Abstract

De posterolaterale hoek van de knie die het fabella complex herbergt is van belang in de orthopedische chirurgie. Helaas is er een gebrek aan gegevens in de literatuur voor klinische routine. Daarom hebben wij de karakteristieken, de biomechanische aard en de histologische details van de fabella onderzocht. Van bijzonder belang waren het voorkomen en de positie van de fabella, de calciumconcentratie als indicator voor langdurige belasting, en de histologie. Binnen onze analyse werden fabellae gevonden in 30,0% van alle datasets, gelokaliseerd op het bovenste deel van de posterolaterale femorale condylus. Het gebied van fabella contact op deze condyl toonde een significant lagere calciumconcentratie dan de omgeving. Histologisch toonde de fabella geen gewrichtskraakbeen maar een duidelijk te onderscheiden fabellofibulair ligament dat bestond uit twee bundels: één, zoals reeds beschreven in de literatuur ingebracht aan de fibulae tip, en een ander deel nieuw beschreven aan de top van de laterale meniscus. In zijn rol van stabilisator van de weke delen van de posterolaterale knie, schijnt de fabella te dienen als ophanging voor de ligamenten die zich ontwikkelen vanuit zijn basis. Hoewel een gewrichtsvorming van welke aard dan ook onwaarschijnlijk is, moet de aanwezigheid van een fabella in gedachten gehouden worden tijdens knie-onderzoek en eventuele chirurgische ingrepen.

1. Inleiding

Het voorkomen van patiënten met knieletsels neemt voortdurend toe. Hoewel letsels van het mediale compartiment frequenter zijn, zijn de gevolgen van een traumatisch letsel aan de laterale zijde invaliderender, aangezien het laterale compartiment tijdens het lopen aan grotere krachten wordt blootgesteld. Bovendien kan mogelijke posterolaterale pathologie onopgemerkt blijven indien letsels van de kruisbanden secundaire bevindingen maskeren door hun uitgebreide symptomen. In zijn stabiliserende functie, is de posterolaterale hoek met zijn complexe regeling van spieren, pezen, en ligamenten van cruciaal belang voor de fysiologische functie van de knie. Er wordt gesuggereerd dat onbehandelde schade en bijgevolg onvoldoende ondersteuning van de knie posterior niet alleen het genezingsproces verlengen, maar ook postoperatief falen veroorzaken na kruisbandreconstructie . Aangezien het letsel optreedt na een directe varus kracht bij externe rotatie van de tibia alsook bij plotse hyperextensie van de knie, beschrijven verschillende case reports traumata na auto-ongevallen met frontale impact niet alleen aan de ligamenteuze structuren, maar ook aan de occasioneel aanwezige fabella . Om de mogelijke letsels en herstelmechanismen van de posterolaterale hoek te begrijpen, moet de rangschikking en variatie van de anatomische structuren in overweging genomen worden. Een literatuuroverzicht van de fabella is verwarrend, omdat informatie over het fabella-complex door veel verschillende onderzoeksmethoden wordt verkregen. Helaas worden de afgeleide resultaten nog steeds met elkaar vergeleken, wat resulteert in een mix van gegevens die moeilijk te hanteren is. Ondanks het feit dat informatie over de Midden-Europese populatie verwaarloosbaar is, rapporteren verschillende aantallen Chinese en Japanse studies het voorkomen van de fabella gepositioneerd in de laterale kop van de gastrocnemius spier en de mogelijke structuur van het fabellofibulaire ligament (FFL) .

Tabira et al. rapporteren in 2013 de prevalentie van de fabella op 68.6 procent (%) per knie in de oudere Japanse populatie. Inbegrepen waren benige en kraakbenige bevindingen geëvalueerd door inspectie en palpatie binnen de laterale kop van de gastrocnemius spier . Integendeel, Kawashima et al. rapporteren hun resultaten van 66% benige en kraakbenige fabellae aanwezig in een gelijkaardige Japanse studie per kop van de gastrocnemius en niet per knie . Bovendien richten sommige studies zich op klinische röntgenfoto’s die voornamelijk rekening houden met de prevalentie van benige fabellae . De grootste verwarring ontstaat, wanneer deze bevindingen met elkaar worden vergeleken en de methoden van onderzoek niet duidelijk worden vermeld .

