Oral and Enteral

Intestinal function is significantly changed in critical illnesses, especially in patients with trauma, burns, or sepsis, and this may affect drug and nutrient absorption.80 The alterations in gastrointestinal physiology seen in many critically ill patients are the result of numerous complex, interacting factors, including a decrease in mucosal blood flow (i.e., splanchnische hypoperfusie); inadequate luminale afgifte van nutriënten; veranderingen in mucosale immuniteit; en veranderingen in neurale, hormonale, en ontstekings mediatoren.81

Kritiek zieke patiënten hebben vaak farmacologisch gemedieerde of ziekte-geïnduceerde dalingen in de maagzuursecretie.82 Een verhoging van de pH in de maag kan de absorptie van zwakke basen (bijv. ketoconazol, itraconazol) verminderen en de afgiftekenmerken van formuleringen met een enterische coating (bijv. protonpompremmers, mesalamine) veranderen. Vertraagde maaglediging, die optreedt bij 60% van de mechanisch beademde patiënten en bij 80% van de patiënten met hoofdletsel, kan de absorptie van geneesmiddelen verminderen.83 Dit kan een belangrijke overweging zijn voor patiënten bij wie de nasogastrische slang wordt afgeklemd na toediening van het geneesmiddel. Als het geneesmiddel niet in de dunne darm is geledigd tegen de tijd dat de nasogastrische zuigkracht weer wordt hersteld, wordt het geneesmiddel uit het lichaam verwijderd en niet geabsorbeerd. Bij patiënten die hemodynamisch instabiel zijn, vooral bij patiënten die vasopressoren krijgen, is de kans groot dat de splanchnische hypoperfusie en de darmpermeabiliteit zijn veranderd. Gezien de talrijke structurele en fysiologische veranderingen in het maagdarmkanaal van deze patiënten, moet waar mogelijk een intraveneuze behandeling met geneesmiddelen worden toegepast, omdat de absorptie van geneesmiddelen waarschijnlijk verstoord zal zijn.11

Sequentiële IV-naar-orale therapie wordt steeds meer gepromoot op de ICU omdat dit eerder ontslag uit het ziekenhuis mogelijk maakt, kan leiden tot minder toedieningsgerelateerde bijwerkingen van geneesmiddelen en de kosten voor de gezondheidszorg kan verlagen.84 Geneesmiddelen met een bewezen hoge biologische beschikbaarheid bij gezonde patiënten (bijvoorbeeld fluorochinolonantibiotica, fluconazol en protonpompremmers) zijn bij uitstek geschikt voor sequentiële therapie. De talrijke fysiologische en eindorgaanveranderingen die bij kritisch zieke patiënten worden waargenomen, maken het echter onmogelijk om de gegevens van de farmacokinetische studies die de orale biologische beschikbaarheid bij gezonde vrijwilligers hebben geëvalueerd, te extrapoleren naar kritisch zieke patiënten.6

Er is een tekort aan studies van hoge kwaliteit die de biologische beschikbaarheid bij kritisch zieke patiënten via nasogastrische tubes evalueren voor geneesmiddelen die een hoge orale biologische beschikbaarheid vertonen bij gezonde patiënten. Uit één prospectief, gerandomiseerd, eenmalig toedienen van een dosis, tweevoudig, cross-over onderzoek bij 16 ernstig zieke patiënten (APACHE II score 16) bleek dat gatifloxacine toegediend via een maagsonde niet consistent een hoge biologische beschikbaarheid oplevert, waarbij de absolute biologische beschikbaarheid bij 3 patiënten minder dan 70% bleek te zijn.85 De klinische implicaties van dit en andere onderzoeken kunnen worden onderzocht door de invloed van deze farmacokinetische variabiliteit op gevestigde farmacodynamische variabelen te evalueren. Ervan uitgaande dat de MIC voor gatifloxacine voor de meeste organismen minder dan 1 μg/mL bedraagt, bedroegen de AUIC-waarden van gatifloxacine die bij sommige patiënten na maagtoediening werden waargenomen 20 μg/mL/h. De resulterende AUIC van 20 is veel lager dan het algemeen aanvaarde AUIC-breekpunt van 125 dat is vastgesteld voor de behandeling van gramnegatieve organismen.86 Verder onderzoek is nodig om kritisch zieke patiënten te identificeren die aanleg hebben voor verminderde biologische beschikbaarheid na maagtoediening en voor wie een empirische dosisverhoging moet worden overwogen.

Toediening van medicatie via de maagslang vereist dat een tablet wordt vermalen, opgelost en toegediend met behulp van een orale injectiespuit via de nasogastrische, orogastrische of gastronomische slang. Deze extra toedieningsstappen vergroten het risico dat er restmedicatie achterblijft in het bakje waarin de tablet werd fijngemaakt en gereconstitueerd, in de spuit die werd gebruikt voor de toediening, of in de eigenlijke maagslang.87 Van verschillende medicijnen (bijv. fenytoïne, ciprofloxacine) is aangetoond dat de biologische beschikbaarheid met 80% afneemt wanneer ze gelijktijdig worden toegediend met enterale voedingsformules.88,89 Het mechanisme voor deze afname in biologische beschikbaarheid verschilt per medicijn. De lagere fenytoïne-absorptie is toe te schrijven aan een door enterale voeding veroorzaakte toename van de gastro-intestinale transit, terwijl ciprofloxacine zich direct bindt aan de kationen in de enterale formulering. Het is onduidelijk waarom studies die de gelijktijdige toediening van andere fluorochinolonen (bv. gatifloxacine, levofloxacine) met enterale voeding evalueerden, deze interactie niet hebben aangetoond.85 Om dit probleem op te lossen, kan enterale voeding 1 tot 2 uur voor en na elke dosis worden ingehouden. Voedsel kan de absorptie van protonpompremmers nadelig beïnvloeden en de fabrikant van omeprazol met onmiddellijke afgifte in bicarbonaatsuspensie beveelt aan om enterale continue maagvoeding 1 uur voor en 3 uur na de toediening van elke dosis via een nasogastrische slang op te schorten. Wanneer enterale voedingen worden opgeschort voor toediening van geneesmiddelen, moeten artsen de snelheid van de sondevoeding aanpassen zodat het volledige dagelijkse recept voor enterale voeding wordt toegediend.