Abstract

Achtergrond. Hemangiopericytomen zijn zeldzame tumoren die ontstaan uit pericyten rondom de bloedvaten. De klinisch-pathologische karakteristieken en prognose van hemangiopericytoompatiënten blijven grotendeels onbekend. In deze retrospectieve cohortstudie hebben wij de klinisch-pathologische karakteristieken van hemangiopericytoompatiënten beoordeeld, evenals de klinische bruikbaarheid van verschillende behandelingsmodaliteiten. Materiaal en Methoden. Wij verzamelden de klinisch-pathologische gegevens (tussen 1975 en 2016) van hemangiopericytoom en hemangioendothelioma patiënten uit de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database. Incidentie, behandeling en prognose van patiënten werden beoordeeld. Resultaten. Gegevens van 1474 patiënten werden geanalyseerd in ons studiecohort (hemangiopericytoom: ; hemangioendothelioma: ). De incidentie van hemangiopericytoom in 2016 was 0,060 per 100.000 personen. De algehele overleving (OS) en kankerspecifieke overleving (CSS) verschilden niet tussen patiënten met hemangioendotheliomen en die met hemangiopericytoom (, ). De tumorgraad had geen effect op de OS van hemangiopericytoompatiënten. Multivariate analyse onthulde het klinisch nut van chirurgie bij hemangiopericytoompatiënten (, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,05-0,41, ). Daarentegen verbeterde radiotherapie de OS () of CSS () niet, en verslechterde chemotherapie de overleving van patiënten (). Bovendien had de combinatie van chirurgie en radiotherapie een vergelijkbaar effect als chirurgie alleen op de overleving van hemangiopericytoompatiënten (OS: ; CSS: ). Chirurgie plus chemotherapie leverde een slechter klinisch voordeel op dan chirurgie alleen (). Conclusies. Onze bevindingen suggereerden dat hemangiopericytoom een vergelijkbare prognose had als hemangioendothelioma. Chirurgie was de enige effectieve behandeling die overlevingsvoordelen bood bij hemangiopericytoompatiënten, terwijl het klinisch nut van adjuvante chemotherapie of radiotherapie beperkt was.

1. Inleiding

Hemangiopericytomen werden voor het eerst beschreven door Stout in 1949 als zeldzame neoplasma’s die ontstaan uit pericyten rondom bloedvaten. In tegenstelling tot andere soorten weke delen tumoren, blijven de mechanismen die ten grondslag liggen aan hemangiopericytoom ontwikkeling slecht begrepen . Bovendien zijn de diagnose en de richtlijnen voor het beheer van hemangiopericytoom niet goed vastgesteld. De grootte van de tumor, mitotische percentages, invasiviteit, en foci van bloeding of necrose zijn voorgesteld als factoren die wijzen op hemangiopericytoom maligniteit . De symptomen van hemangiopericytoom kunnen variëren afhankelijk van de aangetaste organen en het tumorstadium. Terwijl sommige patiënten asymptomatisch blijven tot de ziekte zich in een gevorderd stadium bevindt, presenteert de meerderheid van de patiënten zich met pijn en massa-gerelateerde symptomen, waaronder verhoging van de huidtemperatuur, urineretentie, en constipatie. Bovendien presenteert een klein deel van de hemangiopericytoompatiënten zich met vasculaire ziekte-gerelateerde symptomen. Aangezien computertomografie (CT) of magnetische resonantie beeldvorming geen bewezen nauwkeurige diagnostische methoden zijn voor hemangiopericytoom, is de diagnose van hemangiopericytoom meestal afhankelijk van pathologisch onderzoek.

Momenteel is chirurgie de standaard van zorg voor hemangiopericytoompatiënten. Metastase en tumorrecidief komen echter bij ongeveer 20% van de patiënten voor. Hoewel radiotherapie het risico van lokaal recidief kan verminderen, blijft het nut ervan controversieel. Tot nu toe zijn er geen richtlijnen voor chemotherapie bij hemangiopericytoom vastgesteld. Onder bepaalde omstandigheden worden sommige chemotherapeutica, waaronder anthracycline en ifosfamide, empirisch gebruikt in de klinische praktijk.

