Venous Complications

De inferior mesenteric vene, gonadale vene, en lower lumbar veins kunnen veilig worden gesplitst na het verkrijgen van proximale en distale controle. Letsel aan de nieraders of IVC kan echter leiden tot aanzienlijke morbiditeit. De linker nierader is bijzonder gevoelig voor beschadiging, vooral vanwege zijn langere verloop en meerdere zijrivieren.

letsel treedt meestal op tijdens dissectie van een omvangrijke para-aortamassa die het drainagepunt van de linker gonadale, bijnier- of ascenderende lumbale venen aan het zicht onttrekt. Om nefrectomie te vermijden, is primair herstel van de ader essentieel. Laterale venorrhaphy in transversale richting met 5-0 polypropyleen hechtdraad kan worden gebruikt voor kleine perforaties in de niervene. Als er een groot defect wordt aangetroffen, is reparatie met een vena saphena patch of een Gore-Tex vasculair transplantaat over het algemeen noodzakelijk. Vóór de transplantatie moet 12,5 g intraveneus mannitol worden toegediend, moet de nierslagader worden afgeklemd en moet de nier worden gekoeld.

Extensief letsel aan de nierader vereist ligatie en nefrectomie. Om mogelijk letsel aan de linker nierader te voorkomen, is het vaak verstandig om de massa volledig los te maken aan de mediale rand (losmaken van de aorta), het posterieure aspect (losmaken van de psoasspier), en de laterale rand (losmaken van de urineleider en het dalende colon). Door de moeilijke superieure dissectie van het hilum van de nier uit te stellen tot de maximale mobilisatie is bereikt, kunnen chirurgen de bloeding gemakkelijker onder controle houden en de nierader, indien nodig, reconstrueren.

Letsel en bloeding waarbij het IVC betrokken is, zijn gewoonlijk secundair aan onopzettelijke scheuring of avulsie van grote fragiele aderen. De lumbale aders, die het posterolaterale aspect van de vena cava binnenkomen en gewoonlijk samen met een overeenkomstige slagader op elk wervelniveau lopen, zijn een veel voorkomende bron van problematische bloedingen. Om verstoring van de lumbale venen te voorkomen, moet het IVC voorzichtig worden teruggetrokken gedurende de dissectie, en elke lumbale vene moet veilig worden gecontroleerd met behulp van hechtingen ligaturen of hemoclips. Het is bijzonder belangrijk om te vermijden dat deze ligaturen te strak worden vastgebonden omdat er ongewild een scheuring door het vat kan optreden.

Aanhoudende bloeding uit het proximale uiteinde van een ontsnapte lumbale vene kan moeilijk onder controle te houden zijn als de vene in het foramen vertebrale of achter de psoas spier terugtrekt. De bloeding kan in het algemeen onder controle worden gehouden door de bovenliggende psoasaponeurose of perivertebrale weke delen met een achtvormige hechtdraad af te hechten. Retropsoas exploratie om de oorsprong van de lumbale ader te vinden is zelden vereist, en hemostatische middelen blijken dikwijls nuttig in deze setting.

En bloc resectie van het infrarenale IVC tijdens RPLND is zeldzaam, maar kan vereist zijn indien de tumor openlijk de cavale wand binnendringt, indien het IVC door een massieve retroperitoneale massa wordt omhuld, of indien uitgebreide desmoplastische reactie dissectie met veilige marges verhindert. Het is van het grootste belang om de tumor volledig te verwijderen, zelfs als een deel van het IVC wordt opgeofferd, omdat onvolledige tumorresectie altijd de overleving van de patiënt in gevaar brengt.51

Beck en Lalka52 meldden een incidentie van 6,8% van IVC betrokkenheid bij 955 patiënten die RPLND ondergingen voor residuele omvangrijke retroperitoneale ziekte na chemotherapie. In de meerderheid van de gevallen (67%) toonde het uiteindelijke specimen carcinoom of teratoom binnen de vaatwand, een bevinding die het belang benadrukt van het resecteren van het IVC om volledige tumorverwijdering te bereiken. Wanneer volumineuze, rechtszijdige residuele ziekte wordt aangetroffen samen met ernstige desmoplastische reactie, maakt en bloc cavale resectie een betere toegang tot de aorta mogelijk en vermindert bijgevolg het risico van aortaschade.

IVC-resectie veroorzaakt in het algemeen een aanzienlijke morbiditeit, van onmiddellijke veneuze congestie van de onderste ledematen tot aanhoudende extravasatie van lymfatische drainage in de peritoneale holte en accumulatie van chylus ascites.52 Patiënten die een IVC-resectie ondergaan in een acute setting lopen een bijzonder risico. In één rapport over acute IVC-onderbreking kreeg 70% van de patiënten te maken met aanzienlijk bilateraal oedeem in de onderste ledematen, en de helft van hen bleef edemateus gedurende >5 jaar.53 Patiënten met een onderliggende IVC-occlusie (volledig of bijna volledig) ervaren daarentegen minimale of geen veneuze congestie of extravasatie van lymfedrainage in de derde ruimte.

In een studie van patiënten met chronische IVC-occlusie had 40% geen sequelae en 30% ontwikkelde minimale invaliditeit na ligatie van de IVC.54 Geleidelijke occlusie van het IVC, vaak geassocieerd met langdurige externe compressie door een omhullende tumor, maakt de ontwikkeling van collaterale venen mogelijk die de acute en chronische veneuze morbiditeit verminderen. Daarom is het belangrijk dat chirurgen die IVC-resectie overwegen, geen concurrerende veneuze collateralen opofferen die zich hebben ontwikkeld. Bij het uitvoeren van de lymfeklierdissectie moet men proberen de contralaterale testiculaire, onderste lumbale en bekkenaders te behouden om te vermijden dat de veneuze terugkeer via het hemiazygos- of azygosysteem in gevaar wordt gebracht.55 Als deze veneuze zijrivieren moeten worden opgeofferd om een volledige tumorresectie te bereiken, kunnen de intervertebrale venen van Batson extra middelen verschaffen om het verstopte cavale segment te omzeilen.

Het weggesneden IVC wordt het best vervangen door een polytetrafluorethyleen transplantaat of een autoloog pericard buis transplantaat. Veneuze transplantaten hebben veel meer kans op occlusie dan arteriële transplantaten. Door de trage veneuze stroom tegen een hydrostatische drukgradiënt, de lage intraluminale druk en de aanwezigheid van concurrerende stroom van veneuze collateralen loopt het IVC-transplantaat risico op occlusie.52 Omdat de patency van IVC-reconstructie op lange termijn twijfelachtig is, moet deze procedure worden voorbehouden aan patiënten met een slechte collaterale circulatie.

MRI en MRA kunnen nuttig zijn voor het beoordelen van de patency van de infrarenale vena cava en voor het identificeren van vergrote collaterale vaten.48 Een normale veneuze druk in de onderste ledematen van een patiënt bij wie een IVC-obstructie wordt vermoed, kan wijzen op een adequate collaterale circulatie oppervlakkig via de epigastrische en axillaire venen en, op een dieper niveau, van de hypogastrische vene via de rectale plexus en het portale veneuze systeem. In één gerapporteerde reeks van patiënten die een RPLND met IVC-resectie ondergingen, was de afwezigheid of de aanwezigheid van preoperatieve veneuze tekens en symptomen een slechte voorspeller van chronische veneuze sequelae.52 Andere vroege complicaties van IVC-resectie omvatten nierinsufficiëntie, diep veneuze trombose, en een verhoogde incidentie van chylous ascites en autonome disfunctie.