We leven in een gouden tijdperk van slapeloosheid. Het gezoem van de straatlantaarns die de hele nacht branden, het gepraat van nieuwsjournalisten die 24 uur per dag het nieuws brengen, de Niagara’s die door de sociale media bladeren, hebben een wereld gecreëerd die slaap vijandig gezind is. De nacht is niet langer duidelijk gescheiden van de dag. De slaapkamer is niet langer een toevluchtsoord voor het kantoor. De fysieke en psychische muren die ooit de getijden van werk en sociale interactie tegenhielden, hebben het begeven. Zoals de essayist Jonathan Crary het formuleerde, is slapeloosheid het onvermijdelijke symptoom van een tijdperk waarin we worden aangemoedigd om zowel onophoudelijke consumenten als onophoudelijke scheppers te zijn.
Voor wakkere mensen kan slapeloosheid aanvoelen als de eenzaamste aandoening ter wereld. Maar naar schatting lijdt een derde van de Britse volwassenen aan chronische slapeloosheid, gedefinieerd als het hebben van voldoende gelegenheid maar onvoldoende vermogen om te slapen, voor een periode van ten minste zes maanden. Slapelozen reserveren plichtsgetrouw een stuk van zeven of zo uren voor rust. Ze maken het bed op. Ze trekken de gordijnen dicht. Maar als het oor het kussen kust, zijn ze plotseling wakker. Velen hebben hulp gezocht. Tussen 1993 en 2007, het aantal mensen in het Verenigd Koninkrijk die hun arts bezocht klagend over slapeloosheid bijna verdubbeld, terwijl NHS gegevens blijkt, in de afgelopen tien jaar, een vertienvoudiging van het aantal recepten geschreven voor melatonine, het hormoon dat de slaap regelt.
De gevolgen van slapeloosheid kan worden ruïneren. In zijn recente bestseller, Why We Sleep, schreef de neurowetenschapper Matthew Walker: “De decimering van slaap in alle geïndustrialiseerde naties heeft een catastrofale impact op onze gezondheid, onze levensverwachting, onze veiligheid, onze productiviteit en de opvoeding van onze kinderen.” Een rapport uit 2016 van de Centers for Disease Control and Prevention, beweert dat slapeloosheid het risico op een hartaanval, kanker en obesitas verhoogt. Slapelozen hebben veel meer kans dan gezonde slapers om te lijden aan chronische depressie. Slapeloosheid is gerelateerd aan alle belangrijke psychiatrische aandoeningen, met inbegrip van het risico op zelfmoord (hoewel er nog steeds een discussie is over de vraag of slapeloosheid de oorzaak is of het symptoom). Elk jaar worden maar liefst 1,2 miljoen auto-ongelukken in de VS toegeschreven aan vermoeide chauffeurs.
Niets van dit alles is nieuws voor de slaperig Googelende slapeloze die, uit angst voor zwaarlijvigheid, hartkwalen, ongelukken en armoede, wordt onderworpen aan nog meer slaapverwekkende ongerustheid. Omdat zij vrezen dat hun probleem onbehandelbaar is, of dat geen enkele arts hen serieus zal nemen, vragen veel mensen die aan slapeloosheid lijden nooit om medisch advies. En in Groot-Brittannië, waar artsen aarzelen om slaapmedicijnen voor langer dan een week of twee voor te schrijven, wie kan het de slapeloze beschuldigen? Er zijn een paar slaapklinieken van de NHS in het Verenigd Koninkrijk, waar patiënten kunnen worden getest op ademhalingsproblemen die vaak slapeloosheid veroorzaken, maar de wachtlijsten zijn ontmoedigend lang. Bovendien is er binnen het Britse medische establishment al tientallen jaren slechts een schamele belangstelling voor slapeloosheid, een specialisme dat door een consultant de “Assepoester van de geneeskunde” wordt genoemd.
“We hebben heel weinig tot onze beschikking,” vertelde Clare Aitchison, een huisarts met een praktijk in Norwich, me. “In een consult van 10 minuten is het onmogelijk om mensen te leren slechte gewoonten te doorbreken.” Met zo weinig opties, nemen artsen hun toevlucht tot adviserende clichés. Neem een warme douche voor je naar bed gaat. Eet een banaan. Zet je telefoon uit. Lees een boek. Masturbeer. Deze tips hebben vaak een wetenschappelijke of logische basis. Maar als de slapeloze ze allemaal heeft geprobeerd (soms tegelijkertijd) waar wenden ze zich dan toe?
