Een zoektocht van de recente literatuur met behulp van MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library, en andere online tools werd uitgevoerd met de volgende trefwoordcombinaties: infratemporale fossa, subtemporale fossa, transzygomatische benadering (TZA), orbitozygomatische benadering (OZA), transmaxillaire benadering (TMA), faciale translocatie benadering (FTA), midface degloving benadering (MDA), zygomatico-transmandibulaire benadering (ZTMA), en laterale schedelbasis. De zoekgegevens werden samengevat op basis van de diverse klinische ervaringen van de auteurs. Een verklaring van ethische goedkeuring werd verstrekt door de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het Seoul National University Dental Hospital, met goedkeuring van de Institutional Review Board van de Seoul National University (S-D20170024).

We benaderden om variaties in infratemporale schedelbasis benaderingen samen te vatten, en de klinische anatomie van de ITF.

Representatieve schedelbasisbenaderingen

De infratemporale fossa-benadering (ITFA) is een van de verschillende benaderingen van de schedelbasis, waaronder maxillaire zwaai, midfaciale degloving, faciale translocatie, endonasale transsphenoïdale, subfrontale interhemisferische, orbitozygomatische, pterionale, subtemporale, middelste schedelgroeve, translabyrinthine, transcochleaire, retrolabyrinthine presigmoïde, retrosigmoïde suboccipitale, ver laterale transcondylaire, transcervicale, en transpalatale .

Endoscopische endonasale benadering

Vergeleken met uitgebreide transcraniële benaderingen voor de sinonasale of nasopharyngeale maligniteiten, werd endoscopische endonasale benadering (EEA) ontwikkeld als een alternatief voor de middelste en achterste cerebrale fossae . EMA zou een minder invasieve benadering van de toegangsmoeilijke laesies kunnen bieden, in het bijzonder met inbegrip van de pterygopalatine fossa (PPF) en het morbiditeitspercentage van transcraniële chirurgische benaderingen verminderen. EMA wordt aanbevolen als een minimaal invasieve benadering van de PPF die rijke vasculonervous inhoud tussen intra- en extracraniële compartimenten heeft. Endoscopen met een lens van nul tot vijfenzeventig graden worden aanbevolen voor optimale visualisatie onder verschillende hoeken (fig. 1a), en de midden meatale EER kan verder worden onderverdeeld in transpalatinebenadering, transantrale benadering, en de endonasale inferieure turbinectomie .

Transzygomatische benadering

Voor de benadering van de anterieure temporale dura en de middenfossa kan TZA worden overwogen door verticale doorsnijding van de zygomatische boog en door de fronto-temporo-sphenoïdale craniotomie (Fig. 1b). TZA is geschikt voor de benadering van de interpedunculaire cisterne regio door een combinatie met pre- en transtemporale toegang en ook voor het superieure gedeelte van de ITF, PPF, en orbit.

Orbitozygomatic benadering

OZA kan worden gekozen voor de brede blootstelling van de laterale schedelbasis, middelste schedelgroeve, basilar apex, en ITF . Pterion benadering gecombineerd met supraorbitale craniotomie is een routine neurochirurgische praktijk door osteotomie van de orbitale wanden (Fig. 1c). De orbitale staaf kon behouden blijven voor het behouden van zijn oorspronkelijke positie na het volledig blootleggen van de superieure orbitale fissuur (SOF) en neurovasculaire structuren.

Zygomatico-transmandibulaire benadering

De ZTMA is een gemodificeerde benadering van laterale schedelbasischirurgie. Het combineert de TZA en de OZA, met toevoeging van een mandibulotomie procedure (Fig. 1d). Voor de meeste ITF-tumoren moet een coronoidectomie worden uitgevoerd om de kauwspieren, de bijbehorende vaten en de hersenzenuwen volledig bloot te leggen. De transmandibulaire benadering (TMA) is een populaire manier om sinus maxillaris tumoren te excideren, vooral die welke zich uitstrekken tot de PPG en ITF . Mandibulaire swing kan worden verplaatst met behulp van titanium miniplates vóór de mandibulotomieprocedure. De mandibulotomie procedure kan voor het gemak voorafgaand aan de zygoma of orbitale osteotomie worden uitgevoerd.