Het doel van deze retrospectieve populatie-gebaseerde studie was om meer inzicht te krijgen in de mechanismen die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van hemangiopericytoom en de klinisch-pathologische kenmerken ervan, alsmede om verschillende behandelingsmodaliteiten te vergelijken. Daartoe analyseerden wij gegevens van hemangiopericytoompatiënten met behulp van de database Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). In het bijzonder evalueerden wij de incidentie van hemangiopericytoom, de klinisch-pathologische kenmerken, de behandeling en de prognose. We vergeleken ook de prognose van patiënten die werden behandeld met chirurgie, radiotherapie of chemotherapie.

2. Materialen en methode

2.1. Patiëntgegevens Acquisitie

Gegevens van patiënten gediagnosticeerd met hemangiopericytoom en hemangioendothelioma tussen 1975 en 2016 werden geëxtraheerd uit de SEER-database (Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (http://www.seer.cancer.gov/) SEERStat Database: Incidence – SEER Research Data, 9 Registries, Nov 2019 Sub (1975-2017) – Linked To County Attributes – Time Dependent (1990-2017) Income/Rurality, 1969-2017 Counties, National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, vrijgegeven april 2020, gebaseerd op de indiening van november 2019). Incidentie, frequentie en overleving van patiënten werden voor beide ziekten geanalyseerd. Vanwege het ontbreken van patiëntidentificatoren was goedkeuring van de Institutional Review Board niet vereist. Op basis van de International Classification of Diseases for Oncology, 3rd Edition (ICD-O-3), werden de histologiecodes 9150/3 en 9130/3 gebruikt om patiënten met respectievelijk hemangiopericytoom en hemangioendothelioma te identificeren. Bovendien integreerden wij een solitaire fibreuze tumor (histologiecode 8815/3) in de analyse van hemangiopericytoom, aangezien hun combinatie onder de gemeenschappelijke naam SFT/HPC valt. Patiënten gediagnosticeerd met recidiverend hemangiopericytoom of hemangioendothelioma, evenals patiënten met niet-histologisch bevestigde tumoren werden uitgesloten van de studie.

We analyseerden de klinisch-pathopathologische kenmerken van hemangiopericytoom en hemangioendothelioma patiënten, met inbegrip van geslacht, ras, burgerlijke staat, leeftijd, tumorgraad, tumor-node-metastase (TNM) stadium, en American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadium. De omvang van het hemangiopericytoom werd geclassificeerd als gelokaliseerd, regionaal, of metastatisch volgens de SEER stadiëringscriteria. Wij analyseerden ook de resultaten van antikanker interventies, inclusief chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, voor zowel hemangiopericytoom als hemangioendothelioma. Rechter censoring werd uitgevoerd voor patiënten die overleden aan andere oorzaken of verloren gingen voor follow-up.

2.2. Incidentie en prognose

De incidentie werd gerapporteerd als het percentage per 100.000 individuen. De leeftijden van alle patiënten werden aangepast aan de standaardbevolking van de VS in 2000. Bovendien gebruikten wij voor de schatting van de overleving van patiënten 1-jaars eindpunten en berekenden wij de jaarlijkse procentuele verandering (APC). Algehele overleving (OS) en kankerspecifieke overleving (CSS) werden geanalyseerd met behulp van de Kaplan-Meier methode.

2.3. Statistische analyse

Gegevens over ziekte-incidentie en overleving van patiënten werden verkregen uit de SEER-database. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SEERStat 8.3.5 software (National Cancer Institute, Bethesda, Maryland) en SPSS software (versie 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Met behulp van 1-jaar eindpunten in SEERStat 8.3.5 software, werden de ziekte-incidentie en APC berekend met behulp van een gewogen-least-squares schatting. Statistische significantie in parametrische gegevens werd beoordeeld met behulp van de Student’s -test, terwijl de chi-kwadraattest werd gebruikt voor categorische gegevens. Zowel univariate als multivariate analyses werden uitgevoerd om het prognostische effect van verschillende parameters op de totale overleving weer te geven. Specifiek werd het Cox proportionele risicomodel aangenomen voor multivariate analyse. Alle waarden waren twee-tailed. waarden < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd.

