Volumevergroting is een van de belangrijkste factoren die leidt tot hogere bloeddrukniveaus bij patiënten met chronische nierziekte. Dit is al vele jaren bekend, en leidde tot de oorspronkelijke beschrijving van het begrip drooggewicht in 1967.1 Dit is vooral belangrijk bij patiënten met nierziekte in het eindstadium die dialyse nodig hebben voor volumeregeling. Onvoldoende volumeregeling of het onvermogen om een geschikt drooggewicht voor een dialysepatiënt vast te stellen en te handhaven kan een belangrijke factor zijn die bijdraagt tot overmatige mortaliteit. In dit nummer van Hypertension heeft Agarwal2 op belangrijke wijze de waarde aangetoond van de controle van het relatieve plasmavolume bij het voorspellen van de totale mortaliteit bij >300 patiënten die langdurig hemodialyse ondergingen. Een eenvoudige cross-sectionele analyse van de relatieve plasmavolume helling tijdens dialyse was voorspellend voor mortaliteit onafhankelijk van conventionele en onconventionele cardiovasculaire risicofactoren, onafhankelijk van ultrafiltratievolume, ultrafiltratiesnelheid, ultrafiltratievolume per kilogram, ultrafiltratiesnelheid index per postdialyse gewicht, en interdialytische ambulante bloeddruk. Waarom is de relatieve helling van het plasmavolume zo’n krachtige voorspeller van mortaliteit? Is het eenvoudig zo dat steilere hellingen van de relatieve plasma volume monitoring geassocieerd zijn met een grotere waarschijnlijkheid van het bereiken van een meer euvolemische toestand en, bijgevolg, minder rek en spanning op het myocard kunnen uitoefenen?

Het bepalen van het drooggewicht in de klinische praktijk kan ingewikkeld zijn.3 Het is een inexacte klinische wetenschap. Het klinisch onderzoek is niet altijd nuttig om het volume te beoordelen. Veranderingen in de lichaamsmassa als gevolg van veranderingen in de voeding en de consumptie van elektrolyten en volume via de voeding kunnen het bepalen en bereiken van het drooggewicht bemoeilijken. Onvoldoende bereikte drooggewichten leiden tot hogere bloeddrukniveaus. Vaak wordt als gevolg daarvan meer antihypertensieve medicatie toegevoegd. Zo kan een vicieuze cirkel ontstaan, waarbij meer volumeafhankelijke hypertensie wordt behandeld met vaatverwijders, waardoor het moeilijker kan worden om bij hemodialyse voldoende volume af te voeren om het drooggewicht te bereiken. Aldus belanden veel hemodialysepatiënten op meerdere medicijnen voor bloeddrukbeheersing, ten koste van een groter centraal bloedvolume en de daarmee gepaard gaande druk-volume overbelasting van het myocard. Deze laatste situatie kan, indien langdurig, leiden tot remodellering en herstructurering van het hart en mogelijk tot hartfalen en aritmieën.

Bij sommige patiënten kunnen inspanningen om een droog gewicht te bereiken leiden tot ongemakkelijke symptomen. Dit kan meer een probleem zijn bij patiënten met overmatige interdialytische gewichtstoename of bij patiënten die te veel antihypertensiva krijgen. Hoewel strategieën zoals het verlagen van de dialysaatnatriumconcentratie om dorst en interdialytische gewichtstoename te verminderen sommigen kunnen helpen, blijft symptomatologie met gewichtsvermindering tijdens dialyse bij veel patiënten een aanzienlijk probleem.3 Volume kan effectiever worden verwijderd met lineaire natriummodellering of sequentiële ultrafiltratie. De laatste techniek vereist vaak meer dialysetijd, wat de toepasbaarheid bij sommige patiënten kan beperken.

Daarom kan de ontwikkeling van een eenvoudige, veilige en reproduceerbare techniek om de reactie op volumevermindering objectief te beoordelen van belang zijn voor het bereiken en handhaven van een geschikt drooggewicht. Dit kan ook van belang zijn bij dialysepatiënten bij wie de bloeddruk bij volumevermindering reactief toeneemt.4 Bij de relatieve controle van het plasmavolume wordt gebruik gemaakt van foto-optische technologie om op niet-invasieve wijze het absolute hematocriet te meten via een doorzichtige kamer die aan het arteriële uiteinde van de dialyseerapparaat is bevestigd. Het percentage van de verandering van het bloedvolume tijdens de dialyse kan worden berekend. De helling van de relatieve verandering van het plasmavolume is een functie van de vloeistofverwijdering en de snelheid waarmee het plasma weer wordt gevuld. Patiënten die overbelast zijn, hebben een hoge bijvulsnelheid en een vlakke helling. Patiënten die dichter bij hun drooggewicht zitten, hebben een lagere plasmahervulsnelheid en een steilere helling. Observatiestudies5 ondersteunen de praktijk van het peilen van het drooggewicht in die zin dat er minder antihypertensiva worden gebruikt, de linker ventrikelmassa lager is, de ventriculaire functie beter is en er minder episoden van intradialytische hypotensie zijn.

