“Mijn grote teen doet pijn” is een veelgehoorde klacht van nieuwe patiënten in onze praktijk. Er zijn talloze redenen waarom een grote teen pijn kan doen. Deze omvatten ingegroeide teennagels, benige uitsteeksels, artritis, jicht, infectie, knobbels, sesamoïditis, fracturen. In dit artikel bespreken we het gewricht van de grote teen, het eerste metatarsofalangeale gewricht. Dit is het gewricht waar je grote teen aan de rest van je voet vastzit. Het fungeert als een scharnier. Wanneer het voorste deel van de voet tegen de grond drukt, draait de voet over en door het grote teengewricht. Deze functie zorgt ervoor dat de rest van je lichaam voorwaarts kan bewegen over een stabiele voet. Een andere manier om het te bekijken is dat uw teen omhoog en uit de weg zwaait wanneer u tijdens het lopen op het punt staat een teen af te zetten.
Anatomie van het grote teengewricht: Het 1e metatarsale-phalangeale gewricht (MTPJ) bestaat uit het 1e middenvoetsbeentje, de proximale falanx van de grote teen (hallux) en 2 kleine botjes onder het 1e metatarsale beentje, sesamoïden genaamd. De sesambeentjes zullen in de rest van dit artikel buiten beschouwing worden gelaten voor het gemak van de illustratie.
Dit is een gecompliceerder gewricht dan u misschien denkt. Er zijn eigenlijk 4 botten die hier op elkaar inwerken. De proximale phalanx is de basis van uw grote teen (hallux). Het 1e middenvoetsbeentje is het lange bot daarachter (dichter bij je hiel). De sesambeentjes ten slotte zijn 2 kleine ovaalvormige botjes onder het 1e middenvoetsbeentje die werken als je knieschijf, maar dan voor je grote teen. Ze dienen als een steunpunt om een spier (met name je m. flexor hallucis brevis) een hefboomwerking te geven om naar de grond te worden getrokken, waardoor je je harder kunt afzetten tijdens de afzetfase van je tenen tijdens het lopen. In het kader van deze discussie zijn de sesambeien niet zo belangrijk. Ze zijn wel belangrijk bij het bespreken van artritis van het grote teengewricht en de chirurgische opties om het te verhelpen. Een post voor een andere dag.
Een onderzoek van het 1e metatarsale-phalangeale gewricht omvat verschillende stappen. Eerst is er inspectie, op zoek naar iets opvallends als roodheid, zwelling, eeltpatroon of duidelijke misvorming. Vaak worden staande röntgenfoto’s gemaakt, zodat we de kwaliteit van het bot en het gewricht kunnen beoordelen en de werkelijke positie van de teen ten opzichte van het middenvoetsbeentje en de sesambeentjes kunnen bepalen. Vervolgens wordt het gewricht gepalpeerd (betast) op plaatsen die pijn veroorzaken. Het bewegingsbereik van het gewricht zal ook worden getest.
Een perfect uitgelijnd, gezond 1e metatarsofalangeaal gewricht zal ongeveer 65 graden beweging hebben wanneer het wordt getest in een niet gewicht dragende positie. Dat betekent dat je grote teen zo veel graden omhoog beweegt ten opzichte van het middenvoetsbeentje. Het gewricht beweegt om een denkbeeldige as die in de buurt ligt van het midden van het hoofd van het 1e middenvoetsbeentje. Dit onderzoek test hoeveel potentiële bewegingsvrijheid het gewricht heeft. Interessant is dat de neerwaartse beweging van uw grote teengewricht voorbij parallel aan de grond niet bijzonder belangrijk is, tenzij u een obscure hobby hebt zoals piano spelen met uw tenen.
A)
B)
C)
1ste MTPJ Bewegingsbereik: A) Toont een normaal bewegingsbereik van het gewricht. De zwarte cirkel is de denkbeeldige as in het midden van het 1e MTPJ waar de teen omheen draait. B) & C) Bij de niet-dragende test wordt alleen kracht uitgeoefend op de grote teen, zonder het interfalangeale gewricht te bewegen. Er wordt geen “grond”-kracht uitgeoefend op het 1e middenvoetsbeentje. Deze test evalueert het potentiële bewegingsbereik van het gewricht.