3. Resultaten

3.1. Patiëntkenmerken

Er werden in totaal 1474 hemangiopericytoom () of hemangioendothelioma () patiënten geïdentificeerd van 1975 tot 2016. De klinopathologische kenmerken van de patiënten zijn samengevat in tabel 1. Met name tumoren waren significant groter in hemangiopericytoompatiënten in vergelijking met die in hemangioendothelioma-patiënten (mediaan: 78 mm, gemiddeld: 97,9 mm versus mediaan: 33 mm, gemiddeld: 42,1 mm; ). Chirurgie en radiotherapie kwamen vaker voor bij hemangiopericytoompatiënten in vergelijking met hemangioendothelioma-patiënten (respectievelijk 87,7% vs. 58,9%, en 35,9% vs. 22,5%, ); chemotherapie werd echter minder vaak gebruikt (12,3% vs. 21,2%, ). Bovendien waren patiënten met hemangiopericytoom significant ouder dan patiënten met hemangioendotheliomen (mediaan: 57, gemiddeld: 55,1 vs. mediaan: 50, gemiddeld: 49,3; ). Er werden geen significante verschillen waargenomen in geslacht of etniciteit tussen de twee groepen.

3.2. Tumorkenmerken

Tumorkenmerken, waaronder TNM-, SEER-, en AJCC-stadia, zijn samengevat in tabel 2. De meerderheid van de patiënten werd gediagnosticeerd met T2 tumoren (70,6%), gevolgd door T1 (20,6%). N0 en N1 stadia waren goed voor 90,2% en 1,1% van alle tumoren, respectievelijk. Metastatische ziekte (M1) werd gediagnosticeerd in 10,4% van de gevallen, terwijl 89,6% van de patiënten geen verre metastase had op het moment van de diagnose. Wat de SEER-stadiëring betreft, hadden respectievelijk 16,9% en 9,8% van de patiënten regionale of verre metastase. Bovendien hadden de meeste patiënten AJCC stadium I kanker (55,2%), gevolgd door stadium III (19,8%). Wat tumordifferentiatie betreft, werden 14,9%, 3,9%, 9%, en 14,3% van de tumoren geclassificeerd als graad I, II, III, of IV, respectievelijk.

3.3. Hemangiopericytoom en hemangioendotheliomen Incidentie

De leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfers van hemangiopericytoom en hemangioendotheliomen in 2016 waren respectievelijk 0,060 en 0,014 (tabel 1). De incidentie van zowel hemangiopericytoom (APC: 0,023; ) als hemangioendothelioma (APC: -0,259; ) bleef stabiel tussen 2000 en 2016 (tabel 1; figuur 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 1

(a, b) Incidentie van hemangiopericytoom (a) en hemangioendothelioma (b). De percentages per 100.000 personen zijn vermeld, en de leeftijden van de patiënten zijn aangepast volgens de standaardbevolkingsnorm van de VS voor 2000.

3.4. Behandelingsresultaten

De behandelingsinterventies bij patiënten met hemangiopericytoom zijn samengevat in tabel 3. Van alle behandelingen leverde alleen chirurgie een significant klinisch voordeel op voor hemangiopericytoompatiënten (univariate analyse: , ; multivariate analyse: , ). Univariate analyse toonde aan dat chemotherapie nadelig zou kunnen zijn (, ), maar multivariate analyse toonde aan dat dit effect niet significant was (, ). Radiotherapie toonde geen significant effect op de OS van hemangiopericytoompatiënten (univariate analyse: , ).

De tumorgraad had geen invloed op de OS van hemangiopericytoompatiënten. Met name de OS van hemangiopericytoompatiënten met regionale metastase, volgens het SEER-stadiëringssysteem, verschilde niet significant in vergelijking met patiënten met gelokaliseerde tumoren. Evenzo werd er geen verschil in OS waargenomen tussen hemangiopericytoompatiënten met tumoren van verschillende AJCC stadia. Bovendien kon leeftijd dienen als een beschermende factor voor de OS bij patiënten met hemangiopericytoom (, ), zoals aangegeven door multivariate analyse. Verder was geslacht geen significante prognostische factor voor de OS bij patiënten met hemangiopericytoom. Bovendien werden geen significante verschillen in OS () of CSS () waargenomen tussen hemangiopericytoom- en hemangioendothelioma-patiënten (figuur 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 2

(a, b) Algehele overleving (a) en kankerspecifieke overleving (b) van hemangiopericytoom- en hemangioendothelioma-patiënten. waarden < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd.

