Het juiste antwoord is: C. 18F-FDG PET/CT

Na overleg met het hartteam kozen we voor een nucleaire beeldvormingstest om vast te stellen of er sprake was van een aortawortelabces. Een spoedonderzoek met fludeoxyglucose F 18 (18F-FDG) positron emissie tomografie/computed tomografie (PET/CT) toonde een brandpunt van intense 18F-FDG opname grenzend aan de aortawortelverkalkingen met een uitbreiding van de ontsteking naar het rechter anterieure aspect van de aortawortel. Deze bevindingen kwamen overeen met focale aortitis. Ook werd een pericardiale effusie met gemengde dichtheid waargenomen, ingekapseld door een rand van milde 18F-FDG-uptake, die een proteïnerijke/hemorragische component van de effusie en voortdurende pericarditis voorstelde (figuur 1).

Figuur 1

Onze patiënt werd vervolgens gediagnosticeerd met acute aortaklep-endocarditis op een inheemse aortaklep die werd gecompliceerd door zowel een aortawortelabces als een ingeperkte aortawortelruptuur, wat leidde tot hemorragische pericarditis. Het anterieur gelegen abces werd, retrospectief, overschaduwd door de zwaar verkalkte aortaklep op de TEE.

De patiënt werd met spoed naar de operatiekamer gestuurd, waar de chirurgen een gespannen pericard constateerden met de aanwezigheid van bloed, hemopericardium, en veel bloedstolsels over het anterieure aspect van het rechter ventrikel. Zij stelden ook hemorragische pericarditis en een geïnfecteerde aortawortel vast, vooral boven de rechter coronaire sinus en de niet-coronaire sinus. Hoewel de buitenzijde van de aortawortel geen pus vertoonde, stelden zij een gebied van ingesloten ruptuur en een afgewandeld abces vast. Tenslotte bleek de aortaklep zwaar verkalkt te zijn door wat hoogstwaarschijnlijk een reumatische aandoening was, waarop vegetaties werden geïdentificeerd.

De aanwezigheid van perivalvulaire uitbreidingen van IE wordt geassocieerd met een slechte prognose. Deze complicaties omvatten abcesvorming, pseudoaneurysma’s en fistels.1 Aangezien de aanwezigheid van een aortawortelabces een dringende indicatie voor chirurgie is, is de snelle en nauwkeurige diagnose ervan verplicht in een poging om de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit te verminderen.2

TEE, met zijn verbeterde beeldkwaliteit en de nabijheid van de verschillende structuren in kwestie, samen met sondes met een hogere frequentie, maakt een meer gedetailleerde ruimtelijke en temporele resolutie mogelijk om een valvar vegetatie en eventuele geassocieerde complicaties te detecteren.3 Bovendien wordt TEE, met een sensitiviteit van 90%, beschouwd als de superieure diagnostische beeldvormingsmodaliteit in vergelijking met TTE (sensitiviteit van ongeveer 50%) bij het diagnosticeren van abcessen in gecompliceerde aortaklep-endocarditis.4,5 De European Society of Cardiology (ESC) beveelt dan ook een TEE aan als de TTE van suboptimale kwaliteit is, als er sprake is van een protheseklep, of als er enige verdenking bestaat op een complicatie veroorzaakt door dit infectieuze proces.

Aterior aortawortelabcessen zijn klassiek moeilijker te diagnosticeren. Het is beter zichtbaar in het longitudinale vlak en vereist beeldvorming in meerdere vlakken om de aanwezigheid ervan vast te stellen.2 Bovendien belemmert de aanwezigheid van verkalkingen de overdracht van de ultrageluidsgolven op TEE en is een duidelijke beperking bij de beoordeling van een verkalkte aortaklep.6 Bijgevolg werd in onze casus naar het gebruik van alternatieve beeldvorming gezocht om de diagnose van vermoedelijk geïnfecteerde endocarditis te verduidelijken.