Het volgende deel van de test is het evalueren van het gewricht alsof het gewicht draagt, d.w.z. hoe het beweegt als u erop gaat staan. Dit onderzoek meet het werkelijke bewegingsbereik. Dit wordt uitgevoerd door een kracht uit te oefenen onder het 1e middenvoetsbeentje, wat normaal een lichte verhoging van het bot veroorzaakt (de ster op de tekening), en dan het bewegingsbereik van het gewricht te testen. In een normaal gezond gewricht is dit getal kleiner, maar niet ver verwijderd van het niet-gewichtdragende resultaat. Ergens rond de 45 graden is geweldig. Als het gewricht tijdens deze test slecht beweegt, is dat een teken van een aandoening die FUNCTIONELE hallux limitus wordt genoemd. Het komt erop neer dat je grote teen beperkt is in zijn bewegingsvrijheid als hij probeert te functioneren tijdens het lopen. Ik zeg meestal dat hij “vastloopt”.
A)
B)
C)
Gewichtdragend onderzoek: A) Bij het gewichtsdragend onderzoek wordt kracht uitgeoefend onder het 1e middenvoetsbeentje om de grond te simuleren, vervolgens wordt kracht uitgeoefend op de grote teen. De kracht op het 1e middenvoetsbeentje zorgt ervoor dat het enkele millimeters omhoog komt (sterretje), waardoor de rotatie-as van het gewricht hoger komt te liggen en het bewegingsbereik iets afneemt. Het is een test om het werkelijke bewegingsbereik van het gewricht te evalueren. B) en C) Functioneel hallux limitus gewricht: De kracht die wordt uitgeoefend onder het eerste middenvoetsbeentje zorgt ervoor dat het aanzienlijk hoger komt te liggen. Dit verhoogt de as van het gewricht en blokkeert de mogelijkheid van de teen om rond de as te roteren. Dit resulteert in een vastzittend gewricht, alleen bij het dragen van gewicht. Merk op hoe weinig beweging kan worden bereikt in het grote teengewricht.
SIDEBAR: Er is een ander type hallux limitus, STRUCTURELE hallux limitus genaamd, waarbij iets fysiek de beweging van het gewricht blokkeert, zoals benige uitsteeksels door artritis. Structurele en functionele hallux limitus zijn broers en zussen. Stel je het scharnier van een deur voor. Structurele hallux limitus is alsof je een schroevendraaier in het scharnier steekt zodat het niet goed beweegt, of zoals een roestig scharnier. Functionele hallux limitus is alsof het scharnier niet stabiel is op de plaats waar het aan de deur vastzit, zodat het niet over zijn volledige bereik kan bewegen, zoals een slecht gemonteerde deur.
Structureel hallux limitus-gewricht: In dit geval blokkeert een botfragment het bewegingsbereik van het gewricht rond de as. Dit resulteert in een vastzittend gewricht, ongeacht of het gewricht belast wordt of niet. Hoe meer het gewricht beschadigd is, hoe minder bewegingsbereik het zal hebben, om uiteindelijk helemaal geen beweging meer te hebben.
Dus, big deal, je grote teen beweegt niet goed. Wat maakt het uit, toch? Je hebt 4 andere teengewrichten ernaast die prima bewegen. Dat is niet hoe het werkt. Er zijn talloze problemen die worden veroorzaakt door functionele hallux limitus en slechte beweging van het grote teengewricht.
- Verhoogde pronatie – “ingezakte bogen”
- Externe rotatie van de voet – “naar buiten draaien van je voeten”
- Equinus- Verhoogde spierspanning en -activatie in de kuit waardoor de voet naar beneden wijst
- Verhoogde belasting van naburige gewrichten en geforceerd groter bewegingsbereik daar
- Verminderde beweging en daaropvolgende verkramping van het sesambeencomplex
- Eeltknelling aan de mediale rand van het gewricht in het midden van uw grote teen (hallux interphalangeale gewricht) veroorzaakt door het afrollen van de zijkant van uw teen. Dit veroorzaakt ook ingegroeide teennagels!
Dit is een enge lijst als je weet wat deze kunnen veroorzaken (Anders dan het eelt, wat vooral gewoon vervelend is). Maar zelfs deze eeltplekken kunnen leiden tot pijnlijke blaren bij hardlopers en wandelaars. Laten we dus van de punt van het scharnier naar achteren werken. De denkbeeldige as van het scharnier zit in het midden van het gewricht, maar nu wordt het omhoog gedwongen naar de hemel, zodat het gewricht niet kan “zwaaien”.
