Abstract
Expectant management leidend tot succesvolle vaginale bevalling na intra-uteriene foetusdood bij een vrouw met een ingesloten baarmoeder. Behandeling van intra-uteriene foetale sterfte in het tweede of derde trimester van de zwangerschap bij vrouwen met een geïncarneerde uterus is een uitdaging. Wij melden een succesvolle vaginale bevalling na intra-uteriene foetale sterfte door middel van expectatief management bij een vrouw met een geïncarneerde uterus. Bij intra-uteriene foetale sterfte bij vrouwen met een ingesloten baarmoeder kan een vaginale bevalling mogelijk zijn als de insluiting met succes wordt teruggebracht. Als reductie niet mogelijk is, kan met expectant management de retroversie van de baarmoeder worden verminderd, wat tot spontane reductie van de geïncarneerde baarmoeder leidt. Daarna kan een vaginale bevalling mogelijk zijn.
1. Inleiding
Baarmoederincarceratie is een zeldzame complicatie van zwangerschap, waarbij de vergrote retroflexe baarmoeder vast komt te zitten in het kleine bekken. Bekkenverklevingen als gevolg van een eerdere operatie, peritonitis van het bekken of endometriose, myomen in de baarmoeder en misvorming van de baarmoeder worden als oorzaken genoemd. Uterusincarceratie is een zeldzame aandoening, met een incidentie van 1 op 3.000 tot 10.000 zwangerschappen.
In het algemeen is een vaginale bevalling gecontra-indiceerd bij vrouwen met een geïncarneerde uterus, omdat deze aandoening geassocieerd is met een hoog risico op intrapartum uterusruptuur. In onherleidbare gevallen die vlak voor de bevalling blijven bestaan, wordt een keizersnede aanbevolen. In gevallen van intra-uteriene foetale sterfte (IUFD) biedt een keizersnede echter geen voordeel; daarom is het redelijk om een vaginale bevalling te proberen, omdat een keizersnede het risico van complicaties zoals bloedingen en fysieke en psychologische belasting voor de zwangere vrouw met zich meebrengt. De behandeling van IUFD bij vrouwen met een ingesloten baarmoeder stelt verloskundigen dus voor een therapeutisch dilemma.
Hier melden wij een geval van succesvolle vaginale bevalling na IUFD door middel van expectatief management bij een vrouw met een ingesloten baarmoeder. We beschrijven ook een therapeutische strategie voor de behandeling van dergelijke gevallen.
2. Voorstelling van het geval
De patiënte was een 37-jarige primipara vrouw. Ze had een voorgeschiedenis van baarmoederfibromen en cystectomie als gevolg van ruptuur van ovariële endometriumcyste. Transvaginale echografie uitgevoerd bij 5 weken zwangerschap toonde een 6 cm grote fibroom in de fundus van de baarmoeder.
Op 16 weken en 6 dagen zwangerschap ontwikkelde de patiënte buikpijn en genitale bloeding en werd opgenomen in ons ziekenhuis. Bij speculumonderzoek was de baarmoederhals niet te zien en werd een lichte bloeding waargenomen. Bij vaginaal onderzoek werd een solide massa gepalpeerd in de Douglas buidel, en de externe baarmoederopening was verplaatst boven de schaambeen symfyse. Op basis van deze bevindingen werd een opsluiting van de baarmoeder vermoed. Om de opsluiting te verminderen en haar symptomen te verlichten, werd haar opgedragen om na de urinelozing een knie-op-hart houding aan te nemen. Met 18 weken en 4 dagen zwangerschap bleven de buikpijn en de genitale bloeding echter aanhouden en de lichamelijke bevindingen bleven onveranderd. Met 18 weken en 5 dagen zwangerschap werd bovendien magnetische resonantie beeldvorming (MRI) uitgevoerd om meer gedetailleerde bevindingen te verkrijgen. MRI toonde een groot myoom dat zich in de Douglas buidel bevond en een cranioventraal uitgerekte baarmoederhals. De baarmoeder was sterk naar achteren gekeerd; daardoor waren de fundus en de achterwand van de baarmoeder ingesloten in het bekken tussen het sacrale promontorium en de symfyse van het schaambeen (figuur 1). Op basis van de MRI-bevindingen werd bij de patiënte een baarmoederincarceratie en een dreigende abortus vastgesteld.