Ondanks de verschillen in deze gegevens, is de beschrijving van de endochondrale ossificatie en het voorkomen en de structuur van de FFL consistent. Lopend van de basis van de fabella tot het styloïde proces van de caput fibulae, dient het als een statische stabilisator van de knie, die zich aanspant in volledige extensie. Het kan worden gevonden in tot 80% van de mensen met een aanwezige fabella.

Voor de orthopedisch chirurg geeft deze informatie ideeën over het posterolaterale kniecomplex en helpt het om ontstane symptomen zoals pijn en zwelling in dit gebied aan te pakken, vooral als de interactie van de fabella en de posterolaterale femorale condyl (PLFC) in aanmerking wordt genomen. Veel onderzoekers zijn voorstander van het idee van een fabelofemoraal gewricht met typisch daarmee geassocieerde gewrichtsaandoeningen zoals chondromalacie en artrose, die in veel case reports kunnen worden gevonden . In progressieve stadia wordt het kraakbeen van de fabella beschreven als verweekt en gefibrilleerd of zelfs geheel afwezig. In dit geval komt de kale subchondrale botplaat van de fabella in contact met de femorale condylus en leidt tot toenemende posterolaterale pijn . De bruto anatomie van het proximale gewricht in gezonde toestand en de vorming van de interagerende oppervlakken zijn moeilijk terug te vinden uit de literatuur. De beschrijving van de gewrichtsholte gebeurde door gelatine-injectie, die niet verder werd gekarakteriseerd en gedocumenteerd in zwart-wit foto’s waarin de markeringen de belangrijke gebieden verbergen. Wat duidelijk kan worden geïdentificeerd is de kenmerkende indruk op de PLFC veroorzaakt door de fabella. Histologische beelden van de fabella en de omringende formatie ontbreken in de literatuur. De meeste van de presentaties zijn zeer klein en tonen slechts fracties van het posterolaterale aspect van de knie. Bovendien zijn de beschikbare beelden meestal in zwart-wit afgedrukt en niet verbonden met een overzichtspresentatie . In deze studies worden de kraakbeenvorming en de interactie met de femorale condyl niet voldoende beschreven en geven geen afdoende informatie over de anatomische rangschikking om patiëntengevallen beter te kunnen evalueren en begrijpen.

Onze doelstelling was om (1) de incidentie en positie van de fabella in een centraal Europese populatie te bepalen en de klinische verschijningsvormen beter in te schatten. (2) Verder beschrijven we de biomechanische impact van het kleine sesambeentje op de interactie met het femur om een mogelijke drukverdeling te bepalen. (3) Histologische demonstratie zal de anatomische structuren definiëren met speciale aandacht voor het ligamenteuze weefsel en de vorming van het bestaande kraakbeen verduidelijken om een mogelijke gewrichtsvorming te bepalen. De rangschikking van de structuren van de posterolaterale knie zal in zijn geheel getoond worden, inclusief alle benige omgeving. Een gebrandschilderde overzichtspresentatie is nog niet beschikbaar in de literatuur, aangezien gebrekkige botontkalking de productie van coupes met materialen met verschillende stijfheid heeft belemmerd.

2. Materialen en Methoden

2.1. Sample Collection

Vierhonderd knieën van 200 Europeanen werden geïncludeerd (cadaveric study group-corpses donated to science and research, 99 men, 101 women; conventionele datasets gegenereerd door computertomografie (CT), extended knee position). De gegevens werden verkregen tijdens onderzoeken aan het Instituut voor Anatomie, Universiteit van Basel. De leeftijd van de steekproef varieerde van 20 tot 104 jaar (gemiddelde: 75,8, SD: 19,43). Histologische procedures werden selectief uitgevoerd op vijf van de meest prominente en representatieve bony fabella monsters.

2.2. We evalueerden CT-studies (SOMATOM 16, Siemens, Erlangen, Duitsland, 120 kilovolt, 180 milliampère-seconde, axiale doorsneden) met een doorsnede dikte van 0,6 millimeter (mm) (alleen de benige fabella konden worden geregistreerd met de CT-methode). Driedimensionale (3D) reconstructies (ANALYZE 11.0, Biomedical Imaging Resource, Mayo Foundation, Rochester, USA; VGStudio Max 2.2, Heidelberg, Duitsland) werden georiënteerd in coronaal posterior-aanzicht voor de bepaling van de locatie van de fabella. Om vergelijkbare gegevens te verkrijgen, werd een grootte-onafhankelijke meting rastersysteem toegepast op de PLFC om de bijbehorende coördinaten toe te wijzen aan het centrum van de fabella (figuren 1 (a) -1 (c)). De vastgestelde locatie coördinaten van elke fabella werden gesuperponeerd op een gereconstrueerd 3D-monster van de PLFC met betrekking tot de anatomische oriëntatie voor de uiteindelijke evaluatie.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figuur 1