Transmaxillaire benadering

TMA legt de anterior en laterale schedelbasis inclusief ITF direct bloot. Verschillende belangrijke anatomieën waaronder mandibulaire tak (V3), PPF, maxillaire slagader (MA), laterale pterygoide spier (LPM), foramen rotundum, en foramen ovale worden achtereenvolgens blootgesteld in deze TMA. Hoewel een paralateronasale incisie onvermijdelijk is (Fig. 1e), is TMA een essentiële manier om de uitgebreide pathologie in de retroantrale, pterygomaxillaire fissuur (PMF), en PPF .

Faciale translocatie benadering

FTA is een enigszins zeldzame benadering, maar vaak gekozen voor uitgebreide tumoren waarbij nasofarynx, neusholte, posterieure sinus maxillaris, en ITF betrokken zijn. Deze onesthetische benadering kan in deze volgorde worden gekozen, zoals subtemporale, preauriculaire, infratemporale, maxillaire zwaai, TMA, en tenslotte FTA . Met uitzondering van een standaard faciale translocatie, meer beperkte osteotomieën met inbegrip van een unilaterale of bilaterale mediale translocatie zijn geïndiceerd voor kleinere tumoren . Een uitgebreide mediale faciale translocatie gecombineerd met een midfaciale degloving kan de gevolgen van de FTA minimaliseren (Fig. 1e).

Midfaciale degloving benadering

Vanaf 1992 heeft MDA aan populariteit gewonnen en kan effectief zijn in het verwijderen van een tumor zonder late complicaties. Gesloten neusincisies met directe opening van de neusholte, de bijholte en de voorste schedelbasisstructuren zijn essentieel voor de MDA (fig. 1f). Voor de volledige resectie van een angiofibroom op de schedelbasis is de gecombineerde transnasale-transpalatale benadering doeltreffend. Dit geldt vooral voor de volledige verwijdering van tumoren met een zeer agressieve bloedingsneiging. Dergelijke tumoren zijn vaak beperkt tot de neusholte en de nasofarynx, met ITF uitbreidingen.

Infratemporale fossa anatomie

De complexe laterale schedelbasis en zijn anatomische structuren worden op verschillende manieren aangetast door benigne en maligne tumoren. Hoewel elke clinicus een voorkeursbenadering heeft, moeten verschillende benaderingen worden overwogen. Een anatomische basiskennis van de ITF is essentieel om de juiste benadering te kiezen voor elke pathologische entiteit.

Begrenzingen en inwendige structuren van de infratemporale fossa

De basisruimte van de ITF ligt inferieur aan het zygoma, lateraal aan de mandibulaire ramus, mediaal aan de laterale pterygoïdplaat, posterior aan de tympanische plaat met mastoïd- en styloïdprocessen, en anterior aan de posterieure maxillaire wand (Fig. 2). Anteriorly, ITF connects with maxillary tuberosity and PMF and the inferior orbital fissure (IOF) can be seen with hamulus inferiorly. Posterieur is het infratemporale oppervlak van de sphenoïdale grote vleugel verbonden met het temporale squameuze gedeelte, en de inferieure grens van de ITF bestaat waar de mediale pterygoïdspier (MPM) aanhecht aan de mandibulaire hoek (Fig. 2).

De inhoud van de ITF bestaat voornamelijk uit de spieren van het kauwen (met inbegrip van de temporalis, masseter, laterale en mediale pterygoïdspieren), vaten (waaronder MA met aders en de pterygoïdplexus van aders), zenuwen (waaronder de mandibulaire, linguale en otische ganglia), en het temporomandibulaire gewricht (TMJ).

LPM heeft een superieure kop met infratemporale kam en oppervlakte initiatie, het anterieure kapsel van TMJ insertie, een inferieure kop met een lateraal oppervlak voor pterygoide plaat initiatie, en de pterygoide fovea onder de mandibulaire kop en schijf. De voornaamste actie van de LPM is het uitstulpen van de kaak en het openen van de mond. De MPM heeft een diepe kop op de laterale pterygoïdplaat en een kleinere oppervlakkige kop. De belangrijkste actie van de MPM is het naar boven, naar voren en naar mediaal trekken van de onderkaak en het sluiten van de mond tijdens het kauwen. De LPM en MPM bevatten veneuze plexussen die in verbinding staan met gezichtsvenen.

De MA, of interne maxillaire slagader (IMA), bestaat volgens zijn verloop uit drie delen.