(a)
(b)
(a)
(b)
Daarna bleef zij in het ziekenhuis en ging door met dezelfde behandeling; de manoeuvre was echter niet succesvol. Daarom werd manuele reductie van de incarceratie gepland. Echter, bij 19 weken en 5 dagen zwangerschap trad IUFD op. Er werden onmiddellijk transvaginale en transrectale manuele reductiepogingen onder algemene anesthesie ondernomen om een vaginale bevalling te verkrijgen; deze pogingen waren echter niet succesvol. Er werd een expectatieve behandeling gepland, in de verwachting dat de bloedstroom in de baarmoeder zou afnemen, waardoor de baarmoederholte kleiner zou worden. Wij planden een poliklinische follow-up van de patiënte eenmaal per week met speculum en bekkenonderzoek gedurende minder dan 4 weken. Bloedonderzoek tijdens de expectatieve behandeling toonde geen tekenen van infectie of coagulopathie. Het minimale fibrinogeengehalte in het bloed vóór de bevalling bedroeg 335 mg/dl.
Op 22 weken en 3 dagen zwangerschap (19 dagen na IUFD), werd de baarmoederhals visueel herkend bij speculumonderzoek. Bij bekkenonderzoek werd het myoom in de buidel van Douglas nog gepalpeerd, maar de uitwendige baarmoederopening werd in de normale positie gepalpeerd. Bij 23 weken en 5 dagen zwangerschap (28 dagen na IUFD), loste de opgesloten baarmoeder van de patiënte spontaan op met verkleining van de baarmoeder; vervolgens werd de bevalling opgewekt met gemeprost vaginale zetpil na mechanische dilatatie van de baarmoederhals. De gemacereerde foetus werd met succes ter wereld gebracht. De patiënte had een gunstig verloop na de bevalling en werd zonder problemen ontslagen. MRI uitgevoerd 3 maanden na de bevalling toonde een groot fibroom in de fundus van de baarmoeder (figuur 2). Een myoom in de baarmoeder kan bij een volgende zwangerschap een recidief van een ingesloten baarmoeder veroorzaken; daarom voerden wij laparoscopische myomectomie en adhesiolyse van de verkleving tussen de achterwand van de baarmoeder en het rectum uit.
3. Discussie
Wij meldden een geval van succesvolle vaginale bevalling na IUFD door middel van expectant management bij een vrouw met een geïncarneerde uterus. Op basis van de bevindingen van deze casus en die van eerder gerapporteerde gevallen, stellen wij een therapeutische strategie voor voor de behandeling van IUFD in het tweede of derde trimester bij vrouwen met een geïncarneerde uterus.
Voor zover wij weten, zijn er drie casusrapporten over IUFD in het tweede of derde trimester bij vrouwen met een geïncarneerde uterus. Ons geval is het vierde (Tabel 1). In het eerste geval werd bij de patiënte bij 23 weken zwangerschap IUFD vastgesteld. Een poging om de uterus te verkleinen mislukte. Vervolgens werd een vaginale bevalling opgewekt ondanks de aanwezigheid van haar ingesloten baarmoeder, maar ook deze poging mislukte. Uiteindelijk werd een vaginale bevalling bereikt na een spontane breuk van de vliezen. In het tweede geval werd bij de patiënte bij 28 weken zwangerschap IUFD vastgesteld. Verscheidene pogingen van manuele reductie waren onsuccesvol. Uiteindelijk werd een keizersnede uitgevoerd. In het derde geval werd bij de patiënte bij 21 weken zwangerschap IUFD geconstateerd. Ondanks de aanwezigheid van haar retroverte baarmoeder werd een vaginale bevalling opgewekt, maar zonder succes. Vervolgens werd een manuele reductie van de baarmoeder uitgevoerd, wat resulteerde in een succesvolle baarmoederreductie, waarna opnieuw werd geprobeerd de bevalling op te wekken; dit resulteerde in een succesvolle vaginale bevalling. Er is ook een geval gemeld van abortus provocatus in het tweede trimester bij een vrouw met een ingesloten baarmoeder. Manuele reductie werd geprobeerd maar was niet succesvol; uiteindelijk werd een keizersnede uitgevoerd. In deze verslagen ontbreekt echter informatie over de zwangerschapsduur bij de bevalling of de tijd tussen de diagnose van IUFD en de bevalling. Deze rapporten hebben de oorzaak van IUFD niet vermeld.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GA, zwangerschapsduur (weken); IUFD, intra-uteriene foetale sterfte. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Complicaties van een geïncarneerde baarmoeder zijn onder meer miskraam en IUFD . Hoewel de oorzaak van IUFD onbekend is, kan een verminderde arteriële doorbloeding van de baarmoeder door een verkeerde ligging van de baarmoeder een rol spelen. De reden voor de foetale dood in het onderhavige geval is eveneens onduidelijk. De vermindering van de bloedstroom kan echter een van de factoren zijn die in verband worden gebracht met IUFD.