In de vorige iteratie van de ESC-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van endocarditis werd een herhaalde TEE aanbevolen binnen 7-10 dagen na de presentatie wanneer de initiële beeldvorming negatief is, maar de klinische verdenking op IE hoog blijft.1,7-10 Recente studies hebben echter de incrementele diagnostische waarde van PET/CT aangetoond bij infecties waarbij hartklepprothesen en -apparaten betrokken zijn, wanneer de diagnose vaak moeilijk is. Voor endocarditis van de protheseklep vonden Saby et al. dat PET/CT een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 80% had. Wanneer PET/CT-resultaten gecombineerd werden met de traditionele criteria van Duke, stegen de sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 70 tot 97% en van 52 tot 91% voor de diagnose van IE.1,10 Bovendien maakte de opname van PET/CT in de gewijzigde criteria van Duke een vroegere diagnose mogelijk, vooral wanneer de echocardiografie normaal of twijfelachtig was en, wat nog belangrijker is, voordat enige infectieuze schade of bijwerking zich had voorgedaan.10 Als dusdanig werd in de laatste iteratie van de ESC-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van endocarditis 18F-FDG PET/CT opgenomen wanneer men geconfronteerd werd met diagnostische onzekerheid. Wij, als team, extrapoleerden uit deze gegevens dat in het geval van zware calcificatie, PET/CT ons in staat zou stellen ons vermoeden te bevestigen in een geval van natieve klep endocarditis.

Conclusie

TEE, vooral in gevallen van mitralisklep endocarditis, is duidelijk superieur aan TTE voor de diagnose en evaluatie van IE en de bijbehorende complicaties. Aortaklep-endocarditis daarentegen kan soms een diagnostische uitdaging blijken te zijn, vooral wanneer de voorste aortawortel wordt geëvalueerd op de aanwezigheid van een abces. In dergelijke omstandigheden spelen de TTE en TEE een aanvullende rol om een definitieve diagnose te stellen. Deze diagnostische uitdaging kan worden geaccentueerd, zoals in dit geval, door de aanwezigheid van een prothese of zware calcificatie. In deze omstandigheden moet alternatieve beeldvorming worden verkregen. PET-CT kan een eerdere definitieve diagnose mogelijk maken en progressie naar ernstige complicaties voorkomen wanneer periaortabcessen worden vermoed.

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis van de European Society of Cardiology (ESC). Ondersteund door: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), de European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-128.
2. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Rol van transoesofageale echocardiografie bij de diagnose en behandeling van aortawortelabces. Br Heart J 1994;72:175-81.
3. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Klinische en chirurgische implicaties. Circulation 1992;86:353-62.
4. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-19.
5. Daniel WG, Mügge A, Martin RP, et al. Verbetering in de diagnose van abcessen geassocieerd met endocarditis door transesofageale echocardiografie. N Engl J Med 1991;324:795-800.
6. Iung B, Rouzet F, Brochet E, Duval X. Cardiac Imaging of Infective Endocarditis, Echo and Beyond. Curr Infect Dis Rep 2017;19:8.
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (nieuwe versie 2009): de Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis van de European Society of Cardiology (ESC). Ondersteund door de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en de International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369-413.
8. Pérez-Vázquez A, Fariñas MC, García-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, González-Macías J. Evaluatie van de Duke-criteria bij 93 episodes van protheseklep-endocarditis: kan de gevoeligheid worden verbeterd? Arch Intern Med 2000;160:1185-91.
9. Roque A, Pizzi MN, Cuéllar-Calàbria H, Aguadé-Bruix S. 18F-FDG-PET/CT Angiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Curr Cardiol Rep 2017;19:15.
10. Saby L, Laas O, Habib G, et al. Positron emission tomography/computed tomography for diagnosis of prosthetic valve endocarditis: increased valvular 18F-fluorodeoxyglucose uptake as a novel major criterion. J Am Coll Cardiol 2013;61:2374-82.