Abstract
Hydropneumothorax is een zeldzame presentatie van een gecompliceerde longontsteking, en er zijn zeer weinig gevallen bij kinderen gemeld. Dit is een geval van een 5-maanden oude patiënt die zich op de spoedeisende hulp meldde met een drie dagen durende geschiedenis van koorts, diarree en ademnood. Zijn eerste beoordeling suggereerde een infectie van de lagere luchtwegen en vanwege zijn ademnood en hypoxie werd een röntgenfoto van de borstkas gemaakt. Andere klinische informatie en radiologische onderzoeken zullen verder besproken worden, maar zijn röntgenfoto van de borst suggereerde een rechtszijdige hydropneumothorax als gevolg van een gecompliceerde longontsteking. Hij onderging 12 dagen een IV antibioticabehandeling en had een thoraxdrain nodig voor drainage. De patiënt werd met volledig herstel naar huis ontslagen.
1. Inleiding
Een hydropneumothorax is een zeldzame radiologische bevinding die bestaat uit de gelijktijdige aanwezigheid van zowel vrije vloeistof als lucht in de pleurale ruimte. Het kan optreden secundair aan verschillende situaties zoals thoracocentesis, thoracaal trauma, oesofagopleural fistel, of bronchopleural fistel. Het is een ongewoon verschijnsel bij kinderen en is vaker beschreven als secundair gevolg van een gecompliceerde pneumonie met bronchopleural fistel. Wereldwijd is dit een zeldzame aandoening bij kinderen en er zijn slechts enkele case reports gepubliceerd.
Radiologisch onderzoek is de sleutel tot bevestiging van de diagnose en een hoge klinische verdenking is nodig. Zoals gezegd, zijn de etiologieën divers en kunnen geassocieerd worden met een complicatie van een invasieve procedure, secundair aan maligniteit, infectie, of reumatologische ziekte. De behandeling zal worden bepaald naar gelang van de gevonden etiologie. Het belangrijkste doel van dit geval is om een zeldzame radiologische bevinding van een relatief veel voorkomende aandoening bij kinderen te illustreren.
2. Voorstelling van het geval
Een 5 maanden oude patiënt meldde zich bij de spoedeisende hulp van het National Children’s Hospital met een drie dagen lange voorgeschiedenis van koorts, diarree en ademnood. Hij had een medische voorgeschiedenis van prematuriteit van 28 weken zwangerschapsduur van een tweelingzwangerschap. Hij kreeg surfactant bij de geboorte en had daarna geen mechanische beademing nodig. Hij werd op de 30e dag na de geboorte naar huis ontslagen zonder afhankelijkheid van zuurstof. Na zijn ontslag uit het ziekenhuis werd hij 1 maand opgenomen wegens gewichtstoename en problemen met voedingsintolerantie. De patiënt werd in een goede toestand weer naar huis ontslagen.
Hij had een eerdere consultatie in een plattelandsziekenhuis 3 dagen voor de presentatie op de spoedafdeling, waar de arts faryngitis vaststelde en een antibioticabehandeling met amoxicilline voor 7 dagen voorschreef. De patiënt verbeterde niet en hij presenteerde zich op de SEH vanwege aanhoudende koorts.
Bij lichamelijk onderzoek was de patiënt prikkelbaar, huilde zonder tekenen van uitdroging en zonder tekenen van hemodynamische instabiliteit. Hij had een lichte neusuitvloeiing en intercostale recessie met verminderde luchttoevoer in het rechterlongveld. Er werden geen crackles of piepende ademhaling gevonden. Hij had normale hartgeluiden, en abdominaal onderzoek was normaal.
Laboratoriumonderzoek meldde een CBC met 18.780 leukocyten/mm3 (63% neutrofielen, 22% lymfocyten), hemoglobine 9,46 gr/dL, en trombocyten 565.000/mm3. Bloedgassen meldden een pH van 7,34, pCO2 van 42 mmHg, pO22 van 38,2 mmHg, EB van -3,58, van 22 mEq/L, BUN van 4 mg/dL, creatinine van 0,26 mg/dL, en een CRP van 224 IU/L. Twee bloedkweken, afgenomen bij opname, waren negatief; en het ontlastingmonster was normaal met negatieve latex voor rotavirus en adenovirus.
Een röntgenfoto van de borst werd gemaakt nadat de patiënt met ademnood was aangetroffen. De röntgenfoto van de borstkas toonde een radiolucent beeld, gelokaliseerde rechterlong, met een gedeeltelijke collaps van de long met beelden die pleurale adhesies suggereren, waarschijnlijk in verband met een gelokaliseerde pneumothorax. Transmediastinale herniatie van de pneumothorax werd gezien. Het diafragma was zichtbaar zonder enige darm gezien in de borstkas. Een pneumothorax werd gediagnosticeerd in combinatie met lucht-vloeistof niveau consistent met hydropneumothorax (figuur 1).
Transplantatie van de borstkas werd uitgevoerd en toonde een uitgebreide gelokaliseerde rechter hydropneumothorax, met bijna volledige collaps van de linker long. Het patroon dat de ingeklapte rechterlong presenteerde was atypisch, met pleurale verklevingen aan de voorste borstwand; en kleine hoeveelheid pleuravocht verdeeld over de anterolaterale en posteriore zijde van de hemithorax. Binnen de ingeklapte long werden minstens 3 bullae waargenomen (figuur 2).