Tranches van het eerste mandibulaire deel van de MA zitten tussen het eerste mandibulaire deel en het posterieure deel van de LPM. Zij omvatten de auriculaire slagader diep naar de externe akoestische meatus, de tympanische slagader anterieur aan het tympanisch membraan, de middelste meningeale slagader (MMA) naar de dura mater (met calvaria), de accessoire meningeale slagader naar de schedelholte, en de alveolaire slagader inferieur aan de mandibulaire gingiva en tanden. Het tweede deel van de MA is het pterygoide gedeelte tussen LPM en PPF. Het bedient voornamelijk de kauwspieren en omvat de arteria masseterica, de arteria temporalis profunda, de pterygoide tak en de arteria buccalis. Het derde pterygopalatine deel omvat een kort traject in de PPF, van de sphenopalatine arterie tot het sphenopalatine foramen. Het omvat de posterior superior alveolar, infraorbital, descending palatine, sphenopalatine arterie, en arterie van pterygoid kanaal.

De diepe aders van het gelaat kunnen worden verdeeld in de maxillaire ader en pterygoid plexus. Deze zijn tegenhangers van de oppervlakkige aders van het gezicht (d.w.z. de gezichtsader, oppervlakkige temporale ader, achterste oorschelpader, occipitale ader en retromandibulaire ader). De maxillaire ader volgt de eerste afdeling van de MA, uitgaande van het achterste deel van de plexus pterygoideus en doorlopend met de oppervlakkige temporale ader en de retromandibulaire ader. De plexus pterygoideus vormt de voornaamste veneuze bundels in de ITF. Hij bevindt zich tussen de LPM en de MPM en tussen de temporale spier en de LPM. De plexus pterygoide communiceert met de anterieure gezichtsvene en de sinus cavernosus via het foramen Vesalius, het foramen lacerum en het foramen ovale.

De zenuwen binnen de ITF zijn verdeeld in drie groepen: takken vanuit de stam (waaronder de nervus spinus en de nervus pterygoideus medialis), anterieure takken (waaronder de nervus buccalis, masseterus, diepe temporalis en laterale pterygoideus), en posterieure takken (waaronder de nervus auriculotemporalis, linguale en inferieure alveolaris). De V3 daalt via het foramen ovale af in de ITF en verdeelt zich in sensorische en motorische takken. Deze omvatten de nervus auriculotemporalis, de nervus alveolaris inferior, de nervus lingualis en de nervus buccalis. Vertakkingen voorzien ook de vier spieren van het kauwen, maar niet de buccinator (die door de aangezichtszenuw wordt gevoed). De n. chorda tympani (CTN) geleidt smaakvezels van de voorste twee derden van de tong en parasympatische innervatie van de submandibulaire en sublinguale klieren. Hij ontspringt aan de aangezichtszenuw in de temporale regio en passeert anterieur om binnen te komen in het middenoor, waar hij van het trommelvlies wordt gescheiden door de handgreep van de malleus. Hij gaat de ITF binnen en daalt mediaal af naar de wervelkolom van sphenoid en vervolgens naar de LPM.

Laterale schedelbasis dissectie

Basale laterale schedel dissectie zou als volgt kunnen worden uitgevoerd: (1) controleer en bevestig de oorsprong en insertie van de kauwspier; (2) trek de snijdende zygomatische boog en de ingevoegde kauwspier in neerwaartse richting terug: (3) controleer en bevestig de insertie van de musculus temporalis aan de processus coronoideus; (4) bevestig de nervus massetericus en de vaten ter hoogte van de mandibulaire inkeping; (5) snijd voorzichtig de processus coronoideus door zonder letsel aan de weke delen te veroorzaken door antero-inferieur van de mandibulaire inkeping te naderen. Inspecteer de processus coronoideus met de aangehechte temporalis en verwijder de temporale spier na het lokaliseren van de anterieure en posterieure diepe temporale zenuw en vaten; (6) na het markeren van de horizontale lijn op het buitenoppervlak van de nervus linguale, snijdt u zonder het mandibulaire foramen of de nervus alveolaris inferior en vaten te verwonden; (7) scheid de ramus vanaf de aanhechting van de periosteale lift naar de binnenzijde van de mandibulaire hals; en (8) na verwijdering van dit deel van de ramus komt de inhoud van de ITF bloot te liggen. Twee belangrijke verschillen, zoals de korte afstand tussen de onderkaak en de ITF, en de verder weg gelegen aangezichtszenuw vanaf de onderkaak, kunnen in de pediatrie worden overwogen.

