Abstract

Fecale impactie kan, indien onbehandeld, leiden tot verharding van de ontlasting en de vorming van fecalith. Fecalieten veroorzaken zelden ernstige complicaties en worden meestal conservatief behandeld. Wij presenteren dit zeldzame geval van een reusachtige fecaliet die bijna obstructie veroorzaakte bij een in een instelling opgenomen paraplegische patiënt met een hoog risico op chronische constipatie en fecale impactie. Dit geval was ook ongewoon voor het veroorzaken van ischemische druknecrose in het rectum, waardoor de aandacht wordt gevestigd op de mogelijke ernstige complicaties van fecalith.

© 2017 The Author(s)Published by S. Karger AG, Basel

Achtergrond

Fecale impactie treedt op wanneer een grote hoeveelheid fecale materie wordt samengeperst en niet spontaan kan worden geëvacueerd. Het kan in elk deel van de darm optreden. Fecale impactie komt vaak voor bij chronische, ernstige constipatie en bij andere risicopatiënten met anatomische of functionele afwijkingen van de anorectale organen. Fecale impactie in zijn extreme vorm kan leiden tot verharding van de ontlasting en de vorming van fecalieten. Fecalieten veroorzaken zelden ernstige complicaties en worden over het algemeen conservatief behandeld. Hier presenteren wij een zeldzaam geval van een reusachtige fecaliet die bijna obstructie veroorzaakte bij een geïnstitutionaliseerde patiënt met een hoog risico voor fecale impactie als gevolg van paraplegie.

Case Report

Een 73-jarige paraplegische vrouw met een verblijf Foley katheter voor recidiverende urineweginfecties werd opgenomen met klachten van druk-achtige, niet uitstralende, bilaterale lage kwadrant buikpijn (intensiteit 9/10) geassocieerd met 2 episodes van diarree gemengd met strepen van helder rood bloed die werd voorafgegaan door chronische constipatie. De patiënt had ook een voorgeschiedenis van longembolie en nam Coumadin. Bij opname was de patiënte duizelig en bleek ze hypotensief te zijn met een bloeddruk van 88/59. Ze reageerde op intraveneuze hydratatie. Laboratoriumwaarden waren consistent voor microcytaire anemie met hemoglobine van 9,1 g/dL en een gemiddeld corpusculair volume van 79. Een CT-scan van het abdomen met oraal en intraveneus contrast toonde een circumferentiële massa in het rectum (Fig. 1) en bevindingen die overeenkwamen met constipatie. Een colonoscopie toonde een groot, bijna verstoppend fecaliet in het rectum (afb. 2). Er was ernstige ulceratie met bloeduitstorting bij contact en opstaande randen in het distale rectum. Alle endoscopische pogingen om de fecaliet te verwijderen waren mislukt vanwege de grootte en de extreem harde steenachtige consistentie. Een klein stukje van de fecaliet werd afgebroken en naar histopathologie gestuurd. Biopsie van het rectale ulcus toonde ischemische necrose (Fig. 3). De patiënt onderging vervolgens handmatige disimpactie onder algehele anesthesie in de operatiekamer. De patiënt kreeg 24 uur per dag ontlastingverwijders en werd regelmatig handmatig gedesimpacteerd om herhaling te voorkomen.

Discussie

Fecale impacties komen vaak voor in de klinische praktijk en zijn een frequente oorzaak voor bezoeken aan de spoedafdeling. Chronische constipatie, anatomische anorectale afwijkingen (zoals stricturen, stenose, de ziekte van Chagas en de ziekte van Hirschsprung) en functionele anorectale afwijkingen (zoals bekkenbodemdisfunctie, abnormaal rectaal gevoel en verhoogde rectale compliance) verhogen het risico op fecale impactie. Ouderen en mensen met neuropsychiatrische aandoeningen lopen echter het grootste risico op het ontwikkelen van fecale impactie. In zeldzame gevallen kan fecale impactie, indien onbehandeld, leiden tot de ontwikkeling van fecalieten, een verharding van de ontlasting. Fecalieten komen meestal voor in het rectum en het sigmoid colon. Patiënten met fecalieten hebben meestal last van overloopdiarree, constipatie en buikpijn. Ze veroorzaken zelden ernstige complicaties. Rectale ischemie zoals gezien bij deze patiënt is zeldzaam vanwege de dubbele bloedvoorziening. In dit geval ontwikkelde de patiënt echter rectale ischemie als gevolg van de druk van de reusachtige rectale fecaliet. Een toename van de intra-abdominale druk veroorzaakt door de fecaliet vermindert de capillaire perfusie en kan leiden tot ischemische necrose. Langdurige ischemie kan ulceratie, gastro-intestinale bloedingen en zelfs perforatie veroorzaken. Fecalieten kunnen ook leiden tot intussusceptie, intestinale obstructie en extraluminale drukeffecten die leiden tot urineretentie en hydronefrose. De hardheid van de ontlasting hangt af van de mate van verkalking en de aanwezigheid van vast materiaal. Fecalieten kunnen gewoonlijk conservatief worden behandeld met digitale disimpactie, laxeermiddelen of klysma’s. Als conservatieve behandeling niet succesvol is, kunnen ze tijdens een colonoscopie worden verwijderd. Fecalieten vereisen zeer zelden chirurgische verwijdering.

Statement of Ethics

Dit case report werd vrijgesteld van onze Institutional Review Board volgens haar beleid. Geïnformeerde toestemming voor deelname werd verkregen van de patiënt.

Disclosure Statement

Geen van de auteurs heeft financiële belangenconflicten te melden.