Omdat je grote teengewricht niet “oprolt” en uit de weg is, zit je grote teengewricht je fysiek in de weg als je de rest van je lichaam naar voren beweegt. Nu blokkeert het je voorwaartse momentum. Dit zorgt ervoor dat uw voet compenseert en beweegt op een manier die niet hoort. Gewoonlijk draaien patiënten hun been naar buiten (wijzen uw tenen naar buiten) om weg te komen van het geblokkeerde gewricht. Het kan ook zijn dat uw kuitspieren eerder moeten gaan werken dan de bedoeling is, zodat u “polsstokspringt” over het disfunctionele gewricht. Ten slotte kan je voet inzakken, waardoor de gewrichten verder naar achteren in je voet de verloren beweging van het grote teengewricht proberen goed te maken. Deze 3 valsspeelmechanismen veroorzaken problemen en, erger nog, voeden elkaar. Ze kunnen leiden tot overbelasting van bijna het gehele voet-enkelcomplex. Sommige patiënten zijn duurzaam of niet al te actief, zodat dit hen nooit echt inhaalt. Bij andere patiënten kan de compensatie leiden tot eenvoudige ergernissen, zoals symptomatisch eelt en getraumatiseerde teennagels, helemaal tot “platvoeten”, peesblessures, stressfracturen op andere delen van de voet, overbelasting van naburige gewrichten, symptomatische shin splints (een term die ik haat), achillespeesblessures, kuitverrekkingen en artritis aan voet-/enkelgewrichten.
Wat doen we eraan?
Er zijn 2 benaderingen die heel goed samengaan, maar bij sommige patiënten ook op zichzelf kunnen werken. Beiden zijn erop gericht het gewricht te laten functioneren door de as van het gewricht naar de grond te laten zakken in plaats van omhoog te laten komen. De weg van de minste weerstand is in de meeste gevallen een op maat gemaakte schoeninleg, een orthese genoemd. De iets moeilijkere en langere weg is gerichte fysiotherapie met specifieke oefeningen.
Met een orthese is het de bedoeling het hoofd van het 1e middenvoetsbeentje te laten zakken tot waar het hoort. Hierdoor kan het scharnier soepel bewegen. We maken een uitsparing in het koolstofvezel omhulsel van de orthese om een holte te maken waar het bot in kan vallen. Soms is dit alles wat mensen nodig hebben om jaren van pijn te verhelpen!
1e straal uitsnede: Door een uitsparing te maken onder het hoofd van het 1e middenvoetsbeentje, helpt de zwaartekracht het 1e middenvoetsbeentje naar beneden te laten vallen. Dit weerstaat de opwaartse kracht van de grond beter, waardoor de as van het gewricht goed gepositioneerd blijft en het gehele beschikbare bewegingsbereik van het gewricht wordt benut. Het 1e middenvoetsbeentje blijft omlaag, zodat het lichaam kan scharnieren/roteren over het 1e MTPJ als de patiënt tenen afzet tijdens het lopen.
Andere keren wordt een extra aanpassing gemaakt waarbij een kleine wig wordt ingebracht onder de grote teen zelf. Hierdoor wordt de grote teen gedeeltelijk “voorgepositioneerd” in de juiste stand, waardoor de rest van het scharnier kan bewegen zoals het hoort.
Halluxwig: In dit geval wordt een wig gebruikt om de teen in een licht gedorsiflexeerde positie te “pre-positioneren”. Samen met de uitsparing onder het hoofd van het 1e middenvoetsbeentje helpt dit om het hoofd van het 1e middenvoetsbeentje verder naar beneden te duwen. Nogmaals, dit houdt de as van het gewricht goed gepositioneerd, zodat alle beschikbare bewegingsmogelijkheden van het gewricht kunnen worden benut.
In bijna alle gevallen moet dit een op maat gemaakt hulpmiddel zijn, specifiek voor uw voet. Schoeninlegzolen die zonder recept verkrijgbaar zijn, worden meestal gemaakt om een boog op te bouwen en de hiel te ondersteunen. De anatomie van de hiel varieert nauwelijks van persoon tot persoon als ze dezelfde schoenmaat hebben. Maar als je van de hiel naar de voorkant van de voet gaat, verschilt elk bot dat je tegenkomt (talus, naviculare, 1e spruwbeen, 1e middenvoetsbeentje, proximale falanx van de hallux en distale falanx van de hallux) van persoon tot persoon. Tegen de tijd dat je bij het 1e metatarsofalangeale gewricht bent, kan een vrij verkrijgbare inlegger zijn doel met 1 tot 2 centimeter missen, wat niet zal helpen en je zelfs slechter kan maken. Daarom zijn er bijna geen bedrijven die vrij verkrijgbare inleggers met dit soort aanpassingen maken.
Op maat gemaakte steunzolen: De linkerafbeelding toont het zijaanzicht van een op maat gemaakte steunzool met een halluxwig van rood materiaal met hoge dichtheid (bliksemschichten). De rechter afbeelding toont het onderaanzicht van een op maat gemaakte orthese met een uitsparing van de schaal onder het hoofd van het 1e middenvoetsbeentje (blauwe sterretjes).
Met fysiotherapie kijken we naar de posturale afstemming/lichaamscontrole en de invloed die het lichaam heeft op de voet waarover het beweegt. We proberen de functie van een specifieke spier, de peroneus longus, te verbeteren om het middenvoetsbeentje naar de grond te trekken. We gebruiken ook korte voetoefeningen om de voet in het algemeen te helpen versterken. Klinkt eenvoudig, toch? Dat is het niet. Je moet de spier bij elke stap voortdurend activeren totdat de motoriek een gewoonte wordt. Een collega-fysiotherapeut heeft me verteld over ongelooflijke successen van sommige mensen die leren hoe ze het goed moeten doen, terwijl anderen “het is alsof je een pinguïn probeert te leren vliegen; ze hebben de meeste juiste onderdelen, maar ze zullen het nooit goed doen”.
Fysieke therapie: Sommige patiënten zullen PT gebruiken om de peroneusspieren te versterken en korte voetoefeningen te doen. Deze helpen om een neerwaartse en proximale kracht (oranje pijlen) uit te oefenen die de kracht van de grond weerstaat die het eerste middenvoetsbeentje omhoog duwt. Een sterke peroneus longus zal helpen voorkomen dat de as van het 1e MTPJ naar boven afwijkt wanneer de grond het naar boven duwt. Dit helpt het lichaam om ook over het grote teengewricht te roteren/scharnieren.
Mijn methode van keuze is meestal om met een orthese te beginnen als 1)de hoeveelheid beperking in het gewricht ernstig is 2)het compensatie veroorzaakt of 3)het letsel veroorzaakt aan de voet, enkel of elders. Ik ben altijd bereid om mijn patiënten PT te laten gebruiken, vooral in deze gevallen. Gelukkig voor u – de compensatiestrategieën om een geblokkeerd grote teengewricht te overwinnen, stoppen niet alleen bij de enkel. Veel patiënten hebben vaak een volledig bewegingsonderzoek nodig en een beoordeling van hun knieën, heupen, rug en daarboven.
Er zijn enkele chirurgische strategieën die genoemd moeten worden. Soms is het 1e middenvoetsbeentje erg instabiel in het gewricht achter de grote teen, het zogenaamde 1e middenvoetsbeentje-kruisgewricht. Als dat gewricht instabiel is, kan het 1e middenvoetsbeentje omhoog springen in het grote teengewricht, waardoor het gewricht vastloopt bij het dragen van gewicht (zie alles hierboven!). Er bestaat een operatie om het 1e middenvoetsbeentje-kruisgewricht te verstijven, die we regelmatig uitvoeren voor bunion correcties en kunnen doen in gevallen van ernstige instabiliteit. Deze operatie wordt echter alleen in geïsoleerde gevallen uitgevoerd nadat eerst niet-chirurgische maatregelen zijn geprobeerd.
Samengevat is ons doel uw gewrichten te laten bewegen zoals het hoort. Een grote teengewricht dat op de lange termijn vastzit, zal uiteindelijk leiden tot afbraak van het gewricht en artritis, maar ook letsel veroorzaken aan andere delen van de voet, enkel en de rest van het lichaam. Een op maat gemaakte orthese en PT zijn uitstekende manieren om het gewricht beter te laten functioneren en u te helpen beter te bewegen voor het leven en voor sport.