Gedetailleerde procedures van zygomatico-transmandibulaire benadering

Ondanks de onenigheid onder sommige clinici over de exacte grenzen van de ITF en/of aanbevolen chirurgische benaderingen, hebben wij hier de gewijzigde ZTMA beschreven vanwege zijn veelzijdigheid. Het is geschikt voor tumoren afkomstig van de ITF, tumoren afkomstig van de grotere vleugel van de anterieure temporale basis of het sphenoid bot, en tumoren die uitzaaien naar de ITF. Hoewel de veilige resectie van tympanisch bot of de veilige controle van de infratemporale nervus facialis (of bulb jugularis) niet haalbaar zijn, kunnen de meeste ITF tumoren in de orale en maxillofaciale regio worden verwijderd met deze conventionele benadering.

Incisie met faciale flap elevatie

De initiële incisie zou kunnen worden aangepast door een hemicoronale of submentaal-submandibulaire te combineren met de conventionele incisie voor parotidectomie bij de laterale transparantotide benadering. Het voorste elevatievlak van de aangezichtsflap is vergelijkbaar met de normale lifting van het gelaat die optreedt wanneer de nervus facialis niet wordt doorgesneden, en de fascia parietomassetricus naar buiten wordt ontleed (fig. 3a en fig. 4a). In het bovenste deel van het zygoma konden de frontale en zygomatische takken van de nervus facialis worden gezien door delaminatie van de areolaire weefsellaag buiten de temporale fascie. Indien de parotisklier moet worden verwijderd, kan een extra transplantaat van de perifere zenuw worden overwogen (fig. 5b).

Bij de transfaciale dissectiebenadering verloopt de dissectie langs het diepe deel van de transfaciale laag om de frontale tak niet te beschadigen. In het onderste deel van het preauriculaire gebied wordt de dissectie uitgevoerd als een faciale lifting langs de fascia parotidialis-massetericus. De incisie is gewoonlijk gelijk aan die van de radicale halsdissectie, waarbij het processus mastoideus en het tongbeen met elkaar worden verbonden. De dissectie van de hoofdhuidflap strekt zich uit tot aan de superieure orbitale rand langs het subpericraniale vlak. Het wanggebied strekt zich uit tot aan de parotisklier, en de subclavische incisie is meestal voldoende voor het mentale foramen.

Mobiliseren van de parotisklier

Volledige mobilisatie van de gehele parotisklier is noodzakelijk voor de lokalisatie van de hoofdstam van de nervus facialis. Eerst wordt de parotis-schede bij het zygoma verwijderd van de externe auditieve meatus. De parotisklier wordt gescheiden van het tragal kraakbeen en de benige gehoorgang. De mastoïd-voorrand en de oorlobule worden gescheiden. Vervolgens kan een scherpe dissectie worden uitgevoerd van de musculus sternocleidomastoideus (SCM), de aanhechtende fascie (gehecht aan de parotisstaart), en de sternomandibulaire ligamenten (verbonden met de mandibulaire hoek). Op dit punt moeten de voorste tak van de externe vene jugularis en de n. auricularis major worden doorgesneden. Indien mogelijk moet de posterieure tak behouden blijven voor de sensatie van de oorlel. Als het kraakbeen van de externe meatus verder van het parotiskapsel wordt ontleed, kan de benige weerstand van het processus styloideus worden gevoeld. Wanneer de staart van de parotis helemaal naar buiten wordt getrokken, wordt de retromandibulaire ader van de parotisklier gezien. Op dit punt moeten bloedingen als gevolg van stuwing worden vermeden. De hele kloof moet worden behouden, omdat dit kan helpen bij de toegang tot de nervus facialis (Fig. 3a en Fig. 4b).

Blootstelling van de nervus facialis en doorsnijding van de hoofdstam

Voor identificatie en blootstelling van de hoofdstam van de nervus facialis kunnen de achterste digastricusspier, de stylohyoïdspier en de stylopharyngeusspier worden gezien door anterior zachte tractie van de gemobiliseerde parotisklier. De punt van het aanwijzingskraakbeen en het vaginale proces van het processus styloideus zijn zichtbaar bij verdere dissectie (fig. 3b). In de meeste gevallen wordt de zenuwstam blootgelegd door de tragal kraakbeen aanwijsmethode. Er wordt een tunnel van 5 tot 10 mm in de parotisklier gemaakt door een middelgrote Kelly- of mixer-klem langs de laterale rand van de zenuw in te brengen. De parotisklier wordt ingesneden om elke tak te isoleren.

