In 1948 definieerde de WHO gezondheid als “een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden, en niet slechts de afwezigheid van ziekte”. Gezondheid kan worden beschouwd in termen van de lichaamsstructuur en -functie van een persoon en de aan- of afwezigheid van ziekte of tekenen (gezondheidstoestand); hun symptomen en wat zij wel en niet kunnen doen, d.w.z. de mate waarin de aandoening het normale leven van de persoon beïnvloedt (kwaliteit van leven).

Gezondheidszorg is de preventie, behandeling en het beheer van ziekten en het behoud van de gezondheid door middel van de diensten die door organisaties en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden aangeboden. Het omvat alle goederen en diensten die bedoeld zijn om de gezondheid te bevorderen, met inbegrip van “preventieve, curatieve en palliatieve interventies, ongeacht of deze op individuen of op populaties gericht zijn”.

A) Metingen van de gezondheidstoestand

De gezondheidstoestand kan worden gemeten aan de hand van pathologische en klinische maatregelen en wordt gewoonlijk geobserveerd door clinici of gemeten met instrumenten.

Typen ziektemetingen zijn onder meer:

• Symptomen – bloeddruk, temperatuur, röntgenfoto, tumorgrootte
• Symptomen – ziektespecifieke checklists
• Co-morbiditeit – Charlson-index, ICED- index van co-existente ziekte (kijkt zowel naar ziekte-ernst als functionele ernst), adverse events – pijn, bloedingen, heropname, complicaties (bijv.Bijvoorbeeld met behulp van Clavien-Dindo Classificatie van Chirurgische Complicaties).

Het is altijd beter om een bestaande maatregel te gebruiken die is uitgeprobeerd dan om een nieuwe uit te vinden. Gebruik een bestaande gestandaardiseerde maat met bewezen betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. Criteria die moeten worden toegepast bij de evaluatie van maatregelen zijn onder meer:

Psychometrische criteria

• Acceptabiliteit – er moet een bereik zijn over een maatstaf zonder onder- of plafondbias
• Betrouwbaarheid – test-hertest (testen en hertesten zouden dezelfde score opleveren), inter-beoordelaar (2 mensen die iemand afzonderlijk beoordelen zouden dezelfde score opleveren- gemeten door de Kappa statistiek*), interne consistentie (Cronbach’s alpha – wanneer reeksen vragen worden gebruikt om iets te meten, bijv.b.v. de Oxford Hip Score, worden de scores voor de antwoorden vaak op een schaal gezet en opgeteld om één enkele totale numerieke waarde te verkrijgen. Schalen moeten interne consistentie hebben, d.w.z. dat de items allemaal hetzelfde moeten meten. Cronbach’s alpha is een coëfficiënt om de interne consistentie van een schaal te beoordelen. )
• Validiteit – gevoeligheid (degenen met de ziekte correct identificeren) en specificiteit (degenen zonder de ziekte correct identificeren)
• Responsiviteit – de mate waarin een maat verandering kan detecteren die klinisch betekenisvol is.

*De kappa statistiek meet de inter-ratio betrouwbaarheid. Kappa = (% waargenomen overeenstemming tussen waarnemers – % overeenstemming verwacht door toeval alleen) / (100% – % overeenstemming verwacht door toeval alleen).

Praktische criteria

Als de maatregel bedoeld is voor routinematig gebruik als onderdeel van de klinische praktijk:

• De maatregel moet geschikt/relevant zijn
• De maatregel moet kort en eenvoudig toe te dienen zijn
• Haalbaar voor routinematig gebruik.

Als het niet mogelijk is om een bestaande maatregel te gebruiken, is het op één na beste om een bestaande maatregel aan te passen, maar deze moet dan wel opnieuw worden beoordeeld op betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit in de nieuwe omstandigheden. Anders moet een nieuwe maat worden ontwikkeld en geëvalueerd op betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit.

Factoren die de betrouwbaarheid van een test kunnen verbeteren zijn:

• Opleiding van waarnemers
• Eenduidige definities van terminologie, criteria en protocollen
• Regelmatige observatie en herziening van technieken
• Opsporen van oorzaken van discrepanties en daarnaar handelen.

Methodes die de validiteit kunnen vergroten zijn onder meer:

• Gestructureerde en gestandaardiseerde procedures voor het verzamelen van klinische informatie
• Gestandaardiseerde protocollen voor het scoren en interpreteren
• Gebruik van goed geconstrueerde instrumenten (d.w.z. met gedocumenteerde betrouwbaarheid en validiteit)
• Op passende wijze rapporteren van informatie.

Relatie tussen validiteit en betrouwbaarheid

Wat geldig kan zijn voor een groep of een populatie, kan dat niet zijn voor een individu in een klinische setting. Wanneer de betrouwbaarheid of herhaalbaarheid van de test slecht is, kan de validiteit van de test voor een bepaald individu ook slecht zijn.

B) Metingen van kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven is een maat voor het verschil tussen de hoop en de verwachtingen van het individu en de huidige ervaring van het individu. Kwaliteit van het bestaan in verband met de gezondheid heeft in de eerste plaats betrekking op factoren die binnen de invloedssfeer van zorgverleners en zorgstelsels vallen.

• Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van het bestaan kan worden gemeten door het de patiënt rechtstreeks te vragen of met behulp van diverse instrumenten.
• Metingen van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van het bestaan kunnen van toepassing zijn op verschillende soorten ziekten, medische behandelingen en demografische/culturele groepen of zij kunnen alleen betrekking hebben op specifieke ziekten, ingrepen of bevolkingsgroepen. Populatie- of ziektespecifiek zijn weliswaar zeer relevant voor de bevolking of mensen met de ziekte in kwestie, maar maken vergelijkingen met de algemene bevolking (die het gezondheidsprobleem niet heeft) moeilijk. Als een dergelijke vergelijking belangrijk is, kan een generiek instrument nuttiger zijn. Generieke en specifieke instrumenten kunnen in combinatie met elkaar worden gebruikt.
• HRQoL-maten zijn nuttig omdat ze de reeks problemen kunnen vaststellen waarmee patiënten te kampen hebben, eventuele lopende problemen kunnen opsporen die anders misschien worden gemist, en een voorspeller kunnen zijn van het succes van de behandeling.
• HRQoL-maten kunnen worden gecombineerd met maatstaven voor de tijd in een bepaalde gezondheidstoestand, om Quality Adjusted Life Years (QALY’s) te vormen – zie het gedeelte over gezondheidseconomie voor meer details.

Generieke hulpmiddelen voor het meten van HRQoL zijn onder meer:

• Short form (SF)-36
• WHOQOL
• EuroQoL (EQ5D)
• Nottingham health profile (NHP)
• Sickness Impact Profile (SIP)

Het SF-36-instrument is een veelgebruikt instrument dat bestaat uit een 36-item, zelf in te vullen vragenlijst. Het genereert een score op 8 gezondheidsdimensies plus 2 samenvattende scores en wordt momenteel aanvaard als een gouden standaard maat. Het is beschikbaar in verschillende talen en is wereldwijd verspreid en ingevoerd.

Ziektespecifieke instrumenten zijn onder meer:

• Astma Kwaliteit van Leven Vragenlijst – deze bestaat uit 32 items die vier-dimensionale scores opleveren met betrekking tot activiteitsbeperkingen, symptomen, emotioneel functioneren, en blootstelling aan de omgeving
• Verplichte PROMS vanaf april 2009 – PROMS-maatregelen voor heup- en knievervanging en spataderen (Zie ‘Geschiktheid en adequaatheid van diensten en hun aanvaardbaarheid voor consumenten en verstrekkers’ en http://content.digital.nhs.uk/proms)
• Maatregelen inzake geestelijke gezondheid, zoals de Warwick Edinburgh score (https://warwick.ac.uk/fac/med/research/platform/wemwbs/)

Populatiespecifieke instrumenten zijn onder meer:

• Het Child Health and Illness Profile/CHIP – populatiespecifieke instrumenten zijn ontworpen om geschikt te zijn voor bepaalde demografische groepen, zoals kinderen of ouderen. CHIP omvat de vijf domeinen tevredenheid, comfort, veerkracht, risicovermijding en prestatie.

C) Maatregelen voor de gezondheidszorg

Maatregelen voor de prestaties van de gezondheidszorg zijn reeds vrij gedetailleerd beschreven in “Maatregelen voor vraag en aanbod” en “Opzet van studies voor de beoordeling van de doeltreffendheid, de doelmatigheid en de aanvaardbaarheid van diensten, met inbegrip van maatregelen voor de structuur, het proces, de kwaliteit van de dienstverlening en de resultaten van de gezondheidszorg”. Zij kunnen het volgende omvatten:

• Patiënttevredenheid en -ervaring en door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten. Er bestaan veel beproefde patiëntenenquêtes om de tevredenheid en ervaring vast te stellen, zoals die worden gebruikt door de Care Quality Commission en het Picker Institute bij het nationale toezicht op de prestaties.
• De kwaliteit van de gezondheidszorg kan ook worden gemeten in termen van zowel processen als uitkomsten, zoals de toepassing van richtsnoeren, het meest recente bewijsmateriaal en criteria voor behandeling en doorverwijzing. Bovendien kan de kwaliteit worden beoordeeld door externe organisaties zoals de Care Quality Commission door middel van hun toezicht- en inspectieprocessen en Monitor.
• Kwantiteit of productiviteit van gezondheidszorgorganisaties (doorvoer van patiënten, bedbezetting en wachttijden) zijn veelgebruikte maatstaven.
• Financiële prestaties worden nu beschouwd als een belangrijk aspect van de prestaties van de gezondheidszorg.

• Verslag van de Wereldgezondheidsorganisatie. (2000). “Why do health systems matter?”. WHO.
• JM Bland, DG Altman, Statistische aantekeningen: Cronbach’s alpha, BMJ 1997;314(7080):572 (22 februari),
• Fayers PM, Machin D. Quality of life: assessment, analysis and interpretation. Chichester: Wiley, 2000.