De nieuwe praktijk in de gezondheidszorg van “hotspotting” – waarbij aanbieders zeer dure patiënten identificeren en proberen hun medische uitgaven te verminderen en tegelijkertijd de zorg te verbeteren – heeft vrijwel geen effect op de resultaten voor patiënten, volgens een nieuwe studie onder leiding van MIT-economen.

De bevinding onderstreept de uitdaging van het verminderen van de uitgaven voor “superutilisatoren” van de gezondheidszorg, de ruwweg 5 procent van de patiënten in de VS die verantwoordelijk zijn voor de helft van de kosten van de gezondheidszorg van de natie. Het concept van hotspotting, iets meer dan een decennium oud, bestaat uit programma’s die risicopatiënten langdurig contact geven met artsen, andere zorgverleners en sociale dienstverleners, in een poging om heropnames en andere intensieve, dure vormen van zorg te voorkomen.

De MIT-studie werd ontwikkeld in samenwerking met de Camden Coalition of Healthcare Providers, die een van de bekendste hotspotting-programma’s van de natie beheert. De onderzoekers voerden een vierjarige analyse van het programma uit en ontdekten dat het ingeschreven zijn in het programma geen significant verschil maakt voor het gebruik van gezondheidszorg door patiënten.

“Deze interventie had geen invloed op het verminderen van ziekenhuisheropnames,” zegt Amy Finkelstein, een MIT-econoom in de gezondheidszorg die de studie leidde.

Significant is dat de nieuwe studie een gerandomiseerde, gecontroleerde trial was, waarin twee anders vergelijkbare groepen patiënten in Camden werden gescheiden door één grote factor: Sommige werden willekeurig geselecteerd om deel te nemen aan het hotspotting-programma, en een gelijk aantal willekeurig geselecteerde patiënten niet. De twee groepen genereerden vrijwel dezelfde resultaten in de loop van de tijd.

“De reden waarom het zo belangrijk was dat we een gerandomiseerde, gecontroleerde trial deden,” zegt Finkelstein, “is dat als je alleen maar kijkt naar de individuen in de interventiegroep, het zou lijken alsof het programma een enorme reductie in heropnames veroorzaakte. Maar als je kijkt naar de individuen in de controlegroep – die in aanmerking kwamen voor het programma, maar niet willekeurig werden geselecteerd om het te krijgen – zie je precies hetzelfde patroon.”

De paper, “Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial” wordt vandaag gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. De co-auteurs zijn Finkelstein, de John en Jennie S. MacDonald Professor Economie aan het MIT, die de paper corresponderende auteur is; Joseph Doyle, een econoom die de Erwin H. Schell Professor of Management is aan de MIT Sloan School of Management; Sarah Taubman, een onderzoekswetenschapper bij J-PAL Noord-Amerika, onderdeel van MIT’s Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab; en Annetta Zhou, een postdoc bij het National Bureau of Economic Research.

Camden Coalition “fantastische partners” bij het zoeken naar antwoorden

Om de studie uit te voeren, evalueerde het door MIT geleide onderzoeksteam 800 patiënten die van 2014 tot 2017 waren ingeschreven in het Camden Coalition of Healthcare Providers-programma. De patiënten in de studie waren ten minste één keer in het ziekenhuis opgenomen in de zes maanden voorafgaand aan de opname en hadden ten minste twee chronische medische aandoeningen, naast andere gezondheidskwesties. De studie werd opgebouwd na uitgebreid overleg met de coalitie.

“Ze waren fantastische partners,” zegt Finkelstein over de coalitie. “Omdat ze zo datagedreven zijn, hadden ze de data-infrastructuur op zijn plaats, wat dit mogelijk maakte.”

Finkelstein noemt in het bijzonder de oprichter van de Camden Coalition of Healthcare Providers, Jeffrey Brenner, die van 2006 tot 2017 als uitvoerend directeur van de organisatie diende, en wiens ontwikkeling van “hotspotting” -concepten substantiële publieke aandacht heeft gekregen. In Camden, waar 2 procent van de patiënten 33 procent van de medische uitgaven vertegenwoordigen, is het voorkomen van de behoefte aan acute zorg een dringende zorg.

“Dr. Brenner is echt een buitengewoon persoon, en hij probeert een zeer moeilijk probleem op te lossen,” zegt Finkelstein, die Brenner crediteert voor het actief zoeken naar gegevens over de resultaten van zijn organisatie zonder te weten wat die resultaten zouden zijn.