Orbitozygomatische osteotomie

Na het blootleggen van het zygomatische lichaam wordt het periosteum gestript en de zygomatische cortex verwijderd door osteotomie ter hoogte van de zygomatische wortel voor het posterieure deel, de zygomaticofrontale hechtdraad voor het bovenste deel, en de zygomaticomaxillaire steunbeer. Dit is op het niveau van de nervus zygomatofacialis van binnenuit. De zygomatische boog kan worden gescheiden van de kauwspier door transectie met elektrocauterisatie of kan naar beneden worden bewogen met de kauwspier eraan vast, om de ITF bloot te leggen (Fig. 3c, Fig. 4c, Fig. 5a).

Om het IOF te bevestigen, is orbitozygomatische osteotomie essentieel. Nadat de periorbit van de buitenste of onderste wand van de orbit is opgetild, wordt de punt van de reciprocerende zaag vanuit het onderste deel van de orbit in het buitenste deel van het IOF geplaatst. Osteotomie moet worden uitgevoerd langs de malaire eminentie. Er wordt een schuine of V-vormige botsnede gemaakt met een reciprocerende zaag om de blootligging te vergroten en het bot na de operatie terug te brengen in zijn oorspronkelijke positie. Indien bij de tumormassa het slaapbeen of het petrousum van de interne halsslagader (ICA) niet betrokken zijn, is dit niveau van osteotomie voldoende voor blootstelling aan de infratemporale schedelbasis. Indien echter het niervormige gedeelte van de ICA moet worden verwijderd, moet de fossa van het glenoid worden verwijderd samen met de geosteotomiseerde botsegmenten, en kan een craniotomie van de temporale schedel worden uitgevoerd om de fossa van het glenoid bloot te leggen. Het TMJ-kapsel kan uit de fossa worden bevrijd en worden neergelaten voor volledige blootstelling, maar het kapsel en de meniscus moeten zo mogelijk worden behouden. Als extra blootstelling nodig is, kan de condylus uit de sigmoïdale inkeping worden verwijderd. Een V-vormige botsnede kan worden uitgevoerd met behulp van een reciprocerende zaag om de buitenste twee derde van het glenoid fossa te verwijderen. Door aldus de glenoïd fossa te verwijderen, kan de ICA binnen de glenoïd fossa worden beschermd.

Temporale spier dissectie met coronoidectomie

De pericranium-gebonden temporale spier wordt uit de temporale fossa opgetild door de resterende 2-3 mm fascie op de spierrand, voor zijn verplaatsing tijdens de sluitende reconstructie. Inferieure observatie van de temporalis wordt aanbevolen tot volledige blootstelling van de infratemporale kam is bereikt. De zachte weefsels van de sigmoïdale inkeping moeten worden beschermd om letsel aan het IMA binnen de mandibulaire ramus te voorkomen, en het processus coronoideus moet worden verwijderd of gebroken om de inferieure rotatieboog van de temporale spier te vergroten. Brede dissectie van de zachte weefsels van de infratemporale schedelbasis wordt niet aanbevolen wegens voortdurende veneuze bloeding in de plexus pterygoideus. Subtemporale craniotomie kan worden gebruikt om de neurale en vasculaire foramina te bevestigen (Fig. 3c en Fig. 4d).

Mandibulotomie en/of partiële mandibulectomie

Hoewel mandibulotomie een brede bijkomende blootstelling kan geven, moet partiële mandibulectomie worden uitgevoerd (voor een negatieve tumormarge) in het geval van invasieve mandibulaire maligniteit. Om de condylus mandibularis te behouden, moet de mandibulaire doorsnijding ter hoogte van de derde molaar worden uitgevoerd na blootstelling van de condylaarkop. Het gewrichtskapsel en het binnenste weefsel kunnen worden beschermd met een gebogen periosteale lift. Volledige loslating van de kauwspier en de mediale pterygoïdspier van de ramus moet worden gevolgd. De gereseceerde onderkaak kan anterieur worden teruggetrokken, en ligaties van inferieure alveolaire zenuwen en vaten op het linguale verloop kunnen worden uitgevoerd, voor volledige blootstelling van de anatomische inhoud van de ITF (fig. 3d, fig. 4e, en fig. 5a).

Identificatie van de locaties van de ICA, IJV en IMA

Verder laterale dissectie van de SCM-spier door het caudale deel van de initiële incisielijn kan de carotisschede blootleggen met de interne, gewone en externe halsslagader en de interne halsader (IJV). Craniale zenuwen, met inbegrip van de vagus, spinale accessoire, en hypoglossale, moeten worden bevestigd en behouden. IMA in de ITF en zijn verwante takken kunnen ook worden geïdentificeerd (Fig. 3e).