Volgende, voerden we een overlevingsanalyse uit om de uitkomsten van verschillende behandelingsstrategieën te evalueren. Chirurgie leverde een significant klinisch voordeel op bij zowel hemangiopericytoom (voor zowel OS als CSS) en hemangioendothelioma (voor zowel OS als CSS) patiënten (Figuren 3(a) en 3(d); Supplementary Figures 1A en 1D). Daarentegen verbeterde radiotherapie de overleving niet bij patiënten met hemangiopericytoom (OS: ; CSS: ) of hemangioendothelioma (OS: ; CSS: ) (Figuren 3(b) en 3(e); Aanvullende Figuren 1B en 1E). Interessant is dat chemotherapie de OS () en CSS () in hemangiopericytoompatiënten significant verminderde (Figuren 3(c) en 3(f)). In hemangioendothelioma patiënten, hoewel chemotherapie CSS () verminderde, had het geen effect op OS (; Aanvullende Figuren 1C en 1F).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figuur 3

Uitkomsten van verschillende behandelingen bij hemangiopericytoompatiënten. OS (a-c) en CSS (d-f) van hemangiopericytoompatiënten behandeld met chirurgie vs. geen chirurgie (a, d), radiotherapie vs. geen radiotherapie (b, e), en chemotherapie vs. geen chemotherapie (c, f). OS: algehele overleving; CSS: kankerspecifieke overleving. waarden < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd.

We evalueerden ook de effecten van verschillende monotherapieën of combinatietherapieën op de overleving van hemangiopericytoompatiënten. Chirurgie was superieur in het verbeteren van OS en CSS bij hemangiopericytoompatiënten (figuren 4(a)-4(d)), gevolgd door radiotherapie en chemotherapie (figuren 4(e) en 4(f)). Bovendien was chirurgie plus radiotherapie voordeliger dan radiotherapie alleen wat betreft de overleving van de patiënt en had het een vergelijkbaar effect als chirurgie alleen (figuur 4(a) en (figuur 4(b)). Chirurgie plus chemotherapie verbeterde de overleving in sterkere mate dan chemotherapie alleen, hoewel de uitkomsten van chirurgie alleen gunstiger waren (figuren 4(c) en 4(d)). Radiotherapie plus chemotherapie was superieur in vergelijking met chemotherapie alleen; de resultaten van radiotherapie plus chemotherapie waren echter slechter dan die van radiotherapie alleen (figuren 4(e) en 4(f)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

4. Discussie

Hemangiopericytomen zijn zeldzame tumoren die zijn ontstaan uit pericyten die de bloedvaten en haarvaten omgeven . Hemangiopericytomen komen vaker voor bij personen van middelbare leeftijd dan bij zuigelingen en kinderen. In deze studie vonden we geen significante verschillen in geslacht of ras, tussen hemangiopericytoom en hemangioendothelioma patiënten (Tabel 1). De incidentie van zowel hemangioendotheliomen als hemangiopericytoom bleef stabiel tussen 2000 en 2016.

Hemangiopericytomen tasten vaak de onderste extremiteiten, retroperitoneum, bekken, hersenvliezen, longen en pleura aan, terwijl ze minder vaak de borst, botten, lever, pancreas, maag, eierstok en vagina aantasten . Patiënten met hemangiopericytoom kunnen asymptomatisch blijven tot de ziekte zich in een gevorderd stadium bevindt, voornamelijk als gevolg van het indolente gedrag van deze tumoren. In deze studie vonden we echter dat de meerderheid van de hemangiopericytoompatiënten werd gediagnosticeerd met tumoren in een vroeg stadium.