De helft van de 800 patiënten van de studie werden in een groep geplaatst die gebruikmaakte van de diensten van het programma, en de helft zat in een controlegroep die niet deelnam aan het programma. Het Camden hotspotting-programma omvat uitgebreide thuiszorgbezoeken, gecoördineerde nazorg en medische monitoring – allemaal bedoeld om de gezondheid van patiënten na een ziekenhuisopname te helpen stabiliseren. Het helpt patiënten ook bij het aanvragen van sociale diensten en gedragsgezondheidsprogramma’s.

Over het geheel genomen bleek uit de studie dat het 180-dagen ziekenhuisheropnamepercentage 62,3 procent was voor mensen in het programma en 61,7 procent voor mensen die niet in het programma zaten.

Aanvullende metingen in de studie – zoals het aantal ziekenhuisheropnames voor patiënten, het totale aantal dagen doorgebracht in het ziekenhuis, en meerdere financiële statistieken – toonden ook zeer vergelijkbare resultaten tussen de twee groepen.

De studie toont aan dat, hoewel het totale aantal mensen in hotspotting-programma’s dat heropname nodig heeft in de loop van het programma daalt, het niet daalt met een grotere hoeveelheid dan het zou doen als deze mensen buiten het bereik van het programma waren.

Kortom, mensen in hotspotting-programma’s hebben minder heropnames nodig, omdat elke groep patiënten die momenteel veel middelen voor de gezondheidszorg gebruikt, de neiging zal hebben om in de toekomst een lager gebruik van de gezondheidszorg te hebben. Eerdere rapporten over hotspotting-programma’s hadden zich geconcentreerd op de ongeveer 40 procent daling in zes-maanden ziekenhuisheropnames – terwijl dat niet werd vergeleken met het percentage voor vergelijkbare patiëntengroepen buiten dergelijke programma’s.

“Als je nadenkt over interventies in de gezondheidszorg, vinden ze bijna per definitie plaats in een tijd van ongewoon slechte gezondheid of ongewoon hoge kosten,” zegt Finkelstein. “Dat is waarom je ingrijpt. Dus worden ze bijna per definitie geplaagd door het probleem van regressie naar het gemiddelde. Ik denk dat dat een echt belangrijke les is terwijl we blijven proberen uit te zoeken hoe we de gezondheidszorg kunnen verbeteren, vooral omdat zo veel van het werk zich richt op deze patiënten met hoge kosten.”

“We gaan niet opgeven”

Om zeker te zijn, zoals Finkelstein opmerkt, is de nieuwe studie een lokale studie, en hotspotting-programma’s bestaan op veel locaties. Het onderzoekt ook de vierjarige resultaten van het programma, dat enige evolutie onderging tijdens de studieperiode; als het programma een doorbraak had gemaakt in, laten we zeggen, 2016, zou dat slechts gedeeltelijk worden weerspiegeld in de vierjarige gegevens. De studie vond echter geen dergelijke grote veranderingen in de loop van de tijd.

Brenner’s perspectief over het bestuderen van de effectiviteit van zijn eigen initiatief, zegt Finkelstein, was dat, naar analogie, “als je een nieuw medicijn hebt om te proberen kanker te genezen, en je voert er een klinische proef op uit en het werkt niet, dan zeg je niet gewoon: ‘Ik denk dat dat het is, we zitten vast aan kanker.’ Je blijft andere dingen proberen. … We zijn niet van plan op te geven om de efficiëntie van de gezondheidszorg en het welzijn van deze ongelooflijk onderbedeelde populatie te verbeteren. We moeten doorgaan met het ontwikkelen van potentiële oplossingen en deze rigoureus evalueren.”

Finkelstein merkt ook op dat de huidige studie slechts één stukje onderzoek is op het gecompliceerde gebied van het verbeteren van de gezondheidszorg en het verlagen van de kosten voor mensen die een uitgebreide behandeling nodig hebben, en zegt dat ze aanvullend onderzoek op dit gebied verwelkomt.

“Ik hoop dat het inspireert tot meer onderzoek en dat meer organisaties met ons zullen samenwerken om te studeren ,” zegt Finkelstein.

Finkelstein is ook wetenschappelijk directeur van J-PAL Noord-Amerika bij het MIT, dat gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken over een verscheidenheid aan sociale kwesties ondersteunt.

De gegevens voor de studie waren afkomstig van de Camden Coalition of Healthcare Providers; Camden’s vier ziekenhuizen; en de staat New Jersey.

Het onderzoek werd ondersteund door het National Institute on Aging van de National Institutes of Health; het Health Care Delivery Initiative van J-PAL Noord-Amerika; en de MIT Sloan School of Management.