Zaak: De hysterotomiepraktijk van uw collega verschilt van de uwe
U bent in het weekend in het ziekenhuis om de bevalling op te wekken bij uw patiënte met hypertensie. Een collega vraagt u te assisteren bij een primaire keizersnede omdat de bevalling in de tweede fase niet vordert. U bent blij dat u kunt helpen. Tijdens de keizersnede maakt uw collega geen blaasflap, maakt een oppervlakkige incisie in de baarmoeder en gaat met haar wijsvinger stomp de baarmoederholte in, gebruikt een stompe cefalad-caudad expansie van de baarmoederincisie, en sluit de baarmoederincisie in een enkele laag doorlopende hechtdraad.

In uw praktijk heeft het uw algemene voorkeur om routinematig een blaasflap te ontleden, de baarmoeder binnen te gaan met behulp van Allis-klemmen en scherpe dissectie; stompe dwarse expansie van de baarmoederinsnijding te gebruiken; en de baarmoederinsnijding in twee lagen te sluiten, waarbij de eerste laag wordt vergrendeld. U vraagt zich af of er enig bewijs is dat er één beste benadering is om de hysterotomie-incisie te beheren?

Voor veel obstetrisch-gynaecologen is een keizersnede de grote operatie die we het vaakst uitvoeren. Bij het plannen en uitvoeren van een keizersnede zijn er veel chirurgische beslispunten van technische aard, elk met vele opties. In een recente Cochrane-review werd geconcludeerd dat voor de meeste chirurgische opties voor het insnijden en sluiten van de baarmoeder de resultaten voor de moeder op korte termijn vergelijkbaar waren en dat chirurgen de technieken moeten gebruiken waaraan zij de voorkeur geven en die zij gemakkelijk kunnen uitvoeren.1 Andere autoriteiten zijn echter van mening dat uit het beschikbare bewijsmateriaal blijkt dat bepaalde chirurgische technieken in verband worden gebracht met betere resultaten voor de moeder.2,3

In dit redactioneel richt ik mij op de verschillende chirurgische opties die beschikbaar zijn bij het uitvoeren van een lage transversale hysterotomie tijdens een keizersnede en de invloed van deze keuzes op de maternale uitkomsten.

De blaasflap-keuze van de chirurg
Theoretisch wordt door het ontleden van een blaasflap de koepel van de blaas van het voorste oppervlak van het onderste baarmoedersegment verwijderd, waardoor deze wordt beschermd tegen verwonding tijdens de hysterotomie-insnijding en reparatie. Drie gerandomiseerde onderzoeken hebben de resultaten voor de moeder na een hysterotomie met of zonder blaasflap geëvalueerd. Alle drie studies meldden dat de resultaten voor de moeder vergelijkbaar waren, of er nu wel of geen blaasflap werd gemaakt.4-6 In één studie werd het maken van een blaasflap tijdens een primaire keizersnede in verband gebracht met meer verklevingen tussen het pariëtale en viscerale peritoneum en tussen de blaas en de baarmoeder bij een herhaalde keizersnede.5

Sommige autoriteiten hebben geconcludeerd dat het bij de meeste keizersnedes niet nodig is om een blaasflap te maken, omdat er geen aanwijzingen zijn dat dit de chirurgische resultaten verbetert.3 Er kunnen echter klinische situaties zijn waarin een blaasflap gerechtvaardigd is. Bijvoorbeeld, tijdens een herhaalde keizersnede, als wordt waargenomen dat de blaas hoog op de voorste baarmoederwand is gevorderd vanwege eerdere baarmoederchirurgie, kan een blaasflap nuttig zijn om ervoor te zorgen dat de hysterotomie-incisie wordt uitgevoerd in het onderste baarmoedersegment en niet in het dikste, meest gespierde deel van de baarmoederwand.

Een tweede voorbeeld is een geval van gestopte arbeid in de tweede fase met een diepe dwarsstilstand van een macrosomische foetus. In dit scenario kunnen scheuringen in het onderste segment optreden en sommige artsen kiezen ervoor een blaasflap te disseceren in afwachting van het risico van meerdere extensies en een moeilijk herstel van de hysterotomie. Aangezien blaasletsel bij minder dan 1% van de keizersnedes optreedt, zou het moeilijk zijn om een studie met voldoende statistische power uit te voeren om te bepalen of het maken van een blaasflap het percentage blaasletsel beïnvloedt.7

Intreden in de baarmoederholte-Try blunt entry
Er zijn weinig klinische onderzoeksgegevens om de techniek voor het inbrengen in de baarmoederholte te sturen. Een belangrijk doel is het risico van een foetale scheur tot een minimum te beperken. Een techniek om dit risico te verminderen is de baarmoeder met een scalpel oppervlakkig in te snijden en vervolgens met een vinger stomp de baarmoeder binnen te gaan. Zowel de Misgav Ladach- als de gewijzigde Joel-Cohen-techniek voor een keizersnede pleiten voor het gebruik van een oppervlakkige incisie van het onderste baarmoedersegment met een stompe penetratie in de baarmoederholte.8,9 Andere chirurgische opties om de baarmoederholte binnen te gaan met een minimaal risico voor de foetus zijn:

Uitbreiding van de baarmoederincisie – Gebruik stompe expansie
Auteurs van een recente Cochrane meta-analyse analyseerden vijf gerandomiseerde gecontroleerde trials, waarbij