3D-reconstructies voor beschrijvende kwantitatieve analyse. (a) 3D-reconstructie van het distale femur, de patella en de fabella in sagittaal beeld. (b) 3D-reconstructie van (a) geplaatst in achteraanzicht. (c) Toegepast coördinatenrastersysteem op de posterolaterale femorale condylus voor bepaling van de fabellaire positie.

Om de grootte van de fabella te bepalen, werd de grootste diameter () gemeten (SOMATOM 16, Siemens, Erlangen, Duitsland) in coronaal posterieur aanzicht, ongeacht de anatomische knie-assen. Voor de tweede dimensie werd de grootste diameter van de overeenkomstige loodrechte oriëntatie () gebruikt.

2.3. Gezamenlijke impactanalyse

De methode van CT-osteoabsorptiometrie (CT-OAM) voor de beoordeling van de dichtheidsverdeling werd gebruikt op dezelfde 3D-reconstructies van de conventionele datasets uit de hierboven beschreven beschrijvende analyse. De 3D-reconstructies van de knie werden verdeeld in datasets van de fabella en de femurcomponent. De subchondrale botplaat (SBP) van de PLFC en van de fabella als het gebied van belang werd gerangschikt op een wijze die in coronaal vooraanzicht is. Met behulp van een “maximale intensiteitsprojectie” projecteerde de software (ANALYZE 11.0, Biomedical Imaging Resource, Mayo Foundation, Rochester, USA) de meest dichte voxels op het oppervlak en kende ze kleuren toe, waarbij de hoogste dichtheidswaarden (>1200 Hounsfield units) werden weergegeven in zwart en lagere waarden in rood, geel, groen en blauw (in afnemende volgorde). In overeenstemming met de weergegeven dichtheidswaarden leidden de fantoommetingen tot de berekening van het corresponderende mineraalgehalte als indicatie van de belastingopname op lange termijn .

Voor de statistische analyse werd de gemiddelde concentratie calciumhydroxyapatiet/Ca5(PO4)3(OH) (hierna afgekort als CAHA) binnen de SBP van de fabella en het corresponderende contactoppervlak op de PLFC geëvalueerd. Bovendien werd het mineraalgehalte van de SBP van beide achterste femorale condylen ter referentie gemeten (figuren 2(a)-2(d)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

2.4. Histologische beeldvorming

Voor het snijden en kleuren, werden de vijf grootste fabella monsters ontleed en verwijderd met de bijgevoegde weke delen structuren evenals de bijbehorende PLFC.

Het ontleed weefsel werd behandeld om uit te drogen in ethanol te beginnen met 40% oplopend tot 100% over een periode van 25 dagen. Daarna werd het initiële ontvettingsproces verhoogd met behulp van isopropylalcohol en chloroform. Daarna volgde een infiltratie met methylmethacrylaat (MMA) gedurende 3 dagen bij een opslagtemperatuur van 4° Celsius. Na deze infiltratiestap en het mengen van de chemicaliën werd de resulterende oplossing opnieuw uitgewisseld met zuiver MMA voor de uiteindelijke inbedding bij 4° Celsius. De tijd van polymerisatie was in overeenstemming met de grootte van het monster en duurde ongeveer een maand. Voor alle verdere stappen, de geharde MMA blokken inbedding van de botmonsters werden gebruikt.

De snijden in sagittale anatomische oriëntatie werd uitgevoerd met behulp van een diamant wiel zaag met 400-micrometer (pm) zaag banddikte. De resulterende plakjes (dikte: 600 micrometer) werden gefixeerd op witte, licht doorlatende object houders voor verdere verwerking. Voor optimale kleuring werden de objectglaasjes geslepen tot 200 μm en gepolijst. Kleuring methoden verkregen de volgende. (i) Toluidine blauw epoxy kleuring van 3 pm , voor basofiele structuren te verwerven verschillende tinten van blauw waar verkalkte kraakbeen toont de donkerste tint, (ii) Trichroom Masson-Goldner oppervlak kleuring van 3 pm , waar gemineraliseerd bot en collageen zijn groen gekleurd, verkalkte kraakbeen is licht groen gekleurd, en spierweefsel en cytoplasma zijn gekleurd in verschillende tinten van rood. De resulterende histologische plakjes werden gedocumenteerd voor inspectie (20,5 : 1 Zoom en FusionOptics Technology Leica M205 C; Canon EOS 40D).

