Met alle pracht en praal van de festiviteiten rond het diamanten jubileum, is het u misschien niet opgevallen dat de hoeksteen van de moderne dermatologie, hydrocortison, dit jaar ook een gedenkwaardige verjaardag viert. Het is 60 jaar geleden dat het eerste verslag werd gepubliceerd over de topische werkzaamheid ervan bij atopisch eczeem.1

Voordat hydrocortison crèmes en zalven werden ontwikkeld, was de behandeling van eczeem onbevredigend, met patiënten die krabden tot hun huid bloedde of met behulp van rommelige teer-gebaseerde producten die slecht roken, vlekken op kleding maakten en onvoldoende verlichting van de symptomen boden.

“Hydrocortison was echt een revolutionaire behandeling die een enorm verschil maakte voor eczeempatiënten en nog steeds zeer nuttig is, vooral op gezichts- en genitale huid. Maar ondanks alle jaren ervaring met topische steroïden, worden sommige patiënten nog steeds onderbehandeld vanwege angst voor bijwerkingen, meestal gebaseerd op vooroordelen in plaats van inzicht in het bewijsmateriaal,” legt Anthony Bewley uit, consultant dermatoloog bij Barts and The London NHS Trust.

Kristallen omzetten in crèmes

Kristallen van Factor F, zoals hydrocortison in 1952 werd genoemd, werden oorspronkelijk door Merck geleverd aan de vooraanstaande New Yorkse dermatoloog Marion Sulzberger en collega Victor Witten voor het onderzoek dat de behandeling van eczeem zou veranderen.1 Sulzberger en Witten bereidden een zalf van hydrocortison 25mg, met lanoline 15 procent en vloeibare paraffine 10 procent en witte petrolatum qs als basis. Van de 19 patiënten met refractaire dermatosen die deelnamen aan de eerste studie van topische hydrocortison, hadden er zes bewezen of vermoedelijke atopische dermatitis en twee hadden mogelijke ziekte. De patiënten werden gekozen voor symmetrische plaatsen van laesies, zodat de effecten van Factor F konden worden vergeleken met die van de zalfbasis.

Lichte verbeteringen werden gezien in vijf van de zes van de bevestigde gevallen van atopische dermatitis, en één van de mogelijke gevallen was sterk verbeterd. Verbeteringen werden gezien na een week, en hielden aan gedurende de vier weken van behandeling. Bij één responder werd verbetering gezien in laesies weg van de plaats van behandeling.

Deze veelbelovende werkzaamheid van topisch hydrocortison moet een grote opluchting zijn geweest voor dermatologen. Sulzberger en Witten hadden eerder de gunstige effecten aangetoond van oraal cortisonacetaat bij atopische dermatitis, maar bijwerkingen, waaronder maansgezicht, gewichtstoename, hypertrichose en hyperpigmentatie, brachten de onderzoekers ertoe aan te bevelen de behandeling te beperken tot de meest ernstig getroffen patiënten, en een passende controle uit te voeren.2

In 1955 had een reeks studies aangetoond dat ongeveer tweederde van de patiënten met atopisch eczeem reageerde op topische hydrocortison zonder systemische effecten.3 In een vroeg Brits onderzoek naar eczeem en dermatitis werd verbetering of volledige genezing geregistreerd bij 76 procent van 105 patiënten die werden behandeld met 1 procent hydrocortisonzalf (2,5 procent in een paar resistente gevallen), vergeleken met 17 procent van 23 controles.3 De onderzoekers meldden dat de respons leek af te hangen van het gemak waarmee hydrocortison werd opgenomen, en dat geërodeerd en exsuderend eczeem en dermatitis snel genazen, terwijl eczeem met korstmossen weinig verbetering vertoonde.

De hydrocortisonzalf die in deze studie werd gebruikt, werd geleverd door Upjohn (nu onderdeel van Pfizer) en in de jaren na het baanbrekende werk van Sulzberger en Witten werden talrijke formuleringen van hydrocortison in verschillende sterktes ontwikkeld en op de markt gebracht in de VS en Europa. Aanverwante topische corticosteroïden, met name triamcinolon en betamethason, werden in het begin van de jaren zestig op de markt gebracht, en clobetason in 1975. Al snel werd het groeiende aanbod van lokaal verkrijgbare steroïden ingedeeld naar potentie, die, zoals Dr Bewley uitlegt, is gebaseerd op de vasoconstrictor-effecten van een steroïde op de huid, en niet op de inherente “sterkte” van de molecule.

“Vasoconstrictie wordt gebruikt als maatstaf voor de potentie omdat het het meest onmiddellijke en reproduceerbare effect is, maar we zijn nog steeds niet zeker van het verband tussen de sterkte van verschillende topische steroïden en hun immunomodulerende effecten. Het is duidelijk dat de sterkere steroïden effectiever zijn, maar ook meer kans hebben op bijwerkingen,” zegt hij.
Het National Institute for Health and Clinical Excellence noemt 30 preparaten voor de behandeling van atopisch eczeem, waaronder producten met een milde potentie, zoals hydrocortison (0.5 tot 2,5 procent) en fluocinolonacetonide (0,0025 procent), matig werkzame middelen, zoals betamethasonvaleraat (0,025 procent) en clobetasonbutyraat (0,0025 procent), werkzame middelen met een hoge potentie, zoals hydrocortison (0,0025 procent) en fluocinolonacetonide (0,0025 procent).05 procent), krachtige middelen, zoals betamethasonvaleraat (0,1 procent), fluticasonpropionaat (0,05 procent) en mometasonfuroaat (0,1 procent), en zeer krachtige middelen, waaronder clobetasolpropionaat (0,05 procent) en halcinonide (0.1 procent).4