Relative plasma volume monitoring has been used to guide dry-weight management in pediatric dialyse patients and has resulted in lower interdialytic ambulatory blood pressure and fewer hospitalizations.6,7 Het is heel goed mogelijk dat bij volwassenen soortgelijke waarnemingen zouden worden gedaan. Agarwal et al8 heeft eerder aangetoond dat relatieve plasmamonitoring kan helpen bij het peilen van het drooggewicht en de daaropvolgende verlaging van de interdialytische ambulante bloeddruk kan voorspellen; de dialysepatiënten die aanvankelijk de vlakkere hellingen hadden, vertoonden de grootste daling van de bloeddruk bij het peilen van het drooggewicht. Hij heeft ook aangetoond dat interdialytische bloeddruk van belang is voor het voorspellen van mortaliteit bij dialysepatiënten.9

De figuur is een voorbeeld van relatieve plasma volume helling monitoring bij een dialysepatiënt die 4 antihypertensiva krijgt op baseline. Merk op dat er geen verandering is in de relatieve plasmavolumehelling bij aanvang. Bij de daaropvolgende controle van het drooggewicht gedurende de volgende 8 weken was er een vermindering van zijn volume met 2 kg. Als gevolg daarvan veranderde zijn relatieve plasmavolumhelling van vlak naar negatief. Zijn interdialyse bloeddruk verbeterde met >20/10 mm Hg ondanks geen aanpassingen in zijn antihypertensieve medicatie. Het is waarschijnlijk dat hij, met een verdere vermindering van zijn drooggewicht, van bepaalde antihypertensieve medicatie kan worden afgevoerd.

Zoals Agarwal2 in zijn artikel opmerkte, zijn er enkele belangrijke beperkingen aan zijn waarnemingen. De belangrijkste was misschien wel dat hij gebruik maakte van een enkele dwarsdoorsnede meting van de relatieve plasma volume monitoring. Longitudinale metingen van relatieve plasma-volume helling monitoring zouden antwoord geven op de vraag of veranderingen in relatieve plasma-volume hellingen van prognostisch belang zijn. Meer waarschijnlijk dan niet zou dit het geval zijn. Toch blijft het verrassend dat één enkele meting zo’n belangrijke voorspellende waarde heeft.

In deze studie dichotomiseerde hij de relatieve plasma-volumeplankveranderingen. Hoewel arbitrair, was het voorspellend voor het sterftecijfer. Een belangrijke vraag is of er een optimale drempel of helling is om het sterftevoordeel te bepalen. Ook belangrijk zou de mogelijkheid zijn om het verband te evalueren tussen de verandering van de helling van de relatieve plasma-volumemonitoring en de daaruit voortvloeiende verandering in de 44-uurs interdialytische systolische en diastolische bloeddruk. Dit zou veranderingen in de helling van het relatieve plasmavolume, het drooggewicht en de bloeddruk met elkaar in verband kunnen brengen. Zouden steilere relatieve plasmahellingen samenhangen met regressie van linker ventriculaire hypertrofie en verbeterde diastolische en systolische functies van het hart? Zou er minder risico zijn op aritmie?

Er is veel discussie over optimale bloeddrukdoelstellingen en cardiovasculaire gebeurtenissen bij dialysepatiënten. Sommigen hebben gesuggereerd dat er sprake is van een “omgekeerde epidemiologie” in vergelijking met de algemene bevolking, in die zin dat er geen continu verband is tussen bloeddruk en cardiovasculaire voorvallen.10 Het belang van de gegevens uit het Agarwal2-rapport moet benadrukken dat het bereiken van een droog gewicht een belangrijke verstorende factor kan zijn bij het beoordelen van het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire voorvallen.

In de klinische praktijk maken helaas meer artsen gebruik van medicatiegerichte benaderingen voor bloeddrukbeheersing bij dialysepatiënten in plaats van het peilen van het droog gewicht. Dit is gemakkelijker en vaak ook aanvaardbaarder voor de patiënt. Dit kan resulteren in vlakkere relatieve plasmavolume-hellingen en kan paradoxaal genoeg het risico op sterfte verhogen. Sommige studies hebben een directe correlatie aangetoond tussen het aantal antihypertensiva dat bij dialysepatiënten wordt gebruikt en de bloeddrukniveaus.1

Het belang van deze studie is dat zij aangeeft dat een veilige, eenvoudige techniek nuttig kan zijn vanuit een dwarsdoorsnede-standpunt om het risico op sterfte bij hemodialysepatiënten te beoordelen. Toekomstige studies zullen nodig zijn om de voordelen van het longitudinaal monitoren van relatieve plasma-volume hellingen te evalueren en om te zien of aandacht voor volumecontrole in tegenstelling tot alleen de bloeddrukdoelstellingen de cardiovasculaire mortaliteit kan beïnvloeden. Het feit dat het relatieve plasmavolume bij patiënten die nachtelijke hemodialyse ondergaan sterker afneemt, kan een verklaring zijn voor de grotere kans op het bereiken van een droog gewicht en het verlagen van de bloeddruk met gebruik van minder antihypertensiva. Eindelijk hebben we misschien een strategie om het drooggewichtbeheer objectief te sturen! De volgende horde is het individualiseren van de aanpak voor drooggewichtbehoud bij dialysepatiënten, vooral als het belangrijk blijkt te zijn met betrekking tot mortaliteit.

Footnotes