CASE REPORT
Een 62-jarige Vietnamese man werd in januari 2001 in ons ziekenhuis opgenomen wegens vermoedelijke endocarditis. Hij woonde sinds 1952 in Frankrijk en werkte als dierenarts. Hij had een voorgeschiedenis van cholecystectomie, gastrectomie voor een bloedend maagzweer in 1965, brucellose behandeld met tetracycline in 1967, en polycythemie. De patiënt meldde geen ziekenhuisopname van meer dan 1 dag (voor therapeutische flebotomie) sinds 1965. Hij had geen eerder beschadigde hartkleppen. Hij kreeg geen antimicrobiële behandeling gedurende de maanden voorafgaand aan de ziekenhuisopname, maar in de eerste dagen van januari werd hij behandeld met roxitromycine (150 mg tweemaal daags ) en corticosteroïden voor een vermeende diagnose van longontsteking. Op 14 januari 2001 werd hij opgenomen in een plaatselijk ziekenhuis wegens hartfalen en aanhoudende koorts. De combinatie amoxicilline-clavulaanzuur (driemaal daags 1 g) werd aan het schema toegevoegd. Op 17 januari toonde de transthoracale echocardiografie de aanwezigheid van mitralis- en aorta-vegetaties aan. Amoxicilline-clavulaanzuur en roxithromycine werden overgeschakeld op cefotaxime (2 g t.i.d.) en gentamicine (100 mg b.i.d.) voor vermoedelijk infectieuze endocarditis. Op de derde dag van het cefotaxime-gentamicine regime, had de patiënt mechanische beademing nodig vanwege hartfalen en werd opgenomen in ons ziekenhuis. Transoesofageale echocardiografie toonde volumineuze aorta vegetatie met valvulaire vernietiging, prolapsus, en aorta regurgitatie. Er waren ook twee mitralis vegetaties met mitralis regurgitatie. Omdat uit twee bloedkweken een Enterococcus-soort werd geïsoleerd, werd overgeschakeld van cefotaxime op vancomycine (1 g b.i.d.). De patiënt onderging op 23 januari een vervanging van de mitralisklep en de aortaklep.
Op basis van de schijfdiffusiemethode (27) werd de stam eerst gerapporteerd als vatbaar voor ampicilline, erytromycine, vancomycine, teicoplanine, trimethoprim-sulfamethoxazol, en rifampine, maar resistent tegen lincomycine. Bij een screeningtest op agarplaten met 500 μg gentamicine per ml werd geen resistentie op hoog niveau tegen gentamicine aangetoond. De bacteriologische analyse van chirurgisch verwijderde kleppen, verkregen 18 uur na het begin van de vancomycinetherapie, leverde groei van een enterokokkenstam op. Bloedkweek en klepisolaten werden geïdentificeerd als Enterococcus gallinarum door fysiologische en moleculaire methoden (12) en hadden identieke antibiotica-gevoeligheidspatronen. De stammen groeiden op een 6-μg/ml vancomycine-agarplaat, op gal-esculine-agar, waren niet-hemolytisch op schapenbloedagar en waren positief voor Streptococcus groep D-antigeen door latexagglutinatie (Slidex Strepto kit; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk). Ze werden geïdentificeerd als E. gallinarum met behulp van het API Rapid ID 32 Strep-systeem (code 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Frankrijk).
De stammen waren consistent beweeglijk bij de 30° motiliteitstest (mannitol motiliteitstestmedium) en produceerden geen pigment op bloedagar. Deze identificatie werd bevestigd door twee moleculaire methoden: een multiplex PCR gericht op specifieke sequenties in de glycopeptide resistentie ligase genen vanA, vanB, vanC-1, en vanC-2 (3) en een restrictie endonuclease analyse van een fragment van het sodA gen (sodAint) (20). Het vanC-1-gen, dat alleen aanwezig is in de beweeglijke E. gallinarum-soort, die intrinsiek resistent is tegen lage concentraties vancomycine, werd geamplificeerd. Het restrictiefragmentlengtepolymorfisme van sodAint, gedigesteerd met AluI, HaeIII of HinfI, leverde een specifiek patroon op (gegevens niet aangetoond). Met de E-testmethode waren de MIC’s voor E. gallinarum-isolaten als volgt: amoxicilline, 0,5 μg/ml (gevoelig); vancomycine, 6 μg/ml (intermediair); en teicoplanine, 0,125 μg/ml (gevoelig).
Enterococcen, meestal E. faecalis, veroorzaken 5 tot 20% van de gevallen van infectieuze endocarditis (17). Enterokokken endocarditis is meestal een subacute ziekte van oudere mannen, waarbij de meest frequente bron van infectie het gastro-intestinale of het urogenitale kanaal is. Uit een recent overzicht van de literatuur blijkt dat bacteriëmie door beweeglijke enterokokken minder dan 5% uitmaakt van alle gevallen van enterokokkenbacterie (19, 21-23, 29).