Massale resectie met temporale of schedelbasis craniotomie

Extra botverwijdering kan plaatsvinden met een bot rongeur na temporale craniotomie. Aan de hand van de gebogen lijn van de laterale pterygoïdplaat worden het foramen ovale, het foramen spinosum en de sphenoïdale wervelkolom posterieur gevonden. Indien nodig, moet cauterisatie van het MMA met bipolaire elektrocauterisatie en chirurgische verpakking ten behoeve van de bloeding controle op de veneuze communicatie op het foramen ovale worden gedaan. Indien volledige losmaking van het petrousum van de ICA nodig is, kan V3 op het foramen ovale worden doorgesneden. Het hele bot en de zachte tumormassa kunnen worden verwijderd door de juiste evaluatie van de sinus sphenoideus na resectie van het bot tussen de maxillaire tak (V2) en V3 (Fig. 3f en Fig. 4f).

Dura mater repair with closing reconstruction

Exposed dura mater should be closed by water-tight suture combined with lyophilized dura or SCM muscle graft. Alle defecten van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal die verband houden met tumorresectie moeten ook worden gesloten. Indien de m. temporalis met zijn vasculaire voorziening intact is, is transpositie van de nervus trigeminus gunstig voor het afdekken van de ICA en voor het sluiten van de dode ruimte. Herpositionering van het gereseceerde orbitozygomatische bot met titanium microplaten of 2-0 gevlochten nylon hechtingen moet als eerste worden overwogen, met uitsluiting van de opzettelijke verwijdering van het zygoma om elke compressie bij het sluiten van de flap te vermijden. Reconstructie van het kaakgewricht met herpositionering van de gereseceerde mandibulaire condylus moet ook worden overwogen in het geval van blootliggende petrous ICA (Fig. 4g en i).

Voorkoming en behandeling van postoperatieve complicaties

ITF moet worden geselecteerd op basis van leeftijd, geslacht, gezichtsgroei of -vorm, biologische kenmerken van de pathologie, en ervaring van de chirurg. Elke benadering moet streven naar de volledige resectie van de pathologie en een zorgvuldige afweging van de postoperatieve gevolgen (zowel esthetisch als functioneel). Minimale maar voldoende blootstelling voor de volledige resectie van de pathologie is een hoge prioriteit, samen met het minimaliseren van het risico voor de hersenzenuwen (zoals de nervus trigeminus, facialis, hypoglossus, vagus, en spinale accessoire zenuwen).

Een focus op de preventie en het beheer van postoperatieve complicaties is belangrijk, en we hebben de volgende aanbevelingen samengevat: (1) zorgvuldige botsnede is nodig om gehoorverlies als gevolg van cochleair letsel te voorkomen. Het vergelijken van het sterke mergbeen in de buurt van het slakkenhuis en het labyrint met het andere mergbeen is een nuttige techniek. (2) Tijdens dissectie tot aan het rotsbeen kan een nauwe benadering in de buurt van de kraakbenige gehoorgang letsel aan de aangezichtszenuw voorkomen, en mag de grote oppervlakkige n. petrosalis niet te ver worden teruggetrokken. (3) Een beschadigde ICA moet direct worden hersteld na tijdelijk knippen. Om letsel aan de ICA te voorkomen, wordt bij het verwijderen van bot in de buurt van de ICA alleen een diamantboor aanbevolen. Waar de ICA door het slaapbeen loopt, wordt deze omgeven en beschermd door de periosteale laag. Twee of drie sympathische zenuwen lopen tussen de ICA en de periosteale laag. Daarom moet de periosteale laag tijdens de dissectie van de ICA zo veel mogelijk worden gespaard. (4) Om letsel aan het ganglion en de wortel van de trigeminus te voorkomen, moet overmatige tractie of manipulatie worden vermeden. (5) In het geval van duraverwonding kan CSF lekken in de huid of de buis van eustachius. Indien beschadiging optreedt, moet deze worden hersteld met een vet- of temporoparietale fasciale flap. Het kraakbeengedeelte van de buis van eustachius moet zorgvuldig worden gesloten. Indien nodig, moet een verhoging van het hoofd en spinale drainage worden overwogen, met profylactische toediening van antibiotica.