De bevindingen van deze gevallen suggereren dat vaginale bevalling mogelijk kan zijn na succesvolle reductie van de incarceratie. Als de reductie onmogelijk is, kan expectant management een optie zijn om spontane reductie van de geïncarneerde uterus mogelijk te maken, zodat een vaginale bevalling kan worden bereikt.
Er zijn twee voordelen van expectant management. Ten eerste vermindert de bloedtoevoer naar de baarmoeder na IUFD, wat leidt tot verweking en verslapping van het foetale weefsel en vermindering van de placentagrootte. De vermindering van het baarmoedervolume vermindert de flexie van de baarmoeder, wat kan leiden tot spontane oplossing van de geïncarneerde baarmoeder. Bovendien kan een vruchtwaterpunctie, die in dit geval niet werd uitgevoerd, doeltreffend zijn om het baarmoedervolume te verminderen. Ten tweede kan de bevalling spontaan beginnen en vervolgens vaginaal worden ingeleid. Het is bekend dat spontane weeën gewoonlijk beginnen binnen 3 weken na foetale dood in ongeveer 90% van de gevallen. Als de bevalling spontaan begint tijdens de expectatieve bevalling, mogen de patiënten een vaginale bevalling uitproberen zonder medisch ingrijpen. Wanneer de bevalling begint bij vrouwen met een ingesloten baarmoeder, is echter zorgvuldige controle vereist. Als de bevalling niet volgens verwachting verloopt, moet rekening worden gehouden met een verhoogd risico op een uterusruptuur. Dienovereenkomstig is een keizersnede noodzakelijk.
Complicaties van expectant management omvatten intra-uteriene infectie en stollingsstoornis . Pritchard meldde dat stollingsstoornis (bloed fibrinogeen niveau < 150 mg/dl) niet voorkwam binnen 5 weken na IUFD . Hij meldde echter ook dat stollingsstoornissen (bloedfibrinogeenspiegel < 100 mg/dl) mogelijk optraden na 6 weken IUFD . Daarom kan men ervan uitgaan dat een verwachtingsvolle behandeling van minder dan 4 weken veilig kan worden uitgevoerd met een regelmatig bloedonderzoek. In het onderhavige geval werd de patiënte eenmaal per week gevolgd met bloedonderzoek, en er waren geen tekenen van infectie of coagulopathie tijdens de resterende zwangerschap.
Geen verandering in de retroflexie van de uterus na 4 weken expectant management geeft aan dat het risico van intrapartum uterusruptuur nog steeds bestaat; in dergelijke gevallen dient een keizersnede te worden overwogen. De mogelijkheid van spontane verkleining van de baarmoeder neemt af naarmate de foetus groeit, waardoor een vaginale bevalling waarschijnlijk moeilijk wordt. Daarom moet de doeltreffendheid van een expectatieve behandeling afzonderlijk worden geëvalueerd voor gevallen van IUFD bij vrouwen in het laatste stadium van het tweede trimester en die in het derde trimester.
4. Conclusie
Samenvattend kan bij IUFD bij vrouwen met een ingesloten baarmoeder een vaginale bevalling mogelijk zijn na een geslaagde reductie van de baarmoeder. Als de reductie niet mogelijk is, kan expectant management een optie zijn voor de reductie van de geïncarneerde uterus, om een vaginale bevalling te bereiken. Zorgvuldige en geïndividualiseerde behandeling van IUFD is echter vereist bij vrouwen met een geïncarneerde uterus.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.