Het indolente gedrag van hemangiopericytomen vergroot de noodzaak van een vroege diagnose, die vaak gebaseerd is op pathologisch onderzoek of beeldvormingsmodaliteiten in mindere mate . Radiografische bevindingen omvatten ronde massa’s met homogene dichtheid en scherpe marges, terwijl CT met vergroting in sommige gevallen omcirkelde massa’s kan detecteren die worden gekenmerkt door weefselnecrose of -verkalking. De massa’s verplaatsen vaak naburige organen, zoals de blaas, de urineleiders en het colon, wat tot de ontwikkeling van symptomen kan leiden. Een biopsie of resectie van de tumor is echter vereist om de diagnose hemangiopericytoom te bevestigen, dat verkeerd kan worden gediagnosticeerd als een ander type weke delen tumor. Pericyten missen typische kenmerken onder een lichtmicroscoop. Bovendien is de histopathologische diagnose van hemangiopericytoom sterk afhankelijk van de aanwezigheid van vaatvertakkingen. In de klinische praktijk wordt de diagnose hemangiopericytoom dan ook vaak door uitsluiting gesteld. Immunohistochemische kleuring voor vimentine en collageen type IV is ook voorgesteld als een methode om hemangiopericytoom te bevestigen, in combinatie met negatieve kleuring voor S-100, desmin, laminine, cytokeratines, en factor VIII-gerelateerd antigeen. Onlangs werd ook gemeld dat positieve immunokleuring van STAT6 een sterke diagnostische waarde heeft voor hemangiopericytoom. Op genetisch niveau werd de fusie van NAB2-STAT6, ook een subtype-indeling van hemangiopericytoom, waargenomen bij een groot deel van de patiënten. Bovendien is de expressie van vasculaire endotheliale groeifactor receptor (VEGFR) verhoogd in hemangiopericytomen; dus, VEGF-VEGFR pathway activering zou kunnen dienen als een diagnostische marker voor hemangiopericytoma .

Tot op heden, blijft de definitie van maligne hemangiopericytoma controversieel . De combinatie van een hoge mitotische index, grote tumorgrootte, hoge graad van cellulariteit, aanwezigheid van onrijpe tumorcellen, en aanwezigheid van hemorragische of necrotische foci is voorgesteld om de kwaadaardigheid van hemangiopericytoom te definiëren . Bovendien, aangezien de incidentie van metastase immens varieert onder hemangiopericytoompatiënten, is de invasiviteit van de tumor ook voorgesteld als een indicator van kwaadaardigheid van hemangiopericytoom. De prognose en klinische karakteristieken van hemangiopericytoompatiënten variëren ook sterk. In deze studie vonden wij geen significante verschillen in OS en CSS tussen hemangioendothelioma en hemangiopericytoompatiënten. Hemangioendotheliomen zijn intermediair-grade maligniteiten afkomstig van bloedvaten. Hemangioendothelioma subtypes omvatten epithelioid hemangioendothelioma, kaposiform hemangioendothelioma, hobnail hemangioendothelioma, en polymorf hemangioendothelioma . Op grond van hun klinisch-pathologische kenmerken worden hemangioendotheliomen ingedeeld in hemangiomen (goedaardig) en angiosarcomen (kwaadaardig). De bevinding dat de meerderheid van de hemangiopericytoompatiënten in een vroeg stadium werd gediagnosticeerd, suggereert dat hemangiopericytomen mogelijk intermediaire-grade maligniteiten vertegenwoordigen, vergelijkbaar met hemangioendotheliomen.

Chirurgie blijft de standaard van zorg voor hemangiopericytoompatiënten. Zoals verwacht, verbeterde chirurgie de OS en CSS bij hemangiopericytoompatiënten aanzienlijk. Het risico van recidief na chirurgie mag echter niet worden verwaarloosd, aangezien meer dan 30% van de hemangiopericytoompatiënten na chirurgie een tumorrecidief ondergaat. Tot de meest voorkomende plaatsen van recidief behoren het retroperitoneum en het bekken. In tegenstelling tot chirurgie leverde radiotherapie geen significant overlevingsvoordeel op bij hemangiopericytoom- of hemangioendothelioma-patiënten. De bevindingen van een eerdere studie leidden tot de speculatie dat hemangiopericytomen radioresistent zijn. Radiotherapie wordt echter geacht het risico van lokaal recidief in weke delen maligniteiten te verminderen; vandaar dat het wordt aanbevolen voor hemangiopericytoompatiënten met cm of inadequate resectiemarges .

