Abstract
Achtergrond. Foetale tachycardie kan het gevolg zijn van de transplacentale passage van schildklierstimulerende immunoglobulinen bij een patiënt met hypothyreoïdie secundair aan ablatie van de ziekte van Graves. Geval. Een 32-jarige vrouw, gravida 4, para 2, en abortus 1, met hypothyreoïdie en een voorgeschiedenis van de ziekte van Graves, presenteerde zich bij 23 6/7 weken zwangerschap met een aanhoudende foetale tachycardie. De behandeling van de foetale tachycardie met maternaal toegediende digoxine en Sotalol was niet succesvol. De schildklierstimulerende immunoglobulinen van de moeder waren verhoogd en behandeling met propylthiouracil (PTU) toegediend door de moeder resulteerde in een normaal sinusritme voor de rest van de zwangerschap. Bij 37 weken werd een weeëninductie uitgevoerd. Vier tot vijf dagen na de bevalling vertoonde de pasgeborene klinische tekenen van hyperthyreoïdie, die behandeling noodzakelijk maakten. Conclusie. Foetale tachycardie als gevolg van de transplacentale passage van schildklierstimulerende immunoglobulinen kan succesvol worden behandeld met maternaal toegediend PTU. De neonaat moet nauwlettend worden gevolgd omdat klinische verschijnselen van hyperthyreoïdie kunnen optreden wanneer schildklierstimulerende immunoglobulinen in de neonaat blijven circuleren, terwijl de serumspiegels van PTU dalen.
1. Inleiding
Hypothyreoïdie is een van de meest voorkomende aandoeningen die volwassen vrouwen treft. Overtredende hypothyreoïdie komt voor bij 2% van de vrouwelijke volwassenen, en milde hypothyreoïdie treft ongeveer 2% van de zwangere vrouwen en 5-17% van de vrouwen ouder dan 40 jaar. De meest voorkomende oorzaak van primaire hypothyreoïdie is auto-immuun thyreoïditis, waarvan de prevalentie toeneemt met de leeftijd. Hypothyreoïdie komt ook vaak voor na radiojoodtherapie en na chirurgie voor hyperthyreoïdie, struma, of schildklierkanker. Het foetale risico van hyperthyreoïdie bij vrouwen met een voorgeschiedenis van de ziekte van Graves wordt niet altijd ingeschat, vooral bij vrouwen die schildkliervervanging krijgen als gevolg van ablatie of chirurgie. Zij kunnen nog steeds hoge niveaus van schildklierstimulerende immunoglobulinen produceren die de placenta kunnen passeren en hyperthyreoïdie bij de foetus kunnen veroorzaken. Wij beschrijven een geval van foetale tachycardie secundair aan de transplacentale passage van schildklierstimulerende antilichamen, succesvol behandeld met maternaal toegediend PTU.
2. Casus
De patiënt is een 32-jarige G4P2012 opgenomen bij 23 6/7 weken zwangerschap voor foetale tachycardie. De foetale hartslag werd opgemerkt om aanhoudend tussen 180 en 190 slagen per minuut, die wordt weergegeven in figuur 1. Foetale ECHO onthulde een structureel normaal hart, met een geïsoleerde pericardiale effusie, die is aangetoond in figuur 2. De medische voorgeschiedenis van de patiente was veelzeggend voor de ziekte van Graves, waarvoor ze 2 jaar eerder een radioactieve jodiumablatie onderging. Kort daarna werd zij hypothyroïd en bleef zij schildkliervervangers gebruiken. Haar huidige dosis is 150 mcg per dag. Ze had twee eerdere voldragen vaginale bevallingen zonder complicaties en een electieve abortus in het eerste trimester. Haar chirurgische voorgeschiedenis was veelzeggend voor een laparoscopische appendectomie. Ze ontkende het gebruik van tabak, alcohol of illegale drugs. Bij aankomst op de kraamafdeling werd opnieuw een foetale tachycardie vastgesteld. Laboratoriumonderzoek toonde een normaal metabool en schildklierprofiel. Er werden stimulerende schildklierantilichamen afgenomen, maar deze waren nog niet beschikbaar. De patient had een normaal EKG. Vanwege het aanhouden van de foetale tachycardie en de pericardiale effusie, werd besloten de foetale tachycardie te behandelen met digoxine, toegediend door de moeder. Hoewel er verdenking bestond dat de tachycardie secundair zou kunnen zijn aan schildklier stimulerende immunoglobulinen (TSI’s), werd besloten te beginnen met ons gebruikelijke eerstelijns medicijn voor SVT in afwezigheid van bevestigende resultaten. De patiënte werd IV digoxine toegediend en vervolgens op een orale onderhoudsdosis van 0,375 mg per dag gezet. Ze werd naar huis ontslagen met een nauwgezette follow-up.
Foetale tachycardie.
Foetale pericardiale effusie.
Ondanks het feit dat de moeder een digoxinespiegel van maar liefst 2,5 ng/mL had, bleef de tachycardie aanhouden. Gedurende de volgende week klaagde ze over toenemende misselijkheid. Een ECG van de moeder toonde geen specifieke veranderingen. De schildklier stimulerende antilichamen keerden significant verhoogd terug bij 195% van de basale activiteit. De digoxine werd gestaakt, en er werd begonnen met Sotalol 80 mg PO bid. Er was geen significante verbetering gedurende de volgende paar dagen met de foetale hartslag tussen 170 en 190 spm. De Sotalol werd verhoogd tot 120 mg per dag. Een paar dagen later klaagde de patiënte over verminderde foetale beweging. Een ECG van de moeder toonde een hartslag van 62. De beslissing werd toen genomen om te beginnen met driemaal daags 100 mg PTU voor de moeder, wegens vermoedelijke foetale hyperthyreoïdie secundair aan de transplacentale kruising van maternale schildklierstimulerende immunoglobulinen. Binnen 48 uur had de foetus een normaal sinusritme van 150 spm. De sotalol werd verlaagd tot 80 mg per dag en bij het volgende bezoek gestaakt, toen het hartritme van de foetus 140 spm bleek te zijn.
De pericardiale effusie loste in de loop van de volgende weken op, en het foetale hartritme bleef normaal gedurende de rest van de zwangerschap. Zij bleef op dezelfde dosis PTU, en haar schildklierfunctietesten bleven normaal.
Een inductie van de bevalling werd ondernomen bij 37 weken zwangerschap voor veronderstelde foetale hyperthyreoïdie, die resulteerde in een vaginale bevalling van een levend geboren vrouwelijk kind, met Apgar-scores van 9 en 9 na 1 en 5 minuten. De pasgeborene zag er goed uit en had een sinusritme van 164 spm. De eerste schildklieronderzoeken toonden een onderdrukt TSH van 0,013, een normaal vrij T4 van 1,4 ng/dL, en een verhoogd vrij T3 van 5,1 pg/mL. Hoewel de pasgeborene klinisch stabiel leek, waren de schildklierfunctietests die op de leeftijd van 2 dagen opnieuw werden afgenomen, duidelijk abnormaal, met een TSH van 0,008, vrij T4 > 8, vrij T3 > 20, en schildklierstimulerend IG 372. Op dag 4-5 van haar leven was ze tachycardisch, nerveus, en had ze losse ontlasting. Methimazole werd gestart met 0,35 mcg om de 8 uur. Propranolol 0,5 mg/kg/dosis driemaal daags terwijl ze in het ziekenhuis was voor een HR van 180-200, die verbeterde tot een baseline van 150 bpm. De pasgeborene werd in stabiele toestand naar huis ontslagen toen hij 1 week oud was, met nauwgezette follow-up. De methimazol werd geleidelijk verlaagd gedurende de volgende paar weken op basis van schildklierfunctietesten om de 7-10 dagen. De medicatie werd gestaakt op de leeftijd van 6 weken.
3. Commentaar
Ongeveer 1 tot 5 procent van de moeders met hyperthyreoïdie veroorzaakt door de ziekte van Graves hebben foetussen of pasgeborenen met hyperthyreoïdie. Schildklierstimulerende immunoglobulinen passeren de placentabarrière en kunnen in hoge titers de foetale schildklier stimuleren, wat kan resulteren in foetale hyperthyreoïdie. De foetale schildklierhypertrofie en thyrotoxicose kunnen foetale tachycardie, goiter, oligohydramnios, intra-uteriene groeivertraging, en versnelde botrijping veroorzaken. Hartfalen en hydrops kunnen ook optreden bij ernstige ziekte en kunnen schadelijke gevolgen hebben voor de neurale ontwikkeling. De meeste neonatale Graves-aandoeningen treden op in de setting van actieve Graves-hyperthyreoïdie bij de moeder. De aandoening kan echter ook voorkomen bij zuigelingen van vrouwen met een voorgeschiedenis van Graves’ hyperthyreoïdie die in het verleden is behandeld met thyreoïdectomie of radioactief jodium. Nadat een vrouw met de ziekte van Graves een van deze behandelingen heeft ondergaan, neemt het risico op een zuigeling met de neonatale ziekte van Graves in de loop van de tijd af, in combinatie met dalingen van de immunoglobulineniveaus. Het risico van neonatale Graves-ziekte is over het algemeen laag vijf jaar na radioactief jodium, maar sommige moeders hebben nog steeds aanhoudende verhoging en zullen baby’s ter wereld brengen met neonatale Graves-ziekte . Het is de moeite waard te benadrukken dat bij een vrouw met de ziekte van Graves die een operatie of ablatie heeft ondergaan en nog steeds verhoogde TSI’s heeft, het risico van foetale/neonatale Graves-ziekte hoger is dan bij een vrouw met verhoogde TSI’s die thionamiden gebruikt, aangezien de foetus alleen wordt blootgesteld aan TSI’s en niet aan de behandeling.
Met betrekking tot de keuze van thionamiden in de zwangerschap proberen de meeste clinici nu PTU te vermijden ten gunste van methimazol na het eerste trimester wegens het risico van maternale agranulocytose. Bovendien passeert methimazol de placenta efficiënter. Meting van maternale serum schildklierstimulerende antilichamen is gerechtvaardigd bij vrouwen met actieve Graves’ hyperthyreoïdie en bij vrouwen met een voorgeschiedenis van de ziekte van Graves. Serum schildklierimmunoglobulinespiegels die hoger zijn dan twee tot drie maal de bovengrens van de normaalwaarde brengen de foetus in gevaar voor hyperthyreoïdie. Daarom moeten foetale hartslagmonitoring en seriële echografieën om te controleren op foetale struma en groei worden uitgevoerd wanneer TSI’s verhoogd zijn.
Het meten van de foetale concentratie van schildklierhormonen wanneer een struma wordt waargenomen is nuttig, omdat deze bevinding kan worden geassocieerd met zowel hypothyreoïdie als hyperthyreoïdie. Echter, foetale tachycardie in de setting van verhoogde schildklierstimulerende immunoglobulines is voor zover wij weten niet gemeld in associatie met een andere etiologie. Gezien de risico’s van invasieve testen en de verre mogelijkheid van een andere etiologie, hebben wij geen directe foetale schildkliertesten uitgevoerd.
Neonatale hyperthyreoïdie kan binnen 24 tot 72 uur na de bevalling optreden in gevallen van hoge maternale schildklierstimulerende antilichaamtiters, als de antityroïde medicijnconcentraties afnemen, terwijl de maternaal afgeleide antilichamen blijven bestaan. Dit is wat zich in ons geval voordeed. Neonatale hyperthyreoïdie is gewoonlijk een voorbijgaande aandoening, die tussen 3 en 12 weken duurt, wanneer de maternale antilichamen uit de circulatie van de zuigeling verdwijnen. Behandeling van de neonaat met antithyroïd medicijnen is geïndiceerd totdat de hyperthyreoïdie is opgelost.
Concluderend, dit is een relatief ongewoon geval van foetale en neonatale Graves’ ziekte. Het dient als een uitstekende herinnering aan clinici om vrouwen te screenen op TSI’s in de vroege zwangerschap die ofwel huidige hyperthyreoïdie ziekte hebben of hypothyreoïdie ziekte secundair aan ablatie of chirurgie voor de ziekte van Graves. Artsen moeten waakzaam blijven voor foetale Graves-ziekte met beoordeling van de hartslag van de foetus en echografie voor goiter en groei. De kinderarts die de neonaat verzorgt moet worden geïnformeerd, omdat de neonatale ziekte van Graves 2-5% van de neonaten treft die worden geboren uit moeders met een voorgeschiedenis van de ziekte van Graves als gevolg van de transplacentale overdracht van TSI’s.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling met betrekking tot de publicatie van dit artikel.