Hydropneumothorax werd behandeld met een thoraxslang. Röntgenfoto’s van de borst na de procedure toonden een volledige oplossing van de hydropneumothorax (figuur 3). De kweek van de pleurale effusie meldde een methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Zuurstoftherapie met nasale prongs was gedurende 12 dagen vereist en intraveneuze antibioticakuren met clindamycine gedurende 14 dagen werden toegediend. De patiënt werd ontslagen met een antibioticumkuur met trimethoprim gedurende nog eens zeven dagen. Bij follow-up, een maand later, was de patiënt asymptomatisch met een normale röntgenfoto van de borst (Figuur 4).
3. Bespreking
Hydropneumothorax is een zeldzaam variant type van een pneumothorax. Het bestaat uit zowel vrije vloeistof als lucht in de pleurale ruimte. Bij de pediatrische populatie is hydropneumothorax in verband gebracht met het scheuren van een diafragmatische hernia, na thoracocentese, en trauma en met infecties zoals tuberculose.
Hydropneumothorax kan een complicatie zijn van een invasieve procedure zoals een transbronchiale biopsie, plaatsing van een thoraxdrain of thoracocentese. Andere etiologieën zijn maligniteit, na een trauma op de borst, secundair aan een pneumonectomie, infectie, longinfarct, cysteuze longaandoening, obstructieve longaandoening, en zelden bindweefselaandoeningen zoals dermatomyositis . In de literatuur vonden we geen enkel geval van gecompliceerde longontsteking veroorzaakt door MRSA.
Hydropneumothorax en pleurale effusies worden typisch gepresenteerd met een plotseling begin van unilaterale thoracale pijn en dyspneu. Asymmetrische expansie van de hemithorax wordt meestal waargenomen in combinatie met verminderde luchttoetreding. De diagnose van hydropneumothorax wordt vermoed door röntgenfoto’s van de borstkas en bevestigd door computertomografie. Op de röntgenfoto van de borstkas heeft de pleurale effusie een karakteristiek kenmerk en is een meniscus langs de borstwand met obliteratie van het hemidiaphragma. Bij een hydropneumothorax wordt geen meniscus waargenomen omdat de ingesloten lucht tot een verhoging van de intrathoracale druk leidt waardoor het vloeistofraakvlak wordt uitgewist. Een lucht-vloeistofniveau op de röntgenfoto van de borstkas kan een belangrijke aanwijzing zijn om te vermoeden dat er sprake is van een pneumothorax.
De diagnose van een diafragmatische ruptuur vereist een hoge index van klinische verdenking en een zorgvuldige blik op de röntgenfoto van de borstkas. Radiologische kenmerken die wijzen op de mogelijkheid van een diafragmatische ruptuur zijn onder andere een verhoogd hemidiaphragma, onregelmatige diafragmatische omtrek, gasbel in de borst, nasogastrische slang in de borst, en compressieatelectase van de onderste kwab.
Eltrasonografie is in het verleden gebruikt om de kenmerken van een hydropneumothorax te visualiseren. De ultrasonografische tekenen die in één studie werden gezien, waren een gasachtige effusie boven het pleuravocht, het verdwijnen van het “glijdende teken” dat wordt beschreven als heen-en-weergaande ademhalingsbewegingen, en het “gordijn teken” dat de beweging van het luchtvochtniveau is. Ook kan een “polymicrobuleus” beeld, veroorzaakt door micro luchtbellen in de vloeistof effusie, worden waargenomen. Hoewel het een goede beschrijvende methode is, is het geen goede methode om de aard van een hydropneumothorax vast te stellen.
Er zijn verschillende protocollen voor de behandeling van een eenvoudige pleurale effusie en hydropneumothorax, afhankelijk van de ernst ervan. De initiële behandeling moet gericht zijn op het beheer van de luchtwegen, de ademhaling en de bloedsomloop. Patiënten met aanzienlijke ademnood hebben in veel gevallen een definitieve luchtweg en een agressieve behandeling van de onderliggende ziekte nodig. Zuurstof kan de snelheid van hydropneumothorax reabsorptie verhogen, met een viervoudig effect aangetoond in de aanwezigheid van een pneumothorax groter dan 30% van het longveld .
Het verschil tussen hydropneumothorax en een eenvoudige pleurale effusie is noodzakelijk omdat een passende behandeling van een hydropneumothorax vaak specifieke plaatsing van twee thoraxbuizen vereist, één om de vloeistof af te voeren en de andere om de lucht te verwijderen. Bij een eenvoudige pleurale effusie is daarentegen vaak maar één thoraxbuis nodig.
Dit geval is een ongewone presentatie van hydropneumothorax. Er zijn maar weinig gevallen bij kinderen gemeld. Hydropneumothorax komt het meest voor bij pasgeborenen en adolescenten. De diagnose wordt vermoed door een röntgenfoto en computertomografie is de methode van keuze. Echografie is niet de beste methode om de aard van een hydropneumothorax vast te stellen. De eerste behandeling bij de pediatrische populatie moet bestaan uit beoordeling van de luchtweg, hartbewaking en onmiddellijke stabilisatie. Inbrengen van een borstbuisje is noodzakelijk om de vloeistof af te voeren en de lucht te verwijderen. Een hernia diafragmatica is een belangrijke diagnose die zich bij kinderen voordoet en moet worden uitgesloten als een mogelijke etiologie.
Afkortingen
| ED: | Emergency department |
| CT: | Computed tomography. |
Competing Interests
De auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.