Het klinische voordeel van chemotherapie bij patiënten met weke delen tumoren blijft onduidelijk. Eerdere studies suggereerden dat chemotherapie effectief zou kunnen zijn voor patiënten met metastatisch hemangiopericytoom. Belangrijk is dat het gebruik van adriamycine geassocieerd was met ziekte-remissie bij ongeveer 50% van de patiënten. Het gebruik van temozolomide en bevacizumab bij metastatische hemangiopericytoompatiënten resulteerde in een mediane progressievrije overleving van 17 maanden en een totaal responspercentage van 21,4%. Antiangiogene reagentia werden ook gemeld om een klinisch voordeel bij hemangiopericytoompatiënten te bieden. Onze bevindingen suggereren dat chemotherapie zelfs nadelig kan zijn voor hemangiopericytoompatiënten. Toekomstige studies in grote cohorten zijn nodig om het klinische nut van chemotherapie bij hemangiopericytoom verder op te helderen.

Intrigerend is dat adjuvante chemotherapie of radiotherapie in combinatie met chirurgie de uitkomsten niet verbeterde in vergelijking met chirurgie alleen. Met name de combinatie van chirurgie met chemotherapie verslechterde de OS en CSS bij hemangiopericytoompatiënten. Daarom zijn wij van mening dat chirurgie de voorkeur verdient boven andere therapeutische modaliteiten en dat adjuvante chemotherapie of radiotherapie wellicht niet zo veelbelovend is als eerder werd aangenomen. Toekomstige grote multicenter studies zijn nodig om de klinische bruikbaarheid van chemotherapie en radiotherapie bij hemangiopericytoom verder te beoordelen.

Er waren verschillende beperkingen aan deze studie. Ten eerste waren onze bevindingen en conclusies uitsluitend gebaseerd op analyses van gegevens die waren verkregen uit de SEER-database. Ten tweede, details over behandelingen, met inbegrip van operatietype, medische voorschriften, en radiotherapie protocollen, konden niet worden geraadpleegd, waardoor onze analyses werden beperkt. Ten derde kunnen er vertekeningen zijn opgetreden door de retrospectieve aard van de studie. Desalniettemin kan datamining uit SEER en andere databases helpen om vertekeningen in de analyse, veroorzaakt door verschillende instellingen, te minimaliseren. Bovendien, vergeleken met case reports, kunnen de uitgebreide klinisch-pathologische karakteristieken en het relatief grote patiëntencohort informatiever zijn bij het analyseren van hemangiopericytomen en andere zeldzame tumoren.

5. Conclusies

De bevindingen van deze population-based studie bevestigden de lage incidentie van hemangiopericytoom en benadrukten dat hemangioendotheliomen en hemangiopericytoom een vergelijkbare prognose hadden. Chirurgie blijft de enige effectieve behandeling die significante overlevingsvoordelen kan bieden bij hemangiopericytoompatiënten, terwijl het klinisch nut van adjuvante chemotherapie of radiotherapie beperkt is.

Afkortingen

Beschikbaarheid van gegevens

De gegevens die we in deze studie hebben gebruikt, kunnen worden gedownload uit de SEER-database (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2016).

Conflicts of Interest

Er is geen potentieel belangenconflict.

Authors’ Contributions

Concept en ontwerp werden verzorgd door Zui Tan en Kewei Wang. Verzameling en samenstelling van gegevens werden verzorgd door Kewei Wang en Fei Mei; en gegevens analyse en interpretatie werden beheerd door Fei Mei. Manuscript schrijven en definitieve goedkeuring van het manuscript werden gemaakt door alle auteurs.

Supplementary Materials

Supplementary Figure 1; uitkomsten van verschillende behandelingen in hemangioendothelioma patiënten. OS (A-C) en CSS (D-F) van hemangioendothelioma patiënten behandeld met chirurgie vs. geen chirurgie (A, D), radiotherapie vs. geen radiotherapie (B, E), en chemotherapie vs. geen chemotherapie (C, F). OS: algehele overleving; CSS: kankerspecifieke overleving. waarden < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd. (Aanvullende materialen)