Er is, zo blijkt, een Londense kliniek die opmerkelijke resultaten heeft geboekt. Opgericht in 2009 door Hugh Selsick, een Zuid-Afrikaanse psychiater, heeft de Insomnia Clinic in Bloomsbury een revolutie teweeggebracht in de behandeling van slapeloosheid in het Verenigd Koninkrijk. Als enige specifieke Britse faciliteit voor slapeloosheid zijn meer dan 1.000 patiënten door de kliniek gegaan in een tempo dat is versneld tot, in 2018, 120 nieuwe gevallen per maand. Volgens de cijfers van de kliniek rapporteert 80% van de patiënten grote verbeteringen, terwijl bijna de helft beweert volledig genezen te zijn. Dit succes heeft de kliniek een benijdenswaardige reputatie opgeleverd en een bijbehorende wachtlijst; patiënten kunnen twee jaar wachten op een consult.
Aan de basis van Selsicks aanpak ligt een revolutionaire bewering die heeft geleid tot een nieuwe benadering van de behandeling, heel anders dan de oudewijvenpraatjes waarmee, bij gebrek aan een samenhangende medische oplossing, elke slapeloze bekend zal zijn. Waar slapeloosheid tientallen jaren lang werd behandeld als een symptoom van een ander probleem (als het al werd behandeld) stelt Selsick dat slapeloosheid niet slechts een symptoom is, maar een op zichzelf staande aandoening. Dit blijft een onorthodoxe opvatting. Toch doet de aanpak voor Selsick’s patiënten meer dan het oplossen van een categoriefout: het biedt een levensveranderende bevestiging, een weg uit de hulpeloosheid, een manier om in slaap te komen.
Ik ben mijn slaapkamer gaan haten. Wat een plek van rust zou moeten zijn en, in een goede maand, een romantisch handgemeen, is een psychisch slagveld geworden. Sinds ik 18 ben geworden, is het proces van wegdrijven steeds makkelijker geworden. De knallen en kraken van het krakende huis zijn genoeg om mijn waakzame hersenen uit hun langzame afdaling te halen. Het geluid van een vrachtwagen, of een orgastische vos, kan me onrustig laten woelen tot 3 uur ’s nachts, het uur waarop, zoals Ray Bradbury het uitdrukte, wij slapeloze mensen sip toekijken hoe “de maan voorbij rolt … met haar idiote gezicht”.
In het zeurende licht van de wekker, worden emoties verhoogd. Het minste gewiebel, getreur of geklooi van een bedpartner is genoeg om woede op te wekken, terwijl ik word teruggeworpen in een staat van grenzeloze waakzaamheid. De paradoxale ergernis van de slapeloze is dit: hoe meer je probeert te slapen, hoe meer je faalt. Dus hier moet ik liggen, omslaand van woede naar ontzetting, de verschillende manieren overpeinzend waarop de komende dag naar de klote is.
Het is onmogelijk om aan de gezonde slaper uit te leggen hoe het is om niet te slapen. Toch proberen de schrijvers en kunstenaars het. “De nacht is altijd een reus”, schreef Vladimir Nabokov over het dreigende gevoel van gevaar dat hij voelde als hij zijn slaapkamer binnenkwam (een van Nabokovs slapeloze personages wenste een derde zijde nadat hij er niet in geslaagd was in slaap te vallen op de twee zijden die hij had). Chuck Palahniuk, wiens roman Fight Club werd geïnspireerd door slapeloosheid, zou zich moeten voorstellen dat hij gevechten uitlokt en verliest om in slaap te vallen. F Scott Fitzgerald, geen schrijver die geneigd is tot hyperbool, beschreef slapeloosheid met norse kinderachtigheid als “het ergste ter wereld”.
In de loop der jaren heb ik rituelen en bezweringen ontwikkeld: het plechtig wegleggen van de telefoon in een aparte kamer, de verschroeiende douche, het slaapmutsje met banaan. Naarmate de angst voor slapeloosheid zich in de loop van weken en maanden opbouwt, raken obsessieve, quasi-bijgelovige gedragingen ingeburgerd. Vincent van Gogh goot een terpentijnachtige vloeistof op zijn matras, een aftreksel bedoeld om de slaap te betoveren. WC Fields beweerde dat hij alleen in slaap kon vallen bij het geluid van regenval, en zijn plichtsgetrouwe minnares Carlotta Monti sproeide water uit de tuinslang tegen het slaapkamerraam tot hij in slaap viel (tegenwoordig zijn er allerlei apps die soortgelijke rustgevende soundscapes kunnen bieden).
Deze excentriciteiten hebben er misschien voor gezorgd dat de rest van de wereld slapeloosheid als een kleine kwaal beschouwt. De slapeloze voelt zich niet alleen geminacht, maar ontwikkelt ook een gevoel van schaamte. Slaap is de natuurlijkste zaak van de wereld; falen maakt de lijder op de een of andere manier onnatuurlijk. Dus glipte ik met panda-ogen en een bezorgde geest door de voordeur van het Royal London Hospital for Integrated Medicine in Great Ormond Street, Londen, om de doyen van de slapeloze mensen te ontmoeten.