2.5. Statistische Analyse

Continue variabelen werden uitgedrukt met gemiddelde, standaardafwijking, en minimum-maximum waarden, terwijl categorische variabelen werden gerapporteerd als frequentie en bijbehorend percentage. Onafhankelijke monsters t-test werd uitgevoerd tussen groep vergelijkingen. Lineaire regressie analyse werd uitgevoerd voor het modelleren van de relatie tussen PLFC, FAS, en ROFC. Alle leeftijdsgroepgegevens werden getest op normaalheid en homogeniteit met Kolmogorov-Smirnov tests. Voor de analyse van de geslachtsverdeling werd de ongepaarde tweesample t-test gebruikt.

Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van RStudio (RStudio: integrated development environment for R, Version 0.96.122, Boston, MA, USA). Het significantieniveau voor alle statistische tests werd a priori ingesteld op <0,001.

3. Resultaten

3.1. Beschrijvende kwantitatieve analyse

30,0% van alle CT-studies (elke CT-studie van één mens omvatte de linker- en rechterknie) vertoonden in totaal 105 benige fabellae, waarbij de bilaterale/unilaterale verhouding 3 : 1 was (bilateraal: 45; unilateraal: 15). Het relatieve voorkomen vertoonde geen significant () verschil tussen de toegewezen leeftijdsgroepen, waarin fabellae aanwezig waren (gemiddeld voorkomen: 23.63%; min.: 12,5%; max: 31,54%; SD: 6,71%). Uit de gegevens bleek geen verschil in verdeling tussen mannen en vrouwen (fabellae bij mannen versus fabellae bij vrouwen: 1 : 1; ) (Tabel 1). De fabella was onveranderlijk gepositioneerd boven de PLFC en in nauwe relatie tot de laterale rand ervan (figuur 3). De gemeten afmetingen van de geanalyseerde fabellae varieerden van () 4,84 mm, () 3,63 mm tot () 13,12 mm, () 11,71 mm.

Figuur 3

Resultaten van beschrijvende kwantitatieve analyse. Kleurgecodeerde fabella-posities op de posterolaterale femorale condylus (rood, geel en groen; in aflopende volgorde).

3.2. Joint Impact Analysis

De CAHA-concentratie van de posteromediale femorale condylus (gemiddeld: 461,14 mg/mL; min: 282,66 mg/mL; max: 656,63 mg/mL; SD: 112,93 mg/mL) was significant () hoger in vergelijking met de PLFC (gemiddeld: 402,59 mg/mL; min: 260,16 mg/mL; max: 577,28 mg/mL; SD: 92,82 mg/mL), die de fabella herbergde. De gemeten concentratie van het contactgebied van de fabella (ROFC) op de PLFC was significant () lager (gemiddelde: 336,77 mg/mL; min: 198,23 mg/mL; max: 521,98 mg/mL; SD: 91,20 mg/mL) dan de gemiddelde waarde gemeten over de gehele PLFC zelf. Het mineraalgehalte van de ROFC, in vergelijking met het mineraalgehalte over de gehele PLFC, vertoonde een gemiddeld verschil van -16,59% (min: -1,77%; max: -33,53%).

Het fabellaire articulaire oppervlak (FAS) had de hoogste CAHA-concentratie (gemiddeld: 487,09 mg/mL; min: 259,29 mg/mL; max: 778,15 mg/mL; SD: 142.99 mg/mL), wat op hetzelfde niveau lag als in andere gewrichten van het menselijk lichaam (figuur 4(a)).

(a)

(b)

(a)
(b)

De lineaire regressie (van de CAHA-concentratie) van de ROFC is afhankelijk van de PLFC en kan worden geïnterpreteerd als(i)ROFC = 0,878 × PLFC – 16.843 ( = 0,80; ).

Zo ook voor de CAHA-concentratie van de ROFC die afhankelijk is van de FAS:(i)ROFC = 0,546 × FAS + 70,79 ( = 0,73; ) (figuur 4(b)).

3.3. Histologische Beeldvorming

Representeerd op de sagittale doorsneden van de posterolaterale hoek van de knie, omvatten de macroscopische beelden alle corresponderende botten (Figuren 5(A) en 5(B)). De fabella bevond zich in de laterale gastrocnemiuspees. De collageenvezels zijn te vinden langs de anterior en posterior zijden van de fabella, en komen weer samen om de spier-pees verbinding aan de basis te vormen. De door de fabella veroorzaakte holle afdruk op het gewrichtskraakbeen van het femur wordt gevormd in de bovenste regio van het gewrichtskraakbeen van de PLFC (figuur 5; pijl). De FFL afkomstig van de basis van de fabella kruist de popliteale pees en wordt ingebracht bij het processus styloideus aan het uiteinde van de fibula. Een tweede bundel van de FFL kan worden geïdentificeerd die zich scheidt van de hoofdbundel en wordt ingebracht aan de bovenste rand van de laterale meniscus.

Figuur 5

Histologische beeldvorming van de posterolaterale hoek van de knie (sagittale doorsnede). (A) Toluidineblauwe kleuring. (B) Trichroom Masson-Goldner kleuring. Zowel op (A) als op (B): a: pees van de gastrocnemius; b: posterolaterale femorale condylus; c: afdruk van de femurcondylus; d: benige fabella; e: collageenvezels van het fabellofibulaire ligament; f: spiercellen van de laterale kop van de gastrocnemius; g: femoraal gewrichtskraakbeen; h: laterale meniscus; i: popliteusspier; k: laterale condylus van het tibiale plateau; l: caput fibulae; tweede bundel van de FFL.

De vergrote afbeelding (Figuur 6) toonde verschillende zones van het femorale gewrichtskraakbeen met de daaropvolgende tidemerk, verkalkt kraakbeen, en de SBP. Het corresponderende oppervlak van de fabella is samengesteld uit collageenvezels afkomstig van de gastrocnemiuspees. Net onder deze longitudinale structuren is een ongemineraliseerd fibrokraakbeen te onderscheiden, gevolgd door tidemark en gemineraliseerd fibrokraakbeen. De medullaire holte binnen de fabella bestaat uit een duidelijk omschreven trabeculair netwerk met osteocyten. De ophoping van niet-gemineraliseerd en gemineraliseerd fibrocartilage in het middelste deel van de anterieure zijde van de fabella toont het begin van pathologische verdikking aan.

Figuur 6

Fusie van vergrote histologische coupes (1000 µm; Toluidine blauwe kleuring). a: gastrocnemiuspees; b: femoraal gewrichtskraakbeen; c: medullaire holte van de fabella; d: trabeculair bot; e: gemineraliseerd fibrocartilage; f: osteocyten; g: tidemerk; h: niet-gemineraliseerd fibrocartilage; i: collageenvezels van het fabellofibulaire ligament; k: spiercellen met kernen; l: fibrocyt.

4. Bespreking

De frequentie van voorkomen van de fabella wordt in de literatuur op verschillende manieren besproken. Terwijl Kawashima et al. melden dat kraakbeen en benige fabellae aanwezig zijn in 66% van 150 gastrocnemius koppen, berekende het vergelijkende artikel van Tabira et al. hun 68,6% per knie. Een ander artikel, waarin verwezen wordt naar Kawashima e.a., citeerde hen met 92%, een getal dat helemaal niet in het artikel voorkomt. De verwarring komt voort uit verschillende mathematische procedures, berekend per persoon, per knie, of per kop van de gastrocnemius. De interpretatie van de beschreven verschillen is hoofdzakelijk gebaseerd op de toestand en de vorming van de fabella, geclassificeerd als benig en kraakbenig of zacht en hard. CT-gegevens zullen alleen benige monsters aantonen, terwijl dissectie beide kan afleiden en het aantal bevindingen kan vergroten . Het zogenaamde algemeen bekende feit dat een fabella op de leeftijd van 3 jaar verbeent, confronteert het idee van een geïnduceerde verbening met het ouder worden . Naar aanleiding van de gegevens van Minowa et al. die reeds bij foetussen benige fabellae aantroffen, moet men zich herbezinnen over het hierboven vermelde tijdschema voor de verbening. Om betrouwbare gegevens te verstrekken van de Midden-Europese populatie die de huidige stand van de literatuur aanvullen en de details van de fabella beschrijven voor clinici, hebben wij onze studie beperkt tot CT-herkenbare, benige verschijningen omdat deze in de klinische routine zullen worden ontdekt. Onze bevindingen zijn in overeenstemming met de algemeen aangenomen 30% van de aanwezige fabellae. Binnen onze studie bleek de verdeling van voorkomen vrij consistent te zijn met betrekking tot de leeftijd van de patiënten. Het is zeker dat zowel intrinsieke genetische factoren als extrinsieke epigenetische stimuli de ossificatie van dit sesambeentje in gang zetten. Een interpretatie dat het te wijten is aan het verouderingsproces wordt niet ondersteund door onze gegevens. Redenen voor de afwezigheid van fabellae in de leeftijdsgroepen 20-29 en 100-109 zal vermoedelijk het beperkte aantal CT-datasets zijn.

Alle geëvalueerde benige fabella monsters bevonden zich binnen de pees van de laterale gastrocnemius spier en in nauwe relatie tot de laterale grens van de PLFC. In tegenstelling tot de literatuur, observeerden wij de meerderheid gelegen binnen het superieure laterale gebied. Ondanks de eerder gerapporteerde hoofdlocatie van de fabella de inferieure laterale zone van de PLFC , vonden we slechts ongeveer 30% van alle fabellae daar gelokaliseerd.

De gegevens van de lange termijn belastingsgeschiedenis geëvalueerd met de methode van CT-OAM onthulde verrassende resultaten. Aangezien de mineralisatieverdeling van het SBP verandert in aanpassing aan de langdurige belastingopname van een gewricht door CAHA integratie en degradatie en direct correleert met zijn mechanische sterkte, kan de verdeling van het mineraalgehalte binnen een gewrichtsoppervlak worden beschouwd als een weerspiegeling van de belastingopname in de tijd en geeft de belastingsgeschiedenis weer. Omdat de op elkaar inwerkende delen van de femorale condylus en de fabella beschreven worden als een gewricht, verwachtten wij dat de gewrichtsbelasting vertegenwoordigd zou zijn in het verdelingspatroon van de dichtheid. De PLFC bleek echter minder gemineraliseerd te zijn in de ROFC dan de rest van het geëvalueerde gebied. De omtrek van de fabella zelf is zelfs herkenbaar doordat hij in een andere kleur gecodeerd is, wat duidt op een lager mineraalgehalte (Figuren 7 en 2(d)). Een gewrichtsvorming tussen de corresponderende botten lijkt hier niet te bestaan. Bovendien ondersteunen de histologische foto’s deze bevindingen met de afwezigheid van gewrichtskraakbeen en een bedekking van collageenvezels op de fabella. Het SBP van de fabella daarentegen vertoont een mineraal gehalte dat op een vergelijkbaar niveau ligt als dat van andere gewrichten. Het feit van de lagere belastingsopname van het ROFC brengt ons ertoe de knie-biomechanica in aanmerking te nemen ter verklaring. Binnen zijn fabella complex, dient het sesambeentje als de gecombineerde oorsprong van het oblique popliteale ligament, arcuate ligament, en de FFL evenals de musculus plantaris. Al deze structuren fixeren het sesambeentje in zijn positie binnen de kop van de gastrocnemius. Door het terugrollen van de laterale femorale condylus tijdens flexie van de knie, beweegt de PLFC over een grotere afstand op het tibiale plateau dan de mediale. Vanaf 120° flexie beweegt de laterale femorale condylus 23 mm in anterior richting tot -5° extensie. Aan de mediale zijde beweegt het contactpunt slechts 3 mm. Deze kinematische toestand veroorzaakt meer trekspanning op de laterale kop dan op de mediale, wat zou kunnen dienen als een extrinsieke epigenetische stimulus om de calcificatie op gang te brengen, maar zeker de PLFC scheidt van de fabella en de impact vermindert zoals getoond.

Figuur 7

Dichtheidsverdeling van subchondrale botplaten van de fabella en het femur. Distributiepatroon met gemarkeerd gebied van fabella contact op de posterolaterale femorale condyl.

De histologische beelden in hun weergave van het posterolaterale kniecomplex vormen een aanvulling op de huidige beschikbare gegevens in de literatuur, aangezien zij een gekleurd overzicht bevatten, alsmede gedetailleerde informatie over de structurele samenstelling van zowel de benige componenten als de weke delen. Naast de reeds beschreven afdruk van de fabella op het femorale gewrichtskraakbeen, kan de pees van de m. gastrocnemius duidelijk geïdentificeerd worden die de fabella omgeeft en inbedt. Articulair kraakbeen op de fabella ontbreekt. Naast de reeds in de literatuur beschreven FFL (die uitgaat van de basis van de fabella en wordt ingebracht ter hoogte van het processus styloideus van de fibula), is een tweede bundel collageenvezels aanwezig. Eveneens afkomstig van de basis, scheidt deze zich van de hoofd FFL en wordt ingebracht in de bovenste hoek van de laterale meniscus (Figuren 5(A) en 5(B)). Een posterieure fixatie van de laterale meniscus is dus mogelijk via deze ligamenteuze bundel. Deze constellatie vormt echter een capsule-achtige omsluiting van de fabella die de verklaring zou kunnen zijn voor de waargenomen articulaire holte beschreven door Kawashima et al.

Mogelijke beperkingen van deze studie worden gezien in de pathologische veranderingen van de histologische monsters. Een osteoarthritisch proces kan worden gevonden in het middengedeelte van de fabella. Aangezien de continuïteit van de collageenvezels duidelijk zichtbaar is in zijn volle omvang, beschouwen wij deze informatie niettemin als representatief.

5. Concluderende opmerkingen

Een fabella is aanwezig binnen het posterolaterale kniecomplex bij 30,0% van de Europese bevolking en moet onderscheiden worden van alle fractuurdelen die binnen dit gebied worden vermoed. In zijn functie van ondersteuning van de weke delen, drukt hij op het gewrichtskraakbeen van de PLFC in nauwe relatie met de laterale grens, waar hij, indien aanwezig, voortdurend wordt aangetroffen in CT-datasets. Hoewel deze nauwe relatie een afdruk op het femorale gewrichtskraakbeen heeft gecreëerd die de interactie tussen de fabella en de PLFC bewijst, toont de SBP van het femorale deel geen tekenen van langdurige belasting door de fabella in dit gebied. De fabella zelf vertoont geen tekenen van gewrichtskraakbeen. In plaats daarvan is hij geïsoleerd van het femur, slechts omgeven door fixerende collageenvezels afkomstig van de laterale kop van de m. gastrocnemius. In zijn rol van stabilisator van weke delen, lijkt het te dienen als ophanging voor het ligament dat zich vanuit zijn basis ontwikkelt. Ondanks eerdere beschrijvingen van deze FFL die distaal loopt en wordt ingebracht ter hoogte van het processus styloideus, hebben wij duidelijk een tweede bundel geïdentificeerd die wordt ingebracht in de bovenrand van de laterale meniscus, waarvan wij veronderstellen dat ze zorgt voor mechanische ondersteuning en een mogelijk terugspringen van de laterale meniscus tijdens zijn glijdende beweging over de laterale tibialis condylus. Zeker, binnen het complexe gebied van traumatisch knieletsel, is een vervorming met beschadiging van de laterale meniscus gedoemd om ook deze ligamenteuze structuur te beschadigen. Naast de beschreven fabella, moet de FFL met zijn tweede, aan de meniscus gehechte bundel, in het oog gehouden worden tijdens knie-onderzoek.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben. Verder ontvingen de auteurs geen subsidie of bronnen van financiële steun met betrekking tot het onderwerp of de onderwerpen van dit artikel.

Bijdrage van de auteurs

Nicole Helene Hauser en Magdalena Müller-Gerbl ontwierpen de studie en verzamelden de gegevens. Joerg Klaws en Sebastian Hoechel ontwikkelden de methodologie. Mireille Toranelli droeg bij aan het histologische werk. Nicole Helene Hauser en Sebastian Hoechel schreven het verslag. Nicole Helene Hauser en Sebastian Hoechel droegen in gelijke mate bij aan dit werk.

Acknowledgments

De auteurs willen graag mevrouw Christine Müller-Thompson bedanken voor de taalkundige correctie en de laatste drukproef. Verder waarderen zij de hulp van de heer Peter Zimmermann en zijn vriendelijke bijdrage van ideeën voor de histologische kleuring, evenals de heer Roger Kurz voor zijn steun bij de vereiste voorbereiding.