Abstract

Hemithyroïdectomie, of unilaterale schildklierlobectomie, verwijst naar de verwijdering van de helft van de schildklier. De ingreep wordt meestal verricht bij verdachte schildklierknobbels of kleine gedifferentieerde schildklierkankers op basis van biopsie via fijne naaldaspiratie (FNA) en soms bij symptomatische goedaardige schildklierknobbels. In de meeste instellingen kan de operatie veilig poliklinisch worden uitgevoerd en kan de patiënt nog dezelfde dag uit het ziekenhuis worden ontslagen. De ingreep wordt meestal uitgevoerd via een incisie in de halskraag, maar er zijn ook endoscopische en transorale ingrepen beschreven. De procedure omvat mobilisatie van de schildklierkwab, ligatie van de schildkliervaten, behoud van de parathyroïden, bescherming van de recurrente laryngeale zenuw en dissectie weg van de trachea. Bij deze patiënte werd een schildklierknobbel ontdekt die bij biopsie via FNA onbepaalde kenmerken bleek te hebben. Vervolgens werd een hemithyroidectomie uitgevoerd voor diagnostische doeleinden.

Case Overview

Background

Schildklierknobbels zijn een veel voorkomende klinische bevinding; bijna 20-70% van de personen die een cervicale echografie ondergaan, kunnen schildklierknobbels hebben.1,2 Hoewel de meerderheid van deze knobbeltjes goedaardig is, kan 7-15% van de patiënten een schildklierkanker3,4 hebben, waarvan meer dan 90% gedifferentieerd is (papillaire of folliculaire kankers).5 Op basis van de echografische kenmerken kunnen schildklierknobbeltjes worden geclassificeerd als goedaardig, laag verdacht, intermediair verdacht of hoog verdacht voor maligniteit.6 Artsen gebruiken de ultrasonografische kenmerken van de knobbel en de schildklierfunctielaboratoriumstudies om te bepalen of een biopsie van een knobbel met fijne naaldaspiratie (FNA) moet worden uitgevoerd. Zodra een radiologisch verdachte knobbel is gebiopteerd, categoriseert een cytopatholoog de cellen op basis van het Bethesda-classificatiesysteem, dat endocrinologen en endocriene chirurgen een schatting geeft van het risico op maligniteit.7,8 Deze informatie kan vervolgens worden gebruikt om te bepalen welke patiënten een hemithyroïdectomie nodig hebben of baat kunnen hebben bij moleculaire profilering.9

Gerichte voorgeschiedenis van de patiënt

De patiënt is een 51-jarige man bij wie op een CT-scan van de borstkas, die werd gemaakt na een ongeval met een motorvoertuig, incidenteel een rechter schildklierknobbel werd aangetroffen. Hij had geen symptomen of tekenen van hyper- of hypothyreoïdie. Hij kwam vervolgens bij zijn huisarts, die een lichamelijk onderzoek verrichtte, schildklierfunctie-onderzoeken, beeldvorming en uiteindelijk een FNA-biopsie bestelde. De laboratoriumonderzoeken waren normaal. Echografie toonde een 2,3 cm grote rechter schildklierknobbel met zeer verdachte kenmerken. De biopsie werd consistent bevonden met “atypia of undetermined significance” of AUS. De patiënt had ook een familiegeschiedenis van schildklierkanker; zowel zijn zuster als zijn grootvader van vaderszijde werden behandeld voor papillair schildkliercarcinoom. Gezien zijn familiegeschiedenis, echografisch onderzoek en biopsiebevindingen werd een diagnostische hemithyroïdectomie aanbevolen.

Lichamelijk onderzoek

Evaluatie van schildklierknobbels begint met een lichamelijk onderzoek dat zich richt op zowel de schildklier als de aangrenzende cervicale lymfeklieren.6 De schildklier moet worden beoordeeld op bijkomende knobbels. Bijkomende knobbeltjes kunnen uiteindelijk de uitgevoerde operatie beïnvloeden. De textuur van de knobbel en de beweeglijkheid ervan moeten worden geëvalueerd. Vaste, stevige knobbeltjes kunnen wijzen op een agressievere pathologie. Eventuele lymfadenopathie of littekens van eerdere halsoperaties moeten worden genoteerd. Lymfadenopathie kan wijzen op metastatische uitzaaiing van een kanker. Afwijkingen in de stem van de patiënt, zoals opgemerkt door de patiënt, familieleden of arts, moeten verder worden beoordeeld en kunnen laryngoscopie vereisen om betrokkenheid van de nervus laryngeus uit te sluiten. De lichaamsbouw van de patiënt, de breedte van de hals, de lengte van de hals, de natuurlijke huidplooien en de grootte van de schildklier/nodule helpen de chirurg bij het beslissen waar de incisie moet worden geplaatst.

