De informatie in deze factsheet is bedoeld als algemene informatie en mag niet worden gebruikt ter vervanging van de individuele expertise en het oordeel van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.

Aviaire-influenza A(H7N9)-virussen

Op 31 maart 2013 hebben de Chinese autoriteiten de identificatie gemeld van een nieuw zoönotisch aviaire-influenza A(H7N9)-virus dat op mensen is overgedragen en ernstige ziekte veroorzaakt. Wilde vogels fungeren als reservoir en het virus is bij verschillende vogelsoorten opgespoord, waarbij kippen de meest getroffen pluimveesoort zijn. Monsters uit de omgeving, met name van markten voor levend pluimvee, maar ook enkele hobbypluimveebedrijven, zijn positief getest op influenza A(H7N9). Direct contact met vogels of een bezoek aan markten voor levende vogels zijn in verband gebracht met infectie. De overgrote meerderheid van de gevallen bij de mens wordt gemeld van het vasteland van China, waaronder enkele reisgerelateerde gevallen bij patiënten die het vasteland van China hadden bezocht. Het klinische beeld kan variëren van milde ziekte tot ernstige ziekte die leidt tot ziekenhuisopname. Een groot deel van de patiënten overlijdt. Er zijn meer mannen dan vrouwen besmet en de gemiddelde leeftijd van de gevallen is 55 jaar. De uitbraak vertoont een seizoensgebonden patroon met een piek in de periode november-maart en sporadische gevallen in de zomer. Er zijn kleine familieclusters gemeld, maar er is geen overtuigend bewijs van aanhoudende overdracht van persoon op persoon.

Gevaldefinitie

Beschikking 2008/426/EG van de Commissie stelt gevalsdefinities vast voor het melden van overdraagbare ziekten in de EU: 2008/426/EG: Beschikking van de Commissie van 28 april 2008 tot wijziging van Beschikking 2002/253/EG tot vaststelling van gevalsdefinities voor het melden van overdraagbare ziekten aan het communautaire netwerk krachtens Beschikking nr. 2119/98/EG van het Europees Parlement en de Raad.

Alle nieuwe influenzastammen zijn ziekten waarvoor in de EU een aangifteplicht geldt overeenkomstig de beschikkingen van de Commissie en de Internationale Gezondheidsregeling (IHR), via respectievelijk het systeem voor vroegtijdige waarschuwing en maatregelen en de IHR. Het ECDC heeft een voorlopig algoritme voor het opsporen van gevallen en een gevalsdefinitie ontwikkeld voor het toezicht op ziekten en de melding van met het vogelgriepvirus A(H7N9) besmette patiënten in de lidstaten van de EU/EER.

Alle infecties bij pluimvee veroorzaakt door aviaire-influenzavirus (AIV) van een subtype dat voldoet aan de in vivo-criteria voor hoge virulentie van de Gezondheidscode voor landdieren (Terrestrial Animal Health Code) van de Werelddiergezondheidsorganisatie (OIE), en ook alle H5- en H7-AIV, ongeacht de virulentie, worden aan de diergezondheidsautoriteiten gemeld als meldingsplichtige aviaire influenza overeenkomstig de EU-wetgeving (Richtlijn 2005/94/EG van de Raad en Besluit 2010/367/EU van de Commissie).

De ziekteverwekker

Het nieuwe influenza A(H7N9)-virus is het eerste laagpathogene aviaire-influenzavirus (LPAI) waarvan is gedocumenteerd dat het ernstige ziekte bij de mens heeft veroorzaakt. Een vogelgriepstam wordt “laagpathogeen” of “hoogpathogeen” genoemd op grond van zijn vermogen om bij vogels ernstige ziekte en sterfte te veroorzaken*. Een cruciaal verschil tussen de reeds circulerende hoogpathogene vogelgriep A(H5N1) en de laagpathogene A(H7N9)-stam is dat met A(H7N9) besmette vogels geen ziekteverschijnselen vertonen, maar dat beide virussen in staat zijn om op mensen over te gaan en ernstige ademhalingsziekten te veroorzaken, met een hoog sterftecijfer in de gevallen.