Volgens een MEDLINE-zoekopdracht is dit het tweede verslag van endocarditis door E. gallinarum (of Streptococcus gallinarum, zoals eerder genoemd). Reid et al. beschreven één geval bij een 66-jarige man met een bicuspide aortaklep die 2 jaar eerder een urologische operatie had ondergaan (22). In ons geval toonden zowel de medische voorgeschiedenis van de patiënt als het pathologisch onderzoek van de operatief verwijderde kleppen geen reeds bestaande valvulaire ziekte aan.
Motiele enterokokken, waaronder E. gallinarum en Enterococcus casseliflavus, worden zelden aangetroffen in menselijke klinische monsters en worden voornamelijk aangetroffen in het maagdarmkanaal bij pluimvee, in voedsel en bij gedomesticeerde hoenders (1, 28). Ze zijn zelden in verband gebracht met ziekte, maar zijn betrokken bij een grote verscheidenheid van invasieve infecties bij de mens, vooral bij immuungecompromitteerde of chronisch zieke patiënten, en zijn soms nosocomiaal verworven (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). De meerderheid van de gevallen van bacteriëmie door deze organismen betrof patiënten met onderliggende aandoeningen, zoals nierfalen, kanker van vaste organen of hematologische maligniteit, ontvangst van een vast orgaan of beenmergtransplantatie, antitrombine III-deficiëntie, astrocytoom, chronische osteomyelytis, diabete mellitus, choledocholithiasis, en de ziekte van Caroli (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Onze patiënt was niet immunosuppressief en kreeg geen antimitotische chemotherapie. Benigne erythrocytose zonder polycythemia vera was de enige onderliggende ziekte die we konden vinden.
De lage prevalentie van motiele enterokokken endocarditis kan te wijten zijn aan de moeilijkheden bij het identificeren van deze soorten (9). Motiliteitstesten zijn nodig om ze te onderscheiden van Enterococcus faecium vanwege de gelijkenis van de fenotypische kenmerken. E. gallinarum kan gewoonlijk van E. casseliflavus worden onderscheiden door het ontbreken van pigmentatie (5). Sommige auteurs hebben echter niet-motiele E. gallinarum en E. casseliflavus, alsmede niet-gepigmenteerde E. casseliflavus isolaten gerapporteerd (31). Deze discrepanties maken moleculaire methoden nuttig om definitieve identificatie te bevestigen (3).
Verschillende studies meldden intestinale kolonisatie door E. gallinarum en E. casseliflavus bij zowel gehospitaliseerde personen als niet-gehospitaliseerde gezonde personen. Er zijn geen duidelijke risicofactoren voor kolonisatie of infectie geïdentificeerd (1, 7, 8, 26, 29). Beweeglijke enterokokken maken deel uit van de normale ontlastingflora van de algemene bevolking. Vanwege de intrinsieke lage resistentie tegen cefalosporinen en vancomycine kan behandeling met deze antimicrobiële middelen een rol spelen bij het verhogen van de kolonisatie met deze organismen (2, 4, 18). Onze patiënt had dergelijke antibiotica niet gekregen binnen enkele maanden voor opname.
De meeste patiënten met enterokokken-gerelateerde ziekte hebben een vermoedelijke gastro-intestinale bron van de bacterie. Onze patiënt had geen duidelijke gastro-intestinale bron van infectie. De voedselketen kan een rol spelen als bron van infecties (1). Wij benadrukken dat de patiënt als dierenarts werkte.
E. gallinarum heeft het vermogen om resistentie te uiten tegen laag-niveau vancomycine, met vancomycine MIC’s variërend van 2 tot 32 μg/ml, en de stammen kunnen worden geclassificeerd als intermediair of vatbaar voor dit antibioticum (2, 3, 25, 31). Deze eigenschap wordt toegekend door het chromosomale vanC1-gen (14, 15, 24, 29, 32). Antibiotica-gevoeligheidspatronen geven aan dat de meeste isolaten gevoelig zijn voor ampicilline (6). Ons geval illustreert het belang van een zorgvuldige identificatie van Enterococcus-soorten vanwege de invloed ervan op de keuze van het antibioticumregime. Onze patiënt kreeg al 18 uur vancomycine toen de operatie werd uitgevoerd. De beperkte duur van de vancomycinetherapie vóór de operatie liet ons niet toe om de reële impact ervan op de persistentie van bacteriën in het valvulaire weefsel te evalueren. We kunnen retrospectief aannemen dat een dergelijke antibioticabehandeling tot schadelijke gevolgen had kunnen leiden.
In conclusie, hoewel niet vaak teruggevonden uit klinische specimen, kunnen beweeglijke enterokokken ernstige invasieve infecties veroorzaken. Dit geval demonstreert de rol van E. gallinarum als oorzaak van natieve klep endocarditis. Dit is van groot klinisch belang, vanwege het bijzondere gevoeligheidsprofiel van deze soort onder de soorten in het genus Enterococcus.