Hyperglycemische hyperosmolaire toestand (HHS) is een vorm van het ontstaan of de decompensatie van diabetes die zeer zelden voorkomt bij kinderen, hoewel de incidentie de laatste jaren is toegenomen, waarschijnlijk als gevolg van de toename van obesitas en diabetes mellitus type 2 (T2DM) in deze bevolkingsgroep.1,2 Van de tot 2008 gemelde gevallen van HHS bij kinderen trad er slechts één op als decompensatie van voorafgaande diabetes mellitus type 1 (T1DM), terwijl bij alle andere patiënten HHS de eerste manifestatie was van zowel diabetes type 1 als, wat vaker voorkomt, diabetes type 2.2

De belangrijkste klinische verschijnselen van HHS, polyurie en polydipsie, kunnen wekenlang over het hoofd worden gezien, waardoor het zoeken naar medische hulp wordt vertraagd en ernstige dehydratie optreedt. Het belang van HHS ligt in de verschillen in de behandeling ervan in vergelijking met diabetische ketoacidose (DKA), een vaker voorkomende vorm van diabetes begin en decompensatie bij kinderen, die meestal eerder wordt gediagnosticeerd omdat het gepaard gaat met meer florissante symptomen.

De karakteristieke kenmerken van HHS zijn duidelijke hyperglykemie, hyperosmolariteit, en milde ketose. Tabel 1 bevat de diagnostische criteria voor HHS.3

Het geval van een jongen van 13 jaar en 3 maanden die op de spoedeisende hulp kwam wegens buikpijn gedurende de voorgaande 15 dagen en refractaire constipatie, wordt gemeld. Hij had ook polyurie en polydipsie ervaren gedurende de voorgaande 2-3 weken zonder gewichtsverlies. De patiënt meldde een overvloedige inname van koolzuurhoudende dranken om zijn dorst te lessen.

Familiegeschiedenis: vader met T1DM (slechte bloedglucoseregeling); moeder en twee broers en zussen gezond.

Persoonlijke geschiedenis: ADHD behandeld met methylfenidaat.

Initieel lichamelijk onderzoek: gewicht, 36kg; BP, 128/80mmHg; temperatuur, 35,9°C; goede algemene conditie, bij bewustzijn, georiënteerd, coöperatief, geen focale neurologische tekenen, normale kleur en hydratatie.

Aanvullende tests:

• –

  Chemie: bloedglucose, 1138mg/dL; bloedketonen, 0.8 mmol/L; natrium, 125 mmol/L (gecorrigeerd voor bloedglucose: 142 mmol/L); kalium, 5,1 mmol/L; ureum, 25mg/dL; osmolariteit van het plasma, 320mOsm/kg (effectieve osmolariteit, 323,4mOsm/kg); veneuze pH, 7,31; bicarbonaat, 27mmol/L; lactaat, 1,3mmol/L; en CRP

0,1mg/dL. Alle andere testresultaten waren normaal.

Op basis van een vermoeden van beginnende diabetes werd op de spoedeisende hulp gestart met volumevervanging met fysiologische zoutoplossing (initiële bolus van 10mL/kg, gevolgd door 14mL/kg/u) met toediening van kalium (1mEq/L), waardoor de bloedglucosespiegel geleidelijk daalde en de elektrolytenniveaus normaliseerden. Om 4 uur, toen de glucose mg/dL was, werd een 5% dextrose oplossing toegevoegd. Bovendien werd, op basis van de goede algemene conditie van de patiënt, adequate tolerantie van orale inname, en minimale ketose, gestart met subcutane regelmatige insuline (0,7IU/kg/dag) op basis van capillaire bloedglucose. Twaalf uur na opname werd dit vervangen door meerdere doses subcutane insuline (aspart en glargine) van 0,6IU/kg/dag met een goede klinische respons. Hij werd op een dieet gezet met gecontroleerde koolhydraatinname per portie. De patiënt en zijn familie werden geïnstrueerd in diabetesbeheer, en de patiënt werd een week later ontslagen.

De resultaten van de baseline tests voor DM waren als volgt: HbA1c, 12,3% (normaal, mmol/L (normaal, >0,16nmol/L); insuline, 8mIU/L (normaal, 2-16mIU/L); antilichamen: anti-IA2 1537,6U/mL (normaal, U/mL); anti-GAD-65 68,34U/mL (normaal, ≤1U/mL), en negatieve anti-insuline antilichamen. De diagnose T1DM werd bevestigd.