A(H7N9) is een reassortant aviair influenza A-virus waarvan de zes RNA-segmenten die coderen voor de interne eiwitten nauw verwant zijn aan aviaire A(H9N2)-virussen die geïsoleerd zijn bij pluimvee in China . Het segment dat codeert voor hemagglutinine (HA) behoort tot de Euraziatische A(H7)-lijn van het vogelgriepvirus, en het segment voor neuraminidase (NA) vertoont de grootste gelijkenis met aviaire A(H11N9)- en A(H7N9)-virussen. De naaste overeenkomsten voor HA en NA zijn echter aanzienlijk minder nauw verwant dan voor de zes RNA-segmenten van het interne gen.

Een combinatie van actieve surveillance, screening van virusarchieven en evolutionaire analyses heeft aangetoond dat de A(H7)-virussen waarschijnlijk zijn overgebracht van tamme eenden- naar kippenpopulaties in China en vervolgens opnieuw gesorteerd zijn met pluimvee influenza A(H9N2) om de influenza A(H7N9)-stam te genereren die mensen heeft getroffen. Het reservoir van dit nieuwe virus blijft onbekend, hoewel een voortdurende co-circulatie van meerdere A(H9N2)-genotypes bij gekweekt pluimvee gedurende langere tijd verantwoordelijk zou kunnen zijn voor antigenische veranderingen en aanpassing aan kippen. Uit experimentele gegevens is gebleken dat de vatbaarheid en de overdracht, alsook de uitscheiding van het virus bij vogels, afhankelijk zijn van de vogelsoort . Evolutie van A(H7N9) virussen in de pluimveepopulatie sinds 2013 heeft geresulteerd in een genetische heterogeniteit in verschillende regio’s in China .

De genetische kenmerken van A (H7N9) -virus zijn zorgwekkend vanwege hun pandemische potentieel, bijvoorbeeld hun vermogen om menselijke en vogelgriepvirusreceptoren te herkennen, wat van invloed is op het vermogen om aanhoudende overdracht van mens op mens te veroorzaken, of het vermogen om zich te vermenigvuldigen in de menselijke gastheer.

Door deze genconstellatie verschilt deze stam van eerder geïsoleerde aviaire influenza A(H7N9)-virussen, waaronder die welke bij vogels in Europa zijn gemeld. De onlangs in China circulerende influenza A(H7N9) is tot nu toe in Europa niet aangetroffen, noch bij wilde vogels, noch bij als huisdier gehouden pluimvee, noch bij reizigers die terugkeerden uit een getroffen gebied.

*Volgens Richtlijn 2005/94/EG van de Raad betekent ‘hoogpathogene aviaire influenza (HPAI)’ een besmetting van pluimvee of andere in gevangenschap levende vogels, veroorzaakt door:
(a) aviaire influenzavirussen van het subtype H5 of H7 met een genoomsequentie die codeert voor meerdere basische aminozuren bij de splitsingsplaats van het hemagglutininemolecuul en die overeenkomt met de sequentie die ook bij andere HPAI-virussen is vastgesteld, waaruit afgeleid kan worden dat het hemagglutininemolecuul kan worden gesplitst door een alomtegenwoordige protease van de gastheer; of
(b) aviaire influenzavirussen met een intraveneuze pathogeniteitsindex groter dan 1 bij zes weken oude kuikens.2