De overgang naar OTC

Topische hydrocortison (0,5 procent) werd in 1979 in de VS goedgekeurd voor OTC-gebruik na een aanzienlijke discussie over de mogelijke nadelen van een dergelijke beslissing,5 en een soortgelijk debat volgde in het Verenigd Koninkrijk. Critici voerden aan dat incidentele systemische absorptie van hydrocortison zou kunnen leiden tot het syndroom van Cushing, vooral bij jongeren, en dat herhaald gebruik zou kunnen leiden tot huidverdunning, striae, telangectasie (vooral in het gezicht), periorale dermatitis, rosacea en verminderde weerstand tegen bacteriële en schimmelinfecties.6 Bovendien waarschuwden zij dat langdurig gebruik zou kunnen leiden tot gewenning, met rebound ontsteking en schilfering als de behandeling werd gestopt.

Hoewel zij bewijzen erkennen voor huidatrofie na gebruik gedurende meerdere maanden of jaren, en mogelijk rosacea, voerden de voorstanders van herindeling van topisch hydrocortison aan dat er een gebrek aan gegevens was om een verhoogd risico op systemische effecten te ondersteunen.7 Zij wezen op het feit dat nauwelijks meer dan een handvol bijwerkingen – geen ernstige – was gemeld in de eerste jaren nadat hydrocortison als OTC-product in de VS beschikbaar was gekomen. Topische hydrocortison werd uiteindelijk een farmaceutisch geneesmiddel voor atopische dermatitis in het Verenigd Koninkrijk in 1987.

Steroïdenfobie

De bezorgdheid over de veiligheid van topische steroïden – vooral de krachtigere middelen die in dermatologische klinieken worden voorgeschreven – vloeide over van medische tijdschriften naar consumentenpublicaties, en de term “steroïdenfobie” kwam in algemeen gebruik.

Driekwart van de poliklinische dermatologen met atopisch eczeem die deelnamen aan een in 2000 gepubliceerd onderzoek zeiden dat ze zich zorgen maakten over het gebruik van topische steroïden op hun eigen huid of die van hun kind, en bijna een kwart gaf toe dat ze zich niet aan de behandeling hielden omdat ze zich zorgen maakten.8 Een derde maakte zich zorgen over het dunner worden van de huid, en bijna een op de tien patiënten maakte zich zorgen over systemische absorptie die gevolgen zou hebben voor groei en ontwikkeling. Uit het onderzoek bleek dat misvattingen over de potentie van steroïden veel voorkwamen, en een derde van de patiënten die hydrocortison gebruikten dacht dat het als sterk of zeer sterk werd geclassificeerd, of wist de potentie niet.

“Het is begrijpelijk dat mensen zich zorgen maken over de mogelijke bijwerkingen van topische steroïden, want als je te lang te veel gebruikt, kun je acne of striae krijgen of de hypothalamus-hypofyse-bijnieras onderdrukken. Maar als topische steroïden correct worden gebruikt, zien we deze effecten echt niet. Mijn ervaring is dat er alleen problemen ontstaan als patiënten zonder toezicht herhaalrecepten uitschrijven of crèmes lenen zonder te beseffen dat ze krachtiger zijn dan die welke ze voorgeschreven kregen”, legt Dr. Bewley uit.

Patiënten adviseren

Patiënten waarschuwen om topische steroïden “spaarzaam” of “dun” toe te passen kan bijdragen tot steroïdenfobie en onderbehandeling van eczeem, en er is voorgesteld dat patiënten adviseren om “voldoende aan te brengen om de aangetaste gebieden te bedekken” een positievere boodschap uitdraagt.9 Een beter begrip bij patiënten van “vingertopeenheden” en hoe deze zich verhouden tot de te behandelen huidgebieden wordt ook aanbevolen.9

“Het is goed om patiënten te beschermen tegen risico’s, maar het is belangrijk dat topische steroïden op de juiste manier worden gebruikt. We zeggen niet ‘smeer het er maar op’, en we willen voorkomen dat patiënten het op een niet-aangetaste huid gebruiken. Maar patiënten adviseren om de aangetaste gebieden te bedekken, moedigt hen aan om genoeg te gebruiken om een klinisch effect te bereiken,” zegt Dr. Bewley.

Hij concludeert dat topische hydrocortison zijn plaats zal blijven behouden als een waardevolle behandeling voor inflammatoire huidaandoeningen, hoewel patiënten er allergisch voor kunnen worden en moeten overstappen op een ander steroïd:
“Sommige mensen gebruiken niet graag topische steroïden omdat ze denken dat ze niet natuurlijk zijn. Maar in werkelijkheid zijn ze natuurlijker dan veel alternatieve middelen, omdat steroïden van nature in het lichaam voorkomen. Het is goed dat mensen kunnen kiezen wat ze op hun huid gebruiken, zolang hun beslissingen maar gebaseerd zijn op een goede kennis van de risico’s en voordelen van alle opties.”

1 Sulzberger MB, Witten VH. The effect of topically applied compound F in selected dermatoses. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Cortisone acetate administered orally in dermatologic therapy. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortison treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopische dermatitis. TA 81, augustus 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Topical hydrocortisone from prescription to over-the-counter sale. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobie voor topische corticosteroïden bij patiënten met atopisch eczeem. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Expert consensus: time for a change in the way we advise our patients to use topical corticosteroids. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.