Hugh Selsick kan er niet absoluut zeker van zijn, maar hij schat dat hij meer slapeloze mensen heeft ontmoet dan enig ander persoon in Groot-Brittannië. Toch heeft hij, als hij de wachtkamer voor zijn slapeloosheidskliniek binnenkomt, geen idee wie van de verwachtingsvolle gezichten zijn patiënt is. De meeste mensen die langdurig aan slapeloosheid lijden, vertonen geen van de lichamelijke tekenen van vermoeidheid. Het is een verborgen, private aandoening.
Selsick hecht buitengewoon veel belang aan deze eerste ontmoeting met een nieuwe patiënt. Hij weet dat ze misschien al tientallen jaren aan slapeloosheid lijden, een periode waarin ze meerdere huisartsen hebben bezocht, die hen keer op keer het soort advies hebben gegeven dat je een onrustig kind zou geven: neem een warm bad of een glas melk voor het slapen gaan. Wanneer hij voor de eerste keer met de patiënt om de tafel gaat zitten, is het belangrijkste doel van Selsick gewoon om hen te laten weten, misschien wel voor het eerst in hun leven, dat iemand op het punt staat om hen serieus te nemen.
“Jarenlang heeft niemand begrepen wat deze persoon doormaakt,” vertelde hij me, terwijl we in zijn smalle kantoor zaten. “Dan zitten ze opeens voor iemand die zegt: ‘Ja, ik zie dat dit een probleem is, en ja, we kunnen dit behandelen.'” Sommige patiënten schieten in de lach. Anderen houden hun hoofd in hun handen, in geschokte opluchting. Wat de reactie ook is, Selsick, die zacht spreekt, vriendelijk kijkt en kaal is als een eikel, zegt dat er op dat moment een vertrouwensband ontstaat die sterker is dan alle andere die hij heeft gekend in zijn carrière als psychiatrisch arts.
In deze, onze eerste ontmoeting, voelde ik iets van die emotionele intimiteit. Uit schaamte, of omdat ik bang was dat hij zou denken dat ik de wachtlijst wilde omzeilen, had ik mijn eigen worsteling met slapeloosheid niet genoemd. Zijn vriendelijke manier, en open erkenning van de doordringende verschrikkelijkheid van slapeloosheid, was zowel troostend als opwindend.
Toch is de reputatie van de insomnia kliniek niet gemaakt op bedmanieren alleen. Selsick heeft een vijf weken durend programma ontworpen dat een combinatie is van cognitieve gedragstherapie (CGT), bedoeld om de negatieve associaties van een persoon met zijn slaapkamer en de hele zaak van het wegdromen te doorbreken, met iets wat Selsick “slaapefficiëntietraining” noemt, een gekalibreerde vermindering van de hoeveelheid tijd die de patiënt in bed doorbrengt.
Heden ten dage leiden Selsick en een andere consulent de kliniek met ondersteuning van een huisarts die één dag per week werkt en een geassocieerd gespecialiseerd psychiater, die wordt ondersteund door een stagiair. Patiënten reizen vanuit het hele land om de kliniek te bezoeken, en ongeveer 80 patiënten bezoeken de wekelijkse groepslessen van de kliniek. “We breiden voortdurend uit, maar we hebben nog steeds moeite om aan de vraag te voldoen”, aldus Selsick.
Hoe slaagt een kliniek in het centrum van Londen erin een ziekte te behandelen waar de geneeskunde al decennialang niet in slaagt een adequate oplossing voor te vinden? Het antwoord lijkt te zijn geworteld in Selsicks overtuiging dat slapeloosheid niet slechts een symptoom is van een andere, hogere aandoening. Decennia lang behandelden artsen de primaire aandoening – diabetes, hart- en vaatziekten, ademhalingsproblemen – in de verwachting dat het oplossen hiervan de patiënt zou helpen om te slapen. Deze aanpak zou vaak falen omdat, zoals een studie het stelt, slapeloosheid in stand wordt gehouden door de “gedragingen, cognities en associaties die patiënten aannemen als ze proberen om te gaan met slechte slaap, maar die uiteindelijk averechts werken”.
Selsick gelooft dat alleen door slapeloosheid te behandelen als een psychiatrische stoornis, met gradaties van ernst die variëren van mild tot chronisch, de gezondheidszorg kan beginnen met het ontwikkelen en voorschrijven van passende behandelingen. Het is een baanbrekende houding die niet alleen wordt gemotiveerd door wetenschappelijke nieuwsgierigheid, maar ook door persoonlijke ervaring; Selsick kent de slopende effecten van slapeloosheid uit de eerste hand.
Selsick werd een slapeloze in 1993, toen hij 19 jaar oud was, en verbleef op een kibboets in de woestijn in Israël. Het was niet alleen de hitte die zijn slapeloosheid veroorzaakte; het was ook de routine die rond de hitte was opgebouwd. Met temperaturen die oplopen tot 40 graden Celsius slapen woestijnbewoners gewoonlijk van 23.00 tot 3.00 uur, waarna ze aan het werk gaan als het nog koel genