Hydration and Skin Barrier Protective Measures

Zoals besproken in Hoofdstuk 50, hebben patiënten met AD genetische of immuungemedieerde afwijkingen in de barrièrefunctie van de huid.2 Filaggrin draagt niet alleen bij aan barrière-integriteit, maar ook aan hydratatie door het genereren van hygroscopische aminozuren die een belangrijk onderdeel vormen van natural moisturizing factor (NMF). NMF is ook betrokken bij het behoud van de pH-waarde van de huid en de regulatie van belangrijke biochemische gebeurtenissen, waaronder protease-activiteit, barrièrepermeabiliteit en cutane antimicrobiële verdediging. Filaggrine kan ook bijdragen aan de zuurmantel via zure afbraakproducten. Kinderen met AD hebben een droge huid (xerose) met microfissuren en epidermale defecten die dienen als toegangspoorten voor irriterende stoffen, allergenen en huidpathogenen. Transepidermaal waterverlies treedt zelfs op bij een normaal uitziende huid.

Hydratatie van de huid kan worden bereikt door warme (let op: lauw en lauw zijn geen aangename temperaturen om in te baden!) dompelbaden van ongeveer 10 minuten, gevolgd door onmiddellijk aanbrengen van een vochtinbrengende crème of medicatie om verdamping te voorkomen en genezing te bevorderen. Baden verwijdert ook irriterende stoffen, allergenen en huidpathogenen en geeft verlichting van de symptomen. Baden moet ook een plezierige activiteit zijn. Dit kan worden bereikt door jonge kinderen geschikt badspeelgoed aan te bieden dat alleen in bad mag worden gebruikt, of een verzorger kan ervoor kiezen de kinderen voor te lezen. Oudere kinderen kunnen lezen of handspelletjes spelen die veilig zijn voor in bad. Het is belangrijk dat de door eczeem aangetaste zones ondergedompeld worden, niet alleen nat. Natte handdoeken kunnen gebruikt worden om het hoofd en de nek te hydrateren, met maskers die gemaakt zijn om de ervaring zowel therapeutisch als aangenaam te maken. Jonge kinderen moeten onder toezicht staan. Baden kan meerdere keren per dag tijdens eczeemopflakkeringen, terwijl douchen kan worden vervangen bij mildere ziekte of om tegemoet te komen aan drukke schema’s, vooral ’s morgens. Reinigingsmiddelen met een minimale ontvettingsactiviteit en een neutrale pH-waarde kunnen indien nodig worden gebruikt. Preparaten voor de gevoelige huid die vrij zijn van kleur- en geurstoffen worden over het algemeen goed verdragen. Antibacteriële reinigingsmiddelen kunnen nuttig zijn voor patiënten met folliculitis of terugkerende huidinfecties. De patiënten moeten worden geïnstrueerd om tijdens het gebruik van de reinigingsmiddelen niet met een washandje te schrobben. Er wordt gepleit voor toevoeging van bleekwater (natriumhypochloriet) aan badwater, vooral voor patiënten met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). De hoeveelheid bleekmiddel per volume water (bv. een achtste tot een half kopje per badkuip water) en de frequentie van dergelijke behandelingen (bv. 1 tot 3 keer per week) zijn echter niet goed onderzocht en bleekbaden kunnen aanzienlijke huidirritatie veroorzaken. In een centraal gecontroleerde studie werden kinderen met AD behandeld met verdunde natriumhypochlorietbaden (een half kopje 6% bleekmiddel toegevoegd aan 40 liter water) tweemaal per week gedurende 5 tot 10 minuten, in combinatie met tweemaal daags nasaal mupirocine gedurende 5 dagen per maand, gedurende een periode van 3 maanden.3 Patiënten verdroegen de verdunde bleekbaden, hoewel het aantal met MRSA gekoloniseerde patiënten laag was en, ondanks klinische verbetering, patiënten gekoloniseerd bleven door S. aureus, zelfs na 3 maanden interventie.

Gebruik van een effectieve vochtinbrengende crème in combinatie met hydratatietherapie zal helpen om de stratum corneum barrière te herstellen en te behouden.4 Vochtinbrengers kunnen ook de barrièrefunctie van de huid verbeteren, de gevoeligheid voor irriterende stoffen verminderen, de klinische parameters van AD verbeteren en de behoefte aan lokale corticosteroïden verminderen.5-7 Ingrediënten die bijdragen aan effectieve vochtinbrengers zijn humectanten om water in de huid aan te trekken en vast te houden, zoals glycerol, occlusieven zoals petrolatum om verdamping tegen te gaan, en verzachtende stoffen zoals lanoline om de hoornlaag te smeren.8

Vochtinbrengers zijn verkrijgbaar in de vorm van zalven, crèmes, lotions en oliën. Hoewel zalven de minste additieven bevatten en het meest occlusief zijn, kunnen zij in een warme, vochtige omgeving zweet opvangen met de daarmee gepaard gaande irritatie van de huid. Lotions en crèmes kunnen irriterend zijn door toegevoegde conserveermiddelen, oplosmiddelen en geurstoffen. Lotions bevatten meer water dan crèmes en kunnen uitdrogend werken door het verdampingseffect. Oliën zijn ook minder doeltreffende vochtinbrengers. Moisturizers moeten in de grootst mogelijke maat worden gekocht (potten van een pond) omdat zij wellicht meerdere malen per dag moeten worden aangebracht op chronische basis. Plantaardig vet (Crisco®) kan worden gebruikt als een goedkoop vochtinbrengend middel. Patiënten en verzorgers moeten begrijpen dat vaseline een occlusief middel is, geen vochtinbrengend middel, en dus moet worden aangebracht op een vochtige, niet een droge huid. Zelfs jonge kinderen kan worden geleerd hoe ze hun vochtinbrengende crème moeten aanbrengen, zodat ze kunnen deelnemen aan hun huidverzorging. Patiënten en verzorgers moeten worden geïnstrueerd om moisturizers routinematig aan te brengen, maar niet over of vlak voor topische medicatie om verdunning of interferentie met medicatie op de huid te voorkomen.

Een aantal studies suggereren dat AD wordt geassocieerd met verlaagde niveaus van ceramiden, wat niet alleen bijdraagt aan een beschadigde permeabiliteitsbarrière, maar ook de stratum corneum vatbaar maakt voor kolonisatie door S. aureus.9 Een ceramide-dominante emolliënt die werd toegevoegd aan de standaardtherapie in plaats van een vochtinbrengende crème bij kinderen met ‘hardnekkige tot recidiverende’ AD bleek te leiden tot klinische verbetering.10 Er zijn verschillende ceramide bevattende crèmes beschikbaar, waaronder Epiceram® dat geregistreerd is als een medisch hulpmiddel en dus alleen op recept verkrijgbaar is. Voorlopige gegevens wijzen op een klinisch voordeel dat vergelijkbaar is met dat van een topisch corticosteroïd met gemiddelde potentie.11 Andere niet-steroïdale crèmes die als medisch hulpmiddel zijn geregistreerd en unieke ingrediënten bevatten, zijn onder meer MAS063DP (Atopiclair®)12 en S236 (Mimyx®).13 Deze crèmes worden niet gereguleerd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en hebben geen beperkingen ten aanzien van leeftijd of duur van gebruik. Ze kunnen bijzonder aantrekkelijk zijn voor ouders die zich zorgen maken over het gebruik van topische corticosteroïden en calcineurineremmers. Ze zijn echter duur en hun plaats in het behandelingsalgoritme voor AD is niet definitief vastgesteld.