2005;67:43.

55. Lin YH, Kuo LJ, Chuang AY, Cheng TI, Hung CF. Extrapelvic endometriosis complicated with colonic obstruction. J Chin Med Assoc. 2006;69:47-50.

56. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosigmoid colon. Gynecol Oncol. 2002;86:220-2.

57. Cho HY, Kim MK, Cho SJ, Bae JW, Kim I. Endometrial stromal sarcoma of the sigmoid colon arising in endometriosis: A case report and review of the literature. J. Korean Med Sci. 2002;17:412-4.

58. Hoang CD, Boettcher AK, Jessurun J, Pambuccian SE, Bullard KM. Een ongewone rectosigmoïd massa: Endometrioid adenocarcinoma arising in colonic endometriosis: Casusverslag en literatuuroverzicht. Am Surg. 2005;71:694-7.

59. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean scar. Int J Gynecol Câncer. 2006;16:432-5.

60. Falco M, Ragusa M, Oliva G, Miranda A, Parmeggiani D, Sperlongano P, et a. Endometriosi esterna: Patologia di esclusivo interesse ginecologico? Il punto di vista del chirurgo generale. G Chir. 2007;28:83-92.

61. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H, Numaga Y, Sunose Y, Morishita Y. Endometrioid adenocarcinoma arising from endomatriosis of the mesenterium of the sigmoid colon. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:154-7.

62. Rojas-Cartagena C, Appleyard CB, Santiago OI, Flores I. Experimentele intestinale endometriose wordt gekenmerkt door verhoogde niveaus van oplosbaar TNFRSF1b en downregulatie van Tranrsf1a en Trnrsf1b genexpressie. Biol Reprod. 2005;73:1211-8.

63. Lorente R, Palacios A, Bravo F, Lopez FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma com affectión de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23-5.

64. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Associatie tussen endometriose en kanker: A comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006; 101:331-41.