Wat is hypoadrenalisme?

De bijnieren zijn twee kleine, maar zeer belangrijke klieren, boven elke nier, die een reeks hormonen, of ‘chemische boodschappers’, produceren.

Onactiviteit van de bijnieren wordt hypoadrenalisme genoemd.

Veel van de symptomen van hypoadrenalisme zijn te wijten aan een tekort aan het steroïdhormoon cortisol, wat een potentieel fataal tekort is als het niet wordt gecorrigeerd.

Elke bijnier bestaat uit twee delen:

• een buitenste ring – de cortex
• een binnenste kern – de medulla.

De twee delen hebben afzonderlijke hormoonfuncties en controlemechanismen.

De produktie van cortisol in de cortex wordt geregeld door het hormoon adrenocorticotropine (ACTH), dat wordt geproduceerd door de hypofyse aan de basis van de hersenen.

De rol van de hypofyse in de bijnierfunctie

De manier waarop de hypofyse de normale productie van steroïdhormonen door de bijnier regelt, is door de afscheiding van ACTH.

Als de bijnier te weinig cortisol produceert, zal er een lager cortisolgehalte in het bloed zijn. Dit wordt opgemerkt door de hypofyse, die daarom de afgifte van ACTH zal verhogen, wat op zijn beurt de bijnierschors stimuleert om meer cortisol te produceren.

Omgekeerd zal een teveel aan circulerend steroïdhormoon de afgifte van ACTH door de hypofyse uitschakelen, wat op zijn beurt de productie van steroïden door de bijnier doet afnemen.

Wat veroorzaakt hypoadrenalisme?

Primair hypoadrenalisme of de ziekte van Addison

Primair hypoadrenalisme, of de ziekte van Addison, ontstaat door falen van de bijnieren zelf. Dit is meestal een ‘auto-immuun’-ziekte, waarbij het immuunsysteem antilichamen produceert die lichaamsweefsels aanvallen in plaats van een virus of bacterie.

Bij de ziekte van Addison vallen antilichamen de bijnierschors aan, waardoor schade en littekenvorming ontstaat. Antilichamen tegen de bijnierschors kunnen in het bloed van sommige patiënten worden aangetoond.

Secondair hypoadrenalisme of ACTH-deficiëntie

Secondair hypoadrenalisme, of ACTH-deficiëntie hypoadrenalisme, wordt veroorzaakt door ziekten van de hypofyse, die als secundair effect leiden tot bijnierinsufficiëntie.

Andere oorzaken

Tuberculose van de bijnieren kan ook hypoadrenalisme veroorzaken. Dit was vóór de 20e eeuw een veel voorkomende oorzaak van de ziekte van Addison in Groot-Brittannië en blijft een belangrijke oorzaak in onderontwikkelde landen.

Tuberculose vernietigt de hele klier, zowel de cortex als de medulla. Er zijn meestal tekenen van tuberculose in andere organen, met name de longen.

Destructie van de bijnieren door tuberculose is onomkeerbaar zodra hormonale tekorten klinisch aantoonbaar zijn.

Zeldzame oorzaken

Vele zeldzame ziekten kunnen de bijnieren aantasten. In het algemeen moet ten minste 80% van beide bijnieren beschadigd zijn, willen de tekorten klinisch aantoonbaar worden.

Zeldzame aandoeningen die gepaard gaan met primair hypoadrenalisme

• Adrenoleukodystrofie (een genetische ziekte waarbij de myelineschede, of ‘isolatie’, die de zenuwvezels in de hersenen bedekt, verloren gaat, samen met degeneratie van de bijnier).
• Amyloïdose (zeldzame aandoening waarbij een abnormale stof, amyloïd genaamd, zich in verschillende weefsels afzet, waardoor hun functie wordt aangetast).
• Bilaterale bijnieramputatie (operatieve verwijdering van de bijnieren).
• Aangeboren bijnierhyperplasie (een veel voorkomende erfelijke aandoening waarbij een enzymdefect problemen veroorzaakt bij de productie van steroïdhormonen door de bijnier).
• Geneesmiddelen (bv. ketoconazol (Nizoral), metyrapone (Metopirone), mitotane).
• Familiaire glucocorticoïddeficiëntie (mutatie van de ACTH-receptor).
• Hemochromatose.
• Bloedingen – meestal bij patiënten die antistollingsmiddelen krijgen of bij wie septikemie (‘bloedvergiftiging’) aanwezig is.
• HIV-gerelateerde bijnierontsteking.
• Metastasen (uitzaaiing van kanker uit een ander deel van het lichaam.
• Sarcoïdose.