Bij deze specifieke patiënt was er een incidenteel ontdekte nodule van 2,3 cm in de rechter schildklierkwab. Hij was een magere man en dus was de knobbel tastbaar bij lichamelijk onderzoek. Hij was beweeglijk en rubberachtig. Er waren geen andere voelbare knobbeltjes in de schildklier. Er was geen bewijs van cervicale lymfadenopathie, geen stemveranderingen, en geen eerdere chirurgische littekens. De BMI van de patiënt was 23 en hij had een bij zijn lengte passende breedte en lengte van de hals. Alle gebruikelijke herkenningspunten, met inbegrip van de grenzen van de sternocleidomastoide spieren, schildklier en cricoid kraakbeen, en suprasternale notch waren gemakkelijk te onderscheiden en palpabel.

Imaging

Echografie van de schildklier is de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek voor patiënten met een verdachte schildklierknobbel of radiografische bevinding die suggereert dat het om een schildklierknobbel gaat die incidenteel op een andere beeldvorming (CT-scan, enz.) wordt gezien.6 Echografie kan helpen bij het karakteriseren van de grootte van de knobbel, evenals bij het verkrijgen van belangrijke gegevens over kenmerken van de knobbel. Deze kenmerken zijn onder meer samenstelling, echogeniciteit, marges, aanwezigheid van verkalkingen en vorm. Deze informatie kan worden gebruikt om de risico’s van een knobbel te bepalen en om te bepalen of een FNA geïndiceerd is. In het algemeen verhogen bevindingen van hypoechogeniciteit, onregelmatigheid, knobbels die groter zijn dan breed, en de aanwezigheid van microcalcificaties binnen de knobbel het risico op een mogelijke maligniteit.6 Andere beeldvormingsmodaliteiten zoals CT-scan of MRI van de hals worden gewoonlijk gereserveerd voor patiënten met meer gevorderde ziekte, zoals agressieve carcinomen met lokale of uitgebreide nodale uitbreiding.6

Bij deze patiënt toonde de echografie een heterogene nodule van 2,3 cm in de grootste afmeting met microcalcificaties zoals getoond in Figuur 1 en Figuur 2.

Figuur 1. Dwarsaanzicht van knobbel in de rechter schildklierkwab; witte pijlen geven microverkalkingen aan.

Figuur 2. Sagittaal aanzicht van knobbel.

Natuurlijke geschiedenis

De natuurlijke geschiedenis van cytologisch goedaardige knobbels wordt niet volledig begrepen; uit de beschikbare gegevens kan echter worden afgeleid dat de meerderheid van de knobbels in de daaropvolgende 3-5 jaar na de initiële detectie in omvang toeneemt.10,11 Uiteindelijk kan dit chirurgie vereisen als gevolg van symptomen of herhaalde biopsie. Het lijkt er echter niet op dat de groei van een knobbel correleert met een verhoogd risico op maligniteit.10-12

De natuurlijke geschiedenis van onbehandelde, biopsie-bewezen gedifferentieerde schildklierkanker is moeilijker te begrijpen, gezien het feit dat de meeste van deze patiënten worden geopereerd. Er is echter recente belangstelling voor de observatie van kleine papillaire schildklierkankers van minder dan 1 cm groot, zolang er geen risicofactoren zijn voor meer gevorderde of agressieve ziekte. Met beperkte gegevens lijkt het erop dat deze kleine papillaire carcinomen niet dramatisch in de tijd vooruitgaan en dat veel van hen zonder behandeling kunnen worden geobserveerd.13