De patiënt bezoekt momenteel een polikliniek voor regelmatige bezoeken en handhaaft een goede bloedglucosecontrole (de meest recente HbA1c-meting, 6,5%).

Erg vroege identificatie van diabetische decompensatie kan moeilijk zijn, vooral wanneer deze overeenkomt met het begin van onvermoede diabetes. Vroegtijdige opsporing en behandeling van de aandoening kan ernstige complicaties later voorkomen.

Omdat HHS een ongebruikelijke vorm van beginnende diabetes op de kinderleeftijd is, is het minder waarschijnlijk dat het wordt vermoed. (Het komt vaker voor bij oudere patiënten, patiënten met overgewicht of obesitas, en als de vorm van begin of decompensatie van T2DM). Bovendien veroorzaakt HHS meestal een grotere morbiditeit en mortaliteit dan DKA, afhankelijk van de ernst van de dehydratie en hyperosmolariteit en de leeftijd van de patiënt4. Onze patiënt had niet de typische kenmerken voor het ontstaan van diabetes als HHS, wat waarschijnlijk werd bepaald door zijn zware inname van koolzuurhoudende dranken in de voorgaande dagen en het bestaan van enige pancreasreserve van insuline die voldoende was om een ketogene respons te voorkomen, maar niet om hyperglykemie te voorkomen of de weefselgevoeligheid voor insuline te beïnvloeden.5

In tegenstelling tot bij DKA zijn intraveneuze vochttoediening en elektrolytenvervanging belangrijk bij HHS,6 waarbij de infusiesnelheid van oplossingen sneller moet zijn dan die welke voor DKA wordt aanbevolen. Intraveneuze vochtvervanging zorgt voor rehydratie en verlaging van de bloedglucosespiegel, zodat wanneer de met oplossingen bereikte daling minder dan 50mg/dL/h bedraagt, continue insuline-infusie (na correctie van hypokaliëmie en bicarbonaatspiegels, indien deze verminderd zijn) moet worden overwogen. De aanvankelijk toe te dienen dosis moet lager zijn dan die welke voor DKA wordt aanbevolen: 0,025-0,050U/kg/h3. Tijdens dit proces moeten de plasmanatriumspiegels worden gecontroleerd om een geleidelijke correctie te waarborgen. De vroege diagnose en adequate behandeling van HHS zijn essentieel om complicaties te voorkomen.

De adequate classificatie van het type decompensatie van de patiënt leidt tot het overwegen van de meest adequate behandeling, omdat de behandeling van DKA en HHS verschilt wat betreft de behandelingsvolgorde (en ook wat betreft de infusiesnelheid van oplossingen en de aanbevolen insulinedoses). Bij onze patiënt was de eerste behandeling gebaseerd op een vermoeden van DKA, waarbij zoutoplossing werd toegediend met een andere snelheid dan was aanbevolen en hogere insulinedoses dan die welke voor de behandeling van HHS waren voorgeschreven (hoewel werd besloten tot subcutane in plaats van intraveneuze toediening vanwege de goede algemene conditie van de patiënt). Hierdoor daalde zijn bloedglucosespiegel binnen 12 uur van 1138mg/dL tot 119mg/dL, waarna de patiënt symptomen vertoonde die overeenkwamen met hypoglykemie. Dit zou kunnen komen doordat de patiënt de voorgaande dagen veel hogere glucosewaarden had gehad, zodat een scherpe daling van de bloedglucosewaarde tot bijna normale waarden de typische symptomen van hypoglykemie veroorzaakte. Als HHS vanaf het begin was vermoed, zou de behandeling meer gericht zijn geweest op rehydratie van de patiënt en zouden lagere insulinedoses zijn gebruikt, wat waarschijnlijk zou hebben geresulteerd in een geleidelijker daling van de bloedglucose, waardoor de gemelde episode en de bijbehorende symptomen misschien zouden zijn voorkomen. Bovendien is adequate behandeling van HHS bij kinderen essentieel vanwege het grotere risico op hersenoedeem bij kinderen wanneer HHS wordt behandeld als DKA7.

Concluderend kan worden gesteld dat, ondanks het feit dat er slechts enkele gevallen zijn gemeld van HHS als een vorm van beginnende diabetes bij kinderen, de karakteristieke laboratoriumparameters ervan bekend moeten zijn zodat, indien nodig, een adequate behandeling kan worden gestart. Aanvullend onderzoek is ook nodig om op te helderen waarom dit de vorm van beginnen is bij sommige pediatrische patiënten die uiteindelijk T1DM blijken te hebben.