Abstract and Introduction

Abstract

Hepatopulmonary syndrome (HPS) is een belangrijke oorzaak van dyspnoe en hypoxie bij leveraandoeningen, en komt voor bij 10-30% van de patiënten met levercirrose. Het is te wijten aan vasodilatatie en angiogenese in het pulmonale vaatbed, wat leidt tot een slechte verhouding tussen ventilatie en perfusie, diffusiebeperking van de zuurstofuitwisseling en arterioveneuze shunting. Er zijn aanwijzingen, voornamelijk uit dierstudies, dat vasodilatatie wordt gemedieerd door een aantal endogene vasoactieve moleculen, waaronder endotheline-1 en stikstofmonoxide (NO). Bij experimentele HPS stimuleert leverschade het vrijkomen van endotheline-1 en resulteert in verhoogde expressie van ETB-receptoren op pulmonale endotheelcellen, hetgeen leidt tot upregulatie van endotheel-NO-synthase (eNOS) en vervolgens verhoogde productie van NO, dat vasodilatatie veroorzaakt. Bovendien bevordert verhoogde fagocytose van bacteriële endotoxine in de long niet alleen stimulatie van induceerbaar NO synthase, waardoor de NO productie toeneemt, maar draagt ook bij tot intrapulmonale accumulatie van monocyten, die angiogenese kunnen stimuleren via vasculaire endotheliale groeifactor pathway. Ondanks deze inzichten in de pathogenese van experimentele HPS, is er geen gevestigde medische therapie, en levertransplantatie blijft de belangrijkste behandeling voor symptomatische HPS, hoewel geselecteerde patiënten baat kunnen hebben bij andere chirurgische of radiologische interventies. In dit overzicht richten we ons op recente vooruitgang in ons begrip van de pathofysiologie van HPS, en bespreken we huidige benaderingen voor het onderzoek en de behandeling van deze aandoening.

Inleiding

Twee intrigerende en onvolledig begrepen aandoeningen van de pulmonale vasculatuur kunnen pulmonale dysfunctie veroorzaken bij cirrotische patiënten. De meest voorkomende is het hepatopulmonaal syndroom (HPS), waarbij het primaire pathologische proces een abnormale pulmonale vasodilatatie is. Deze aandoening is één uiting van de algemene stoornis van de bloedsomloop bij portale hypertensie, die wordt gekenmerkt door vaatverwijding en de ontwikkeling van een hyperdynamische circulatie. De andere, maar veel minder vaak voorkomende, pulmonale vaataandoening die met cirrose gepaard gaat, is portopulmonale hypertensie. Hierbij is de afwijking in de pulmonale circulatie vasoconstrictie en is er sprake van fibro-obliteratie van het vaatbed, het tegenovergestelde van de veranderingen die optreden bij HPS. In zeldzame gevallen kunnen patiënten kenmerken van beide aandoeningen vertonen.

HPS wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van de triade van een arterieel oxygenatiedefect, intrapulmonale vasodilatatie, en de aanwezigheid van een leverziekte. De diagnose wordt meestal gesteld bij patiënten met cirrose, maar noch cirrose noch portale hypertensie is een voorwaarde voor de diagnose, aangezien zij is gemeld bij chronische niet-cirrotische hepatitis, niet-cirrotische portale hypertensie, Budd-Chiari syndroom, en zelfs bij acute leverziekten, zoals fulminante hepatitis A en ischemische hepatitis. Schattingen van de prevalentie van HPS worden bemoeilijkt door een gebrek aan consensus in het verleden over de diagnostische criteria. Met name de mate van gasuitwisselingsafwijking die vereist is om de diagnose te stellen, varieert, zodat zelfs binnen dezelfde groep cirrotische patiënten in één onderzoek de schijnbare prevalentie varieerde van 19% tot 32%. De meeste studies zijn uitgevoerd bij patiënten met gevorderde leverziekte die worden beoordeeld voor levertransplantatie, bij wie de prevalentie varieert van 16% tot 33%. Beperkte gegevens suggereren dat een iets lagere prevalentie van 10-17% bestaat in de totale cirrotische populatie.

Dus, HPS vertegenwoordigt een betrekkelijk gewone en belangrijke oorzaak van longziekte bij patiënten met cirrose. Dit overzicht zal zich richten op recente vooruitgang in ons begrip van de pathofysiologie van HPS, en zal het juiste onderzoek, de prognose, en de behandeling van patiënten met HPS bespreken.