Opties voor behandeling

Behandelingsopties voor schildklierknobbels zijn afhankelijk van radiografische bevindingen, biopsieresultaten, schildklierfunctieonderzoeken, en lokale symptomen. Als een knobbeltje goedaardig lijkt op echografie, geen symptomen veroorzaakt en geen hyperthyreoïdie veroorzaakt, kan het worden geobserveerd. Goedaardig ogende knobbels die overeenkomen met een toxisch adenoom of toxische multinodulaire struma kunnen worden behandeld met chirurgie, radiojoodtherapie of thionamiden. Bij sonografisch verdachte knobbeltjes moet een biopsie worden verricht. Als de biopsie goedaardig is, kan tot observatie worden overgegaan. Een herhaalde biopsie kan aangewezen zijn als de eerste FNA niet diagnostisch is. Bij patiënten met onduidelijke of verdachte biopsieresultaten kan verdere risicostratificatie worden verkregen met moleculaire profileringstests, of kunnen patiënten overwegen een diagnostische hemithyroïdectomie te ondergaan.6 Observatie is ook een optie, afhankelijk van de risicofactoren van de patiënt. Voor diegenen met onbepaalde/verdachte biopsieresultaten en meerdere knobbels in de bilaterale schildklierkwabben of met onderliggende hypothyreoïdie, kan een totale thyroïdectomie worden overwogen als initiële behandeling.

Rationale voor behandeling

Deze patiënt heeft verschillende redenen om door te gaan met een operatie, en specifiek een diagnostische hemithyroïdectomie. Ten eerste, de nodule had verdachte kenmerken op basis van echografie. Ten tweede, de biopsie resultaten waren onbepaald. Ten derde heeft hij een familiegeschiedenis van schildklierkanker, wat zijn algemene risico verhoogt. Hij had moleculaire profilering van de knobbel kunnen overwegen, om zijn laesie verder te risicostratificeren als hij echt een operatie had willen vermijden. Maar aangezien hij verder fit en gezond is, is een ingreep met een laag risico zoals een hemithyroïdectomie een zeer redelijke en definitieve weg om te volgen in vergelijking met moleculaire profilering.

Discussie

De geschiedenis van schildklierchirurgie gaat terug tot de jaren 1800 toen Theodor Billroth de operatie in Zwitserland begon uit te voeren. In die tijd waren de resultaten slecht en daarom probeerden verschillende van zijn chirurgische assistenten en stagiaires deze te verbeteren. Het meest succesvol was Theodor Kocher, die als eerste een unilaterale lobectomie beschreef in een poging om postoperatieve hypothyreoïdie te minimaliseren.14

Sinds die tijd is thyroïdectomie een zeer veilige operatie geworden met zeer lage percentages complicaties. In veel centra wordt een hemithyroïdectomie poliklinisch uitgevoerd. De patiënten worden meestal binnen enkele uren na de operatie naar huis ontslagen.

Van oudsher werd schildklierkanker agressief behandeld, waarbij de meeste patiënten een totale thyroïdectomie ondergingen. Volgens de huidige literatuur is er weinig tot geen verschil in overleving tussen geselecteerde patiënten met kleine kankers met een laag risico die een hemithyroïdectomie ondergaan en patiënten die een totale thyroïdectomie ondergaan.6,15 Bijgevolg krijgen meer patiënten de optie van een hemithyroïdectomie, vooral in het geval van een onbestemde of verdachte nodule op basis van biopsie. Bovendien wordt een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek verricht naar de genetische en moleculaire basis van schildklierkanker, wat kan leiden tot de ontwikkeling van genetische doelwitten voor behandeling. Tezamen kunnen deze bevindingen ertoe leiden dat in de toekomst minder agressieve schildklieroperaties nodig zijn. Uiteindelijk is de beslissing voor chirurgie de omvang van de operatie een discussie tussen de chirurg, endocrinologen, en de patiënt.

Bij deze patiënt, onthulde de uiteindelijke pathologie een papillair schildkliercarcinoom van 2,1 cm in maximale afmeting. Er waren geen andere kenmerken die op een agressieve ziekte wezen; de patiënt overwoog echter zorgvuldig de risico’s en voordelen van observatie van de contralaterale kwab versus voltooide thyreoïdectomie. Gezien zijn familiegeschiedenis, koos hij uiteindelijk voor een voltooide thyroïdectomie, die zonder complicaties werd uitgevoerd. Hij doet het nu goed met voortdurende surveillance.

Apparatuur

Nerveana zenuwlocator, Neurovision Medical Products

Disclosures

De auteurs hebben geen disclosures te melden.

Toestemmingsverklaring

De patiënt naar wie in dit video-artikel wordt verwezen, heeft geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en beelden online zullen worden gepubliceerd.

Citations