Epidemiologie

Op 31 maart 2013 meldden de Chinese autoriteiten de identificatie van een nieuw reassortant influenza A(H7N9)-virus. Deze gebeurtenis markeerde ook de identificatie van de eerste fatale menselijke infecties veroorzaakt door een laag-pathogeen virus van vogeloorsprong. Influenza A(H7N9) is aangetroffen in dier- en milieumonsters in China. Het virus is met name aangetroffen bij kippen, met name gele en silkie kippen, eenden, duiven, een gans en een boommus, maar niet bij varkens. Te oordelen naar de surveillanceresultaten lijken kippen de meest getroffen pluimveesoort te zijn. Monsters uit de omgeving, met name van markten voor levend pluimvee, maar ook van sommige hobbypluimveebedrijven, keukens en slachthuizen, zijn positief getest op influenza A(H7N9) . Terwijl wilde vogels het reservoir zijn voor de H7- en N9-genen van influenzavirussen, lijken markten voor levende vogels als versterkers te fungeren . Gezien de verspreiding van andere aviaire influenzavirussen over nationale en geografische grenzen in en buiten Azië, is het opmerkelijk dat aangrenzende Aziatische landen geen gevallen van influenza A(H7N9) hebben gemeld. De belangrijkste bron van besmetting met influenza A(H7N9) voor mensen is waarschijnlijk pluimvee of vogels die op levende vogelmarkten worden gehanteerd of thuis worden geslacht.

Een tijdreeksanalyse van de gevallen van A(H7N9) bij de mens is te vinden op: http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/

De overgrote meerderheid van de gevallen is gemeld uit China door de China National Health and Family Planning Commission, een paar gevallen door het Taipei Centers for Disease Control (Taipei CDC) en door het Centre for Health Protection, China, Hong Kong SAR. Er zijn reisgerelateerde gevallen gemeld uit Maleisië en Canada. De melding van gevallen van influenza A(H7N9) bij de mens in China verloopt volgens een seizoenspatroon met pieken in de wintermaanden en enkele sporadische gevallen in de zomer. De eerste golf in 2013 (week 07/2013 tot week 40/2013) omvatte 135 gevallen, de tweede golf 319 gevallen tussen week 41/2013 en week 40/2014. De derde golf begon in oktober 2014 (week 41/2015) en omvatte 226 gevallen volgens de EMPRES-I-databank. De tweede golf, in 2014, had een aanzienlijk grotere amplitude, zowel wat het aantal gevallen als wat de geografische spread betreft, wat erop wijst dat het virus meer verspreid raakte in zijn reservoir van als huisdier gehouden vogels, waardoor meer mensen de kans kregen om te worden blootgesteld. Een vierde golf met menselijke gevallen is aan de gang sinds oktober 2015.

Clinische kenmerken

De incubatietijd voor LPAI kan variëren tussen verschillende stammen, voor A(H7N9) is de mediane incubatietijd geschat op 6 dagen (bereik van 1-10 dagen) . Koorts en hoest zijn de meest voorkomende symptomen; braken en diarree komen in een kleiner deel van de gevallen voor. Conjunctivitis, een vaak voorkomend verschijnsel bij eerdere menselijke infecties met aviaire H7-virussen, werd niet gemeld bij de A(H7N9)-infecties in China. Pneumonie en ademhalingsfalen werden in de meeste in China vastgestelde gevallen gemeld, met als gevolg een hoog percentage ziekenhuisopnames, opnames in intensive care-afdelingen en fatale gevallen. Er werd een hoge frequentie van onderliggende medische comorbiditeiten vastgesteld. Er zijn ook enkele milde gevallen vastgesteld via uitgebreide tests bij poliklinische patiënten met influenza-achtige ziekte, wat erop wijst dat A(H7N9) een breed klinisch spectrum heeft. Pediatrische A(H7N9)-patiënten lijken zich met klinisch mildere ziekte te presenteren.

Overdracht

Uit de tot nu toe beschikbare informatie blijkt dat deze virussen niet gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar zijn en geen langdurige overdracht van mens op mens ondersteunen.

Uitbraken met LPAI A(H7)-virussen zijn over het algemeen in verband gebracht met beperkte overdracht. Risicopersonen zijn voornamelijk mensen met beroepsmatige blootstelling en direct contact/handelen van zieke kippen of hun karkassen, bijv. boeren, dierenartsen en werknemers die betrokken zijn bij het ruimen.

De belangrijkste bron van infectie met influenza A(H7N9) voor mensen is waarschijnlijk pluimvee of vogels die worden gehanteerd op levende vogelmarkten of thuis worden geslacht. Directe blootstelling aan besmette vogels is geïdentificeerd als een risicofactor voor overdracht. Zo zijn bij serologisch onderzoek in China werknemers in de pluimveesector seropositief bevonden voor antilichamen tegen A(H7N9) . Overdracht van besmette vogels op mensen is een zeldzame gebeurtenis en contacten van A(H7N9)-gevallen worden gemonitord om clustering van gevallen en mogelijke overdracht van mens op mens vast te stellen. Er zijn enkele kleine familieclusters gedetecteerd, die grote genomische sequentieovereenkomsten vertonen en gemeenschappelijke blootstelling aan risicobronnen (levende vogelmarkt of dood pluimvee) voor het begin van de symptomen meldden. Hoewel in enkele gevallen waarschijnlijke overdracht van mens op mens van A(H7N9) in clusters van gemelde gevallen is gedocumenteerd, zijn er geen aanwijzingen voor een aanhoudende overdracht van mens op mens . Studies hebben seroconversie vastgesteld bij tot 10% van de asymptomatische naaste contacten van symptomatische A(H7N9)-gevallen. Genetische sequentieanalyse wijst erop dat de overdraagbaarheid of de besmettelijkheid van het virus voor mensen sinds de eerste identificatie niet is veranderd.

Diagnostiek

Personen in de EU die zich met een ernstige respiratoire of influenza-achtige infectie presenteren en in het verleden naar de getroffen gebieden in China zijn gereisd met mogelijke blootstelling aan pluimvee of vogels, moeten zorgvuldig worden onderzocht, behandeld en de infectie onder controle worden gehouden. Bij patiënten met een relevante blootstellingsanamnese moeten snel de nodige monsters voor influenzatests worden genomen en verwerkt. Om de Europese laboratoria te helpen hun diagnostische capaciteiten met betrekking tot het vogelgriepvirus A(H7N9) te controleren en te waarborgen, hebben ECDC, ERLI-Net en het Regionaal Bureau voor Europa van de WHO een technische briefingnota uitgebracht over de diagnostische paraatheid in Europa voor de detectie van aviaire-influenza A(H7N9)-virussen.

Met routinediagnostische laboratoriumtests, bv. NAT-tests of snelle tests, kunnen A(H7)-virussen positief worden gedetecteerd voor influenza A-virus, en negatief voor influenza B, A(H1), A(H1)pdm09, A(H3)- en A(H5)-virussen. Daarom zullen influenza A(H7)-virussen naar verwachting als niet-subtypeerbare influenza A-virussen worden ingedeeld als er geen specifieke diagnostische A(H7)-test wordt uitgevoerd. Het is een standaardprocedure in diagnostische laboratoria om isolaten van influenza A-virussen of klinische monsters die niet kunnen worden gesubtypeerd, naar het nationale referentielaboratorium (National Influenza Centres; NIC’s) te sturen, en verder naar een WHO-samenwerkingscentrum voor karakterisering.

Overeengekomen protocollen voor klinisch onderzoek zijn opgesteld door het International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium (ISARIC). De WHO heeft technische richtsnoeren gepubliceerd voor de serologische analyse en detectie van A(H7N9) met behulp van real-time RT-PCR-tests. Toegepaste PCR-methoden moeten altijd worden gecontroleerd om te zien of zij overeenkomen met de meest recente sequenties van de huidige circulerende virussen.

Behandeling en behandeling

Studies van bij mensen geïsoleerde A(H7N9)-virussen suggereren dat zij resistent zijn tegen adamantaan-antivirale middelen, maar vatbaar voor neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir . Arg292Lys substituties in het virale neuraminidase die geassocieerd zijn met verminderde gevoeligheid voor neuraminidaseremmers zijn echter gedocumenteerd in verscheidene gevallen na het begin van de behandeling met oseltamivir . In een studie, waarin een familiecluster met waarschijnlijke overdracht van mens op mens werd beschreven, werden één aminozuursubstitutie in het PB2-gen, twee nieuwe mutaties in het NA-gen en zes in het PB2-gen gedetecteerd, die niet aanwezig waren in isolaten van de eerste golf in 2013. Deze nieuwe isolaten vertoonden geneesmiddelenresistentie tegen oseltamivir maar waren gevoelig voor peramivir .

Gezien de ernst van de ziekte, het feit dat beperkte overdracht van mens op mens in sommige clusters niet kan worden uitgesloten, dat er geen vaccin beschikbaar is tegen A(H7N9), en het gunstige veiligheidsprofiel van de antivirale geneesmiddelen van keuze, is het waarschijnlijk dat de voordelen van chemoprofylaxe na blootstelling van naaste contacten met neuraminidaseremmers opwegen tegen de risico’s. Het bewijs van de voordelen en de doeltreffendheid van de behandeling blijven zeer beperkt. Vroegtijdige of preventieve behandeling met neuraminidaseremmers kan door de plaatselijke gezondheidsautoriteiten worden overwogen voor verdachte of bevestigde gevallen en postexpositieprofylaxe kan worden overwogen voor contacten van bevestigde gevallen overeenkomstig het nationale beleid.

De twee neuraminidaseremmers die in de EU/EER beschikbaar zijn, zijn:

• Oraal inhalatiepoeder zanamivir (Relenza) dat sinds 1999 via de wederzijdse-erkenningsprocedure is toegelaten in alle EU/EER-lidstaten behalve Cyprus. Zanamivir als intraveneuze infusieoplossing is sinds 2010 ook goedgekeurd voor gebruik in schrijnende gevallen in de EU door het EMA.
• Oraal oseltamivir (Tamiflu) is sinds 2002 centraal toegelaten door de Europese Commissie en verkrijgbaar in alle EU-lidstaten. Verder werd het eerste generieke oseltamivir (Ebilfumin) in 2014 goedgekeurd via de gecentraliseerde procedure.

De WHO beveelt antivirale behandeling met een neuraminidaseremmer zo snel mogelijk aan voor patiënten met een vermoedelijke of bevestigde A(H7N9)-infectie in de publicatie Aviaire influenza A(H7N9)-virus: Post-exposure antiviral chemoprophylaxis of close contacts of a patient with confirmed H7N9 virus infection and/or high risk poultry/environmental exposures. De Amerikaanse CDC heeft ook een Interim Guidance on Influenza Antiviral Chemoprophylaxis of Persons Exposed to Birds with Avian Influenza A Viruses Associated with Severe Human Disease or with the Potential to Cause Severe Human Disease.

Public health control measures

Wilde vogels zijn het reservoir voor H7 en N9 genen van influenzavirussen, levende vogelmarkten lijken te dienen als versterkers . Tot dusver waren de uitgevoerde “stamping-out”-bestrijdingsmaatregelen op pluimveemarkten en de tijdelijke sluiting van markten de meest doeltreffende manier om het risico van besmetting met A(H7N9) bij mensen te verminderen, aangezien deze sluitingen gepaard gingen met een daling van het aantal gevallen van A(H7N9) bij mensen op die plaatsen .

De vroege detectie van aviaire-influenzavirussen en beperkings- en bestrijdingsmaatregelen, waaronder het doden van vogels en het ontsmetten van getroffen bedrijven, zijn volksgezondheidsmaatregelen ter voorkoming van de verspreiding van de ziekte. Beperkings- en toezichtsgebieden zijn verdere activiteiten die zijn vastgelegd in Richtlijn 2005/94/EG van de Raad van de EU. Bovendien is vaccinatie van pluimvee succesvol gebleken bij de bestrijding van uitbraken van subtype H7-influenza bij pluimvee.

In Europa moeten personen die rechtstreeks aan het virus zijn blootgesteld of naaste contacten van een bevestigd geval dat uit China is teruggekeerd, door de plaatselijke gezondheidsdienst worden gevolgd om een mogelijke overdracht van mens op mens vast te stellen.

Daarnaast zijn infectieziekteprotocollen voor gevalsonderzoek beschikbaar bij het Consortium voor de standaardisatie van influenza-sero-epidemiologie (CONSISE) en de nationale autoriteiten.

Het bewijsmateriaal ter ondersteuning van de tracering van contacten na een mogelijke blootstelling aan boord van een vliegtuig is beperkt en het moet alleen worden overwogen na een risicobeoordeling per geval, zoals vermeld in de richtsnoeren voor de risicobeoordeling van in vliegtuigen overgedragen infectieziekten (RAGIDA).

Infectiebeheersing, persoonlijke bescherming en preventie

Het risico van besmetting met LPAI’s is bijna volledig beperkt tot mensen die in direct contact komen met zieke kippen, hun karkassen of uitwerpselen. Deze groep moet waakzaam blijven en voorzorgsmaatregelen nemen.

De meest directe bedreiging voor de burgers van de EU vormen momenteel de mensen die in de door influenza A(H7N9)- getroffen gebieden in China wonen of op bezoek zijn en rechtstreeks contact hebben met vogels of vogelproducten. Om hun infectierisico te verkleinen, wordt EU-burgers die naar de getroffen gebieden in China reizen of daar wonen, aangeraden zo min mogelijk bloot te staan aan markten voor levend pluimvee, geen contact te hebben met levend of dood pluimvee of producten daarvan, en een goede handhygiëne in acht te nemen bij het bezoeken van recreatieboerderijen of plaatsen waar wilde vogels of hun uitwerpselen voorkomen. Vooral in de periode december tot maart, wanneer in China over het algemeen een duidelijke stijging van het aantal gevallen bij de mens wordt vastgesteld, moeten reizigers contact met vogels vermijden, met inbegrip van het bezoeken van markten voor levende vogels. Reizigers die binnen tien dagen na een reis naar een getroffen gebied ernstige ademhalings- of griepachtige symptomen krijgen en in China aan pluimvee of onbehandelde pluimveeproducten zijn blootgesteld, moeten snel worden behandeld en op passende wijze worden bemonsterd om op influenza te worden getest. Reisgerelateerde gevallen in Europa zouden mogelijk kunnen zijn, zoals eerder gezien in Maleisië en Canada.

Kleine clusters van overdracht van mens op mens zijn waargenomen. Daarom moeten gezondheidswerkers die zorgen voor personen bij wie besmetting met A(H7N9) wordt vermoed of is bevestigd, passende infectiepreventie- en -bestrijdingsmaatregelen (standaardvoorzorgsmaatregelen) toepassen. Een consequente toepassing in alle gezondheidszorgomgevingen, op elk moment en overeenkomstig de nationale richtsnoeren, is van vitaal belang, en de gezondheidstoestand van de gezondheidswerkers moet nauwlettend in het oog worden gehouden. De WHO heeft richtsnoeren opgesteld voor infectiebestrijding in gezondheidszorginstellingen en het beheer van biorisico’s in laboratoria. Deze richtsnoeren zijn in grote lijnen van toepassing op het beheer van alle gevallen van aviaire influenza bij de mens en aanverwante monsters in de EU.

ECDC en de Europese Autoriteit voor voedselveiligheid (EFSA) hebben in het verleden meerdere onafhankelijke risicobeoordelingen met betrekking tot aviaire influenza uitgevoerd die ook betrekking hebben op trajecten voor aviaire influenza A(H7N9). In de Europese Unie zijn strenge regelgevende maatregelen van kracht om commercieel pluimvee te beschermen en om te voorkomen dat besmette vogels in de voedselketen terechtkomen.

De belangrijkste interventie bij de voorbereiding op het pandemische potentieel van influenza A(H7N9) is de ontwikkeling en het gebruik van humane vaccins. In mei 2013 publiceerde de WHO haar eerste samenvatting van de ontwikkeling en vrijgave van kandidaat-vaccinvirussen voor klinische proeven, evenals een voorlopige aanbeveling over A(H7N9)-vaccinvirus in september 2013. Vervolgens zijn negen kandidaat-vaccinvirussen geslaagd voor relevante veiligheidstests en tweeweg hemagglutinine-inhibitietests (HI) die hen in staat stellen te worden gehanteerd onder BSL-2 verbeterde inperking .

Aanbeveling aan reizigers

Om het infectierisico te verminderen, wordt EU-burgers die in China reizen of wonen aangeraden zo min mogelijk bloot te staan aan markten voor levend pluimvee, geen contact te hebben met levend of dood pluimvee of producten daarvan, en een goede handhygiëne te betrachten bij het bezoeken van recreatieboerderijen of plaatsen met wilde vogels, met name tijdens de koude maanden december tot maart wanneer gevallen van A(H7N9) bij de mens worden gemeld. Reizigers die ernstige respiratoire of griepachtige symptomen ontwikkelen binnen tien dagen na reizen naar getroffen gebieden en blootstelling aan pluimvee of onbehandelde pluimveeproducten in China, wordt gevraagd hun lokale huisarts in te lichten, snel te worden behandeld, en op passende wijze monsters te nemen voor grieponderzoek.

De WHO heeft geen reisbeperkingen voor de getroffen gebieden uitgevaardigd.

