Zekere soorten ooglidaandoeningen zijn beter geschikt voor chirurgisch ingrijpen

Entropion Bron: Daljit Singh, M.D.

Oftalmologen die geconfronteerd worden met gevallen van naar binnen draaiende onderste oogleden – entropion – hoeven deze patiënten misschien niet door te verwijzen naar oculoplastische chirurgen voor corrigerende ingrepen. In plaats daarvan zijn er verschillende tijdelijke en permanente chirurgische opties beschikbaar om de potentieel ernstige aandoening te behandelen.

De aandoening wordt aangetroffen tijdens routine oogonderzoek bij patiënten die klagen over irritatie of slijmafscheiding, of die hoornvliesontsteking, schaafwonden of zweren hebben. Hoewel verschillende vormen van entropion kunnen voorkomen, treedt de meest frequente leeftijdsgerelateerde iteratie, involutioneel entropion genoemd, op na verzwakking van de omliggende ligamenten en musculatuur, met name disinsertie van de retractors van het onderste ooglid, over-riding van de orbicularis, en relatieve enophthalmos. Initiële behandeling met druppels, smerende zalven, en lid taping is vaak niet succesvol, zei Mark Heimmel, M.D., Brick, N.J. Correctieve chirurgische procedures hebben tot doel een langduriger verbetering van deze problemen te bieden.

Een van de nieuwere manieren om entropion aan te pakken is door middel van hechtingen, zoals de Quickert procedure. Deze in-office benadering onder plaatselijke verdoving maakt gebruik van 2-3 hechtingen die 2-3 mm onder en loodrecht op de ooglidrand worden geplaatst om het ooglid te everticeren. Deze benadering is het meest geschikt voor patiënten die geen last hebben van hun entropion of die niet gezond genoeg zijn voor een operatiekamerprocedure met algehele anesthesie, aldus Bobby Korn, M.D., Ph.D., assistent professor in oogheelkunde, Division of Oculofacial Plastic and Reconstructive Surgery, University of California, San Diego. Totdat de patiënt voldoende hersteld is voor een agressievere behandeling, zorgen hechtingen ervoor dat de wimpers niet tegen het oog schuren en zo hoornvliesschaafwonden of andere problemen veroorzaken. “Het is een manier om de patiënt ter plaatse te behandelen,” zei Dr. Korn. Het nadeel van Quickert hechtingen is dat ze een hoog mislukkingspercentage kunnen hebben, afhankelijk van de chirurg. Het succespercentage van de hechtingen varieert van 30-80%, volgens Dr. Korn. “In het algemeen worden de Quickert hechtingen meer gezien als tijdelijke maatregelen dan als meer definitieve maatregelen,” zei Dr. Korn.

Maar algemene oogartsen kunnen ook langer durende behandelingen beheersen, zoals de laterale tarsale strip procedure die het ooglid lateraal inkort, een nieuwe laterale canthal pees van de laterale tarsus maakt en deze hecht aan de laterale orbitale rand. Een andere benadering identificeert de retractors en hecht ze opnieuw aan de tarsus. Michael Migliori, M.D., voorzitter en programmadirecteur, Divisie Oogheelkunde, Alpert School of Medicine, Brown University, Providence, R.I., gebruikt deze technieken in tandem om entropion te corrigeren en het ooglid terug in zijn normale positie te brengen. “Mensen proberen een heleboel andere dingen te doen – bijvoorbeeld een wig uit het ooglid nemen – en hoewel die kunnen werken, wordt het probleem zelden aangepakt,” zei Dr. Migliori. “Dus met behulp van een procedure die een beetje meer betrokken is, krijg je een stabieler resultaat.”

Dr. Heimmel geeft er ook de voorkeur aan om de onderliggende etiologische factoren van involutional entropion te behandelen met een laterale tarsal strip procedure in combinatie met ofwel reattachment van de onderste ooglid retractors of everting hechtingen. Hij heeft een succespercentage bereikt van “ruim boven de 90%” met deze benaderingen.

Er zijn verschillende chirurgische technieken ontwikkeld en onderzocht om de chirurgie te vereenvoudigen die zowel de horizontale laxiteit als de loslating van de retractors aanpakt. Zo geven sommige chirurgen er de voorkeur aan om de onderliggende musculatuur en pezen te benaderen via een incisie in het ooglid en anderen benaderen vanaf de bindvlieszijde. “De benadering kan verschillend zijn, maar ze pakken allemaal hetzelfde basisprobleem aan, namelijk die twee factoren als de belangrijkste,” zei Dr. Migliori.

Dr. Korn was het ermee eens dat een dergelijke gecombineerde benadering nodig is om alle onderliggende factoren van ooglidluxatie, het overschrijden van de musculus orbicularis oculi, en verzwakking van de retractoren van het onderste ooglid aan te pakken.

Parels verhogen succes

Oogartsen die een hechtingbenadering gebruiken, zei Dr. Korn, zullen het meeste succes hebben door de juiste hechtdraad te gebruiken, zoals een 4-0 chromische hechtdraad. “Je wilt zo’n hechting gebruiken die ontsteking en littekenvorming veroorzaakt, zodat de ooglidretractoren een litteken zullen vormen op een meer geschikt niveau om de entropion te herstellen,” zei Dr. Korn.

Dr. Heimmel benadrukte de noodzaak voor chirurgen om hun chirurgische benadering te individualiseren voor elke entropionpatiënt. En wanneer een chirurg verder gaat dan hechtingen om de onderliggende problemen in involutionele entropion gevallen aan te pakken, stelt hij voor om zich te richten op een initiële overcorrectie. Initiële overmatige lid strakheid en eversie tijdens de vroege post-op periode zal resulteren in een juiste lid positie later en leiden tot een lager percentage van recidief.

Dr. Korn zei dat de algemene oogarts de laterale tarsale strip procedure kan uitvoeren in combinatie met de herbevestiging van de onderste ooglid retractors als ze de juiste opleiding en training hebben gehad. Video’s en boeken, waaronder een boek dat Dr. Korn dit jaar publiceert, kunnen chirurgen instrueren over de juiste technieken.

“Algemene oogartsen kunnen worden opgeleid om deze procedure uit te voeren, maar hebben de neiging om daarvoor terug te deinzen,” merkte Dr. Korn op. “Het hangt echt af van de opleiding van de chirurg.”

Voor Dr. Migliori is de belangrijkste chirurgische parel een grondig begrip van de anatomie die betrokken is bij entropion.

“Wat je echt aan het doen bent is het herstellen van de normale anatomie,” zei Dr. Migliori. “Je trekt het ooglid terug waar het hoort. Je bevestigt de retractor terug waar hij hoort. Zolang je de anatomie goed genoeg kent om te weten waar de retractors horen te zitten en dat het ooglid de contouren van het oog volgt, zou je dat heel gemakkelijk chirurgisch moeten kunnen herstellen.”