Zeldzame aandoeningen die gepaard gaan met secundair hypoadrenalisme

Dit betekent bijniertekort door oorzaken die op de hypofyse werken in plaats van rechtstreeks op de bijnieren.

De hypofyse regelt de bijnierschorscortisolproductie door te reageren op de hoeveelheid cortisol in het bloed. De hypofyse kan echter geen onderscheid maken tussen natuurlijk cortisol en synthetische steroïden die worden opgenomen uit medicijnen of steroïdencrèmes.

Als iemand een dergelijke behandeling neemt, zal de hypofyse de productie van ACTH verlagen en als gevolg daarvan zal de bijnierschors relatief inactief worden.

Als de behandeling met steroïden abrupt wordt gestopt, kan de patiënt plotseling een tekort aan cortisol krijgen, omdat de bijnier enige tijd – weken of maanden – nodig heeft om weer volledig aan te maken.

Dit is de reden dat patiënten die op middellange of lange termijn met steroïden worden behandeld, wordt geadviseerd niet plotseling met hun medicijn te stoppen.

Zelden worden patiënten getroffen door aandoeningen die de hypofyse vernietigen. Elke oorzaak van een hypofyseaandoening kan ACTH-deficiëntie veroorzaken.

Wat is het beloop van hypoadrenalisme?

De ziekte van Addison door auto-immuunziekten is chronisch (d.w.z. al lang bestaand), en antilichamen tegen de bijnierschors kunnen in iemands bloed worden aangetoond vele jaren voordat schade aan de bijnierschors zichtbaar is.

Er is geen bewijs dat behandeling deze auto-immuunaanval kan voorkomen, die ook andere organen van dezelfde persoon kan aantasten. Zo lopen mensen die aan de ziekte van Addison lijden een verhoogd risico op andere orgaanspecifieke auto-immuunziekten, waaronder vitiligo, auto-immuun schildklierziekte, pernicieuze anemie en hypoparathyreoïdie.

Patiënten met auto-immuunziekten hebben ook een verhoogd risico op coeliakie.

Wie wordt getroffen?

Primair hypoadrenalisme is relatief zeldzaam, het komt bijvoorbeeld voor bij ongeveer 6 op de 100.000 mensen in de North East Thames-regio (in het Verenigd Koninkrijk).

Veel vaker komt ACTH-deficiëntie voor, veroorzaakt door de inname van cortisol-achtige steroïden voor aandoeningen als astma.

Cortisol is nodig als onderdeel van de reactie van het lichaam op lichamelijke stress (bijvoorbeeld een spoedoperatie). Het niet diagnosticeren van hypoadrenalisme bij een zieke patiënt kan leiden tot instorting en de dood.

Wat zijn de symptomen van hypoadrenalisme?

Het begin van de symptomen bij de ziekte van Addison is meestal subtiel.

Patiënten voelen zich vaak flauw en duizelig, en hebben vaak last van zwakte, vermoeidheid en gewichtsverlies. Ten minste 50 procent van de patiënten klaagt over vage maagpijn of andere darmklachten.

Verhoogde pigmentatie van de huid (zoals een zonnebankbruin) komt vaak voor bij de ziekte van Addison. Sommige patiënten hebben nog lang na een vakantie een bruine kleur. Dit komt door een verhoogde ACTH-spiegel, die de pigmentcellen (melanocyten) in de huid stimuleert.

Patiënten krijgen soms last van psychische problemen, waaronder depressie. Sommigen lijden aan gewrichts- en spierpijn.

Zeer zelden veroorzaakt een bloeding in de bijnieren (zie figuur 1 in de bijlage) acute hevige rugpijn. Dit symptoom moet vooral worden onderzocht bij patiënten die anticoagulantia krijgen, zoals warfarine (bv. Marevan), die bloedstolsels voorkomen.

Bij sommige ernstige infecties, met name meningokokken septikemie, kunnen bloedingen in de bijnieren optreden.

Het verlies van cortisol leidt tot hypotensie (lage bloeddruk) die niet reageert op catecholaminehormonen en medicijnen (bijv. noradrenaline).

Hoe wordt de ziekte van Addison gediagnosticeerd?

De pigmentatie van de ziekte van Addison is karakteristiek, en is vooral duidelijk op blootgestelde of getraumatiseerde delen van de huid, zoals de knokkels en ellebogen.

Occasioneel vertoont ook de binnenwand van de wang, die vaak wordt gebeten, pigmentatie. Littekens die na het begin van de ziekte zijn toegebracht, worden gepigmenteerd.

Patiënten kunnen ook tekenen van orgaanspecifieke auto-immuunziekte vertonen. Deze omvatten vlekken van abnormale bleke huid, vitiligo genaamd, en soms tekenen van schildklierziekte, zoals een struma (zwelling van de hals).

De controle van de bloeddruk is abnormaal bij ernstige cortisoldeficiëntie.

De patiënt kan een abnormale daling van de bloeddruk hebben bij staan (posturale hypotensie genoemd).

De hoogste bloeddruk bij de ziekte van Addison is meestal minder dan 110mmHg. Een zeer lage bloeddruk is een teken dat de patiënt dreigt in te storten.

Een arts die de ziekte van Addison vermoedt, zal bloedonderzoek verrichten. Patiënten met een ernstig tekort aan cortisol en het verwante hormoon aldosteron, hebben vaak een laag natriumgehalte en een verhoogd kaliumgehalte. (Kalium kan echter bij 40 procent van de patiënten normaal zijn.) Bij ongeveer 10 procent van de patiënten wordt ook een hoge calciumspiegel gezien.

Soms is de bloedsuikerspiegel laag, hoewel dit zelden voorkomt, behalve bij kinderen, of bij patiënten die lange tijd ondervoed zijn geweest, bijvoorbeeld na een zware operatie.

Tijdens een acute ziekte kan een cortisolspiegel van minder dan 500nmol/l overeenkomen met hypoadrenalisme, terwijl een spiegel van minder dan 200nmol/l zeer abnormaal is en de diagnose sterk ondersteunt. Een niveau van 550nmol/l of hoger sluit de diagnose uit.

Een bloedbeeld zal verhoogde eosinofielen (een type witte bloedcel) aantonen, en kan abnormaal grote rode cellen (macrocyten) aantonen als gevolg van co-existente pernicieuze anemie.

Bloedonderzoek moet worden verricht naar de schildklierfunctie, vitamine B12, foliumzuur, ijzer en antilichamen tegen andere organen (schildklier, maagpariëtale cellen, endomysium) om te controleren op geassocieerde auto-immuunziekten.

Specialistische onderzoeken, gewoonlijk uitgevoerd door een endocriene eenheid, kunnen een meting van andere bijnierhormonen omvatten, waaronder ACTH, aldosteron, plasma renineactiviteit, noradrenaline en adrenalinetests en Synacthen-tests.

Bij primair hypoadrenalisme is de ACTH-spiegel gewoonlijk hoger dan 80ng/l (hoog), omdat de hypofyse probeert het cortisol-tekort te corrigeren door de stimulus naar de bijnieren te verhogen. Als ACTH-deficiëntie het gevolg is van een hypofyseaandoening of steroïdensuppressie, is de ACTH-spiegel niet aantoonbaar (meestal minder dan 10ng/l).

In Synacthen-tests wordt synthetisch ACTH in een ader geïnjecteerd en vervolgens wordt bloed afgenomen om de cortisolrespons te meten. De “lage dosis” (250 microgram) of “korte Synacthen-test” zal abnormaal zijn bij elke oorzaak van hypoadrenalisme.

Hoge doses Synacthen (1mg), vooral gegeven over meerdere dagen, produceren vaak een normale cortisolspiegel bij patiënten met ACTH-deficiëntie, terwijl bij patiënten met primair hypoadrenalisme geen stijging optreedt.

Aanvullend onderzoek dient een röntgenfoto van de borstkas te worden gemaakt om te controleren op tuberculose.

In sommige gevallen kan een CT-scan van de bijnieren worden gemaakt om te kijken naar calciumafzettingen (een teken van tuberculose). Ook kan een huidtest op tuberculose worden gedaan.

Wat kan het nog meer zijn?

Sommige patiënten met niet gediagnosticeerde ziekte van Addison zijn verkeerd gediagnosticeerd als patiënten met een abdominale aandoening, zoals een blindedarmontsteking.

Na de operatie kan een juiste diagnose worden gesteld omdat het litteken bruin wordt en de appendix normaal is.

Het grootste probleem bij de diagnose is dat hypoadrenalisme eenvoudigweg niet wordt overwogen. Zodra hypoadrenalisme is bevestigd, kunnen er diagnostische problemen zijn met betrekking tot de onderliggende oorzaak van het bijnierfalen. In dat geval kunnen verdere specialistische onderzoeken nodig zijn om de oorzaak te achterhalen.

Wat kan uw huisarts doen?

Uw huisarts kan bloed afnemen voor elektrolyten (zoutbalans), nierfunctie, en cortisolniveau.

Hydrocortisonvervanging voor cortisol kan direct worden gestart nadat een bloedmonster is afgenomen. Er zal worden doorverwezen naar een gespecialiseerde endocriene afdeling.

Wat kunt u zelf doen?

Behandeling is bijna altijd levenslang.

Het niet opvolgen van de behandeling kan fataal zijn, dus patiënten met hypoadrenalisme moeten enkele eenvoudige voorzorgsmaatregelen nemen.

Het grootste probleem is dat de behoefte aan cortisol toeneemt bij lichamelijke stress, bijvoorbeeld bij een grote operatie.

Alle patiënten wordt geadviseerd een waarschuwingskaart bij zich te dragen waarop hun toestand staat vermeld en waarin wordt uitgelegd dat zij afhankelijk zijn van bijniervervanging. Dit kan hun leven redden in geval van coma of instorting.

Patiënten met de ziekte van Addison zouden ook extra voorraden tabletten thuis of op vakantie moeten bewaren, evenals een flacon hydrocortison die zij kunnen inspuiten.

Een arts kan dit toedienen als de patiënt bewusteloos is of niet in staat is orale medicatie in te nemen.

Wat kan uw specialist doen?

De beste vervangingstherapie voor cortisol is oraal hydrocortison (bijvoorbeeld Hydrocorton tabletten). Dit lijkt erg op normaal cortisol, en het niveau is gemakkelijk meetbaar in het bloed.

Het juiste cortisolniveau kan worden gecontroleerd door bloedmonsters te nemen vóór de eerste hydrocortison-tablet van de dag en vervolgens op regelmatige tijdstippen na de tabletten, een zogenaamde “hydrocortison-dagcurve”.

Monsters moeten worden genomen in de vroege avond.

Het doel is de cortisolspiegel ’s morgens hoog te houden (maar niet meer dan 1000nmol/l), en ’s middags en ’s avonds lager (tussen 100 en 300nmol/l).

Dit bootst de normale schommeling van het cortisolniveau van het lichaam gedurende de dag na. De gebruikelijke dosis is 10 mg bij het ontwaken, 5 mg voor de lunch en voor de avondmaaltijd.

Er kunnen ook andere corticosteroïden worden gebruikt, waaronder cortisonacetaat, prednisolon (bv. Deltacortril) en dexamethason.

Het is echter moeilijk om de juiste dosis prednisolon en dexamethason te bepalen. Dit kan leiden tot de complicaties van langdurige behandeling met steroïden, waaronder avasculaire heupnecrose (vernietiging van de ronde kop van het dijbeen die het heupgewricht vormt), osteoporose, verergering van diabetes mellitus en hypertensie.

Cortisonacetaat moet door het lichaam worden omgezet in een actief steroïde, en de efficiëntie van de omzetting kan per patiënt verschillen.

De meeste patiënten met primair hypoadrenalisme hebben een tekort aan een ander bijnierschorshormoon dat aldosteron wordt genoemd.

Dit vereist vervanging met een synthetische vorm van aldosteron genaamd fludrocortison (Florinef). De gebruikelijke dosis is 100 microgram als een enkele tablet die bij het ontwaken wordt ingenomen.

Het belangrijkste hormoon dat door het centrale deel van de bijnieren (de medulla) wordt geproduceerd, is adrenaline (een catecholamine) en dit wordt gewoonlijk niet vervangen, omdat andere catecholaminehormonen worden afgescheiden door de rest van het sympathische zenuwstelsel (waarvan de bijniermedulla een onderdeel is).

Iemand die bijniervervangingstherapie neemt, moet de dosis hydrocortison gedurende 48 of 72 uur verdubbelen als hij of zij een ziekte ontwikkelt met koorts of lichte diarree en braken.

Een injectie van hydrocortison in een spier (intramusculair) of ader (intraveneus) is nodig voor de biologische stress van een belangrijke ziekte of operatie.

Alle patiënten moeten ten minste jaarlijks worden gevolgd in een gespecialiseerde endocriene kliniek, en moeten 24 uur per dag toegang hebben tot gespecialiseerd advies en behandeling.

Wat is de waarschijnlijke uitkomst?

Met de juiste behandeling en controle zijn levensverwachting en kwaliteit van leven normaal.

Figuur 1: CT-scan toont bloeding in de bijnieren, waardoor hypoadrenalisme

De patiënt op figuur 1 kreeg een bijnierbloeding acht dagen na een grote operatie.

Anticoagulantia (‘bloedverdunnende medicijnen’) waren toegediend om stolsels in de aderen na de operatie (diepe veneuze trombose) te voorkomen. Het voornaamste symptoom was pijn in de rug en in de bovenbuik.

De patiënte ontwikkelde 14 dagen na de operatie lage bloedglucosewaarden. De diagnose werd bevestigd door een niet aantoonbare serum cortisolspiegel en een CT-scan van de buik waarop vergrote bijnieren (pijlen) te zien waren met een abnormaal hoge signaalintensiteit die overeenkomt met de aanwezigheid van bloed. (L wijst op de lever, en S op de milt).

Figuur 2: Inhoud van het badkamerkastje van een patiënt met hypoadrenalisme ten gevolge van ACTH-deficiëntie

Een patiënt werd verwezen met vermoeidheid en een niet detecteerbare cortisolspiegel.

Ons onderzoek toonde een niet detecteerbare ACTH-spiegel aan. Er waren geen klinische aanwijzingen voor een hypofyseaandoening, de rest van de hypofysehormonen was normaal en een MRI-scan van de hypofyse was normaal.

De patiënte ontkende steroïden te gebruiken, maar gebruikte wel verschillende huidcrèmes. Toen gevraagd werd alle crèmes naar het ziekenhuis te brengen, werd een steroïdbevattende huidcrème gevonden (pijl). De patiënt had deze crème gebruikt als middel tegen acne en de steroïden in de crème onderdrukten ACTH.

Drie maanden na het staken van het gebruik van de steroïdencrème had de patiënt een normale serumcortisolspiegel en een normale respons op een Short Synacthen-test.

Figuur 3: Ziekte van Addison veroorzaakt door tuberculose

De patiënt had braken en buikpijn gedurende een aantal weken. Het serum cortisol was niet aantoonbaar en het plasma ACTH was hoog.

Foto 3A toont pigmentatie van huidplooien (pijl).

Foto 3B toont vlekkerige pigmentatie op een elleboog (pijlen). Ook is het slangetje voor het bloedonderzoek van de patiënt te zien.

Een CT-scan van de buik toonde aan dat beide bijnieren vergroot waren en kalkspikkels bevatten (3C, pijlen). Dit is zeer suggestief voor tuberculose die de bijnieren aantast. De tuberculine huidtest voor tuberculose was sterk positief.

Een volledige kuur van anti-tuberculose medicatie werd gestart. Anti-tuberculose medicijnen verhogen de afbraak van hydrocortison, waardoor zorgvuldige beoordeling van het hydrocortisongehalte in het bloed essentieel is voor een goede vervanging. (Foto’s getoond met volledige toestemming van de patiënt).

Laatst bijgewerkt op 23.01.2011