1. Liu D, Shi W, Shi Y, Wang D, Xiao H, Li W, et al. Origin and diversity of novel avian influenza A H7N9 viruses causing human infection: phylogenetic, structural, and coalescent analyses. Lancet. 2013 Jun 1;381(9881):1926-32.
2. Pu J, Wang S, Yin Y, Zhang G, Carter RA, Wang J, et al. Evolution of the H9N2 influenza genotype that facilitated the genesis of the novel H7N9 virus. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015 Jan 13;112(2):548-53.
3. Pantin-Jackwood MJ, Miller PJ, Spackman E, Swayne DE, Susta L, Costa-Hurtado M, et al. Rol van pluimvee bij de verspreiding van het nieuwe H7N9 influenzavirus in China. J Virol. 2014 May;88(10):5381-90.
4. Cui L, Liu D, Shi W, Pan J, Qi X, Li X, et al. Dynamic reassortments and genetic heterogeneity of the human-infecting influenza A (H7N9) virus. Nat Commun. 2014;5:3142.
5. FAO. Bijgewerkte kwalitatieve risicobeoordeling. Aanpak van vogelgriep A(H7N9). Rome: 2014.
6. Feng Y, Mao H, Xu C, Jiang J, Chen Y, Yan J, et al. Oorsprong en kenmerken van interne genen beïnvloeden de infectiviteit van het nieuwe influenza A (H7N9)-virus van vogeloorsprong. PLoS One. 2013;8(11):e81136.
7. Wang C, Wang J, Su W, Gao S, Luo J, Zhang M, et al. Relationship Between Domestic and Wild Birds in Live Poultry Market and a Novel Human H7N9 Virus in China. Journal of Infectious Diseases. 2014 January 1, 2014;209(1):34-7.
8. Yu H, Wu JT, Cowling BJ, Liao Q, Fang VJ, Zhou S, et al. Effect of closure of live poultry markets on poultry-to-person transmission of avian influenza A H7N9 virus: an ecological study. Lancet. 2013 Oct 30.
9. Li Q, Zhou L, Zhou M, Chen Z, Li F, Wu H, et al. Epidemiologie van humane infecties met aviaire influenza A(H7N9)-virus in China. N Engl J Med. 2014 Feb 6;370(6):520-32.
10. Gao H-N, Lu H-Z, Cao B, Du B, Shang H, Gan J-H, et al. Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A (H7N9) Virus Infection. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.
11. Wong SS, Yuen KY. Aviaire influenza virus infecties bij de mens. Chest. 2006 Jan;129(1):156-68.
12. Xu C, Havers F, Wang L, Chen T, Shi J, Wang D, et al. Monitoring avian influenza A(H7N9) virus through national influenza-like illness surveillance, China. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1289-92.
13. Yi L, Guan D, Kang M, Wu J, Zeng X, Lu J, et al. Family Clusters of Avian Influenza A H7N9 Virus Infection in Guangdong Province, China. J Clin Microbiol. 2015 Jan;53(1):22-8.
14. Yang S, Chen Y, Cui D, Yao H, Lou J, Huo Z, et al. Avian-origin H7N9 virus infectie in H7N9-getroffen gebieden van China: een serologische studie. Journal of Infectious Diseases. 2013 augustus 9, 2013.
15. Wang X, Fang S, Lu X, Xu C, Cowling BJ, Tang X, et al. Seroprevalentie voor aviaire influenza A(H7N9)-virus onder pluimveewerknemers en de algemene bevolking in Zuid-China: een longitudinale studie. Klinische Infectieziekten. 2014 Sep 15;59(6):e76-83.
16. Ding H, Chen Y, Yu Z, Horby PW, Wang F, Hu J, et al. A family cluster of three confirmed cases infected with avian influenza A (H7N9) virus in Zhejiang Province of China. BMC Infect Dis. 2014 Dec 31;14(1):3846.
17. Mao H, Guo B, Wang F, Sun Y, Lou X, Chen Y, et al. Een studie van familieclustering bij twee jonge meisjes met nieuwe vogelgriep A (H7N9) in Dongyang, provincie Zhejiang, in 2014. J Clin Virol. 2015 Feb;63:18-24.
18. Mai-Juan M, Guang-Yuan M, Xiao-Xian Y, Shan-Hui C, Gregory CG, Teng Z, et al. Avian Influenza A(H7N9) Virus Antibodies in Close Contacts of Infected Persons, China, 2013-2014. Emerging Infectious Disease journal. 2015;21(4).
19. Gao R, Cao B, Hu Y, Feng Z, Wang D, Hu W, et al. Menselijke infectie met een nieuw influenza A (H7N9)-virus van vogeloorsprong. N Engl J Med. 2013 May 16;368(20):1888-97.
20. Watanabe T, Kiso M, Fukuyama S, Nakajima N, Imai M, Yamada S, et al. Karakterisering van H7N9 influenza A-virussen geïsoleerd bij mensen. Nature. 2013 Sep 26;501(7468):551-5.
21. Zhou J, Wang D, Gao R, Zhao B, Song J, Qi X, et al. Biological features of novel avian influenza A (H7N9) virus. Nature. 2013 Jul 25;499(7459):500-3.
22. Hu Y, Lu S, Song Z, Wang W, Hao P, Li J, et al. Association between adverse clinical outcome in human disease caused by novel influenza A H7N9 virus and sustained viral shedding and emergence of antiviral resistance. The Lancet. //29;381(9885):2273-9.
23. Gao HN, Yao HP, Liang WF, Wu XX, Wu HB, Wu NP, et al. Viral genome and antiviral drug sensitivity analysis of two patients from a family cluster caused by the influenza A(H7N9) virus in Zhejiang, China, 2013. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:254-8.
24. EMA. CHMP wetenschappelijk advies 2010. 2010.
25. Capua I, Marangon S. The use of vaccination to combat multiple introductions of Notifiable Avian Influenza viruses of the H5 and H7 subtypes between 2000 and 2006 in Italy. Vaccine. 2007 Jun 28;25(27):4987-95.
26. Wereldgezondheidsorganisatie. Samenvatting van de status van de ontwikkeling en beschikbaarheid van kandidaat-vaccinvirussen voor aviaire influenza A(H7N9) en reagentia voor het testen van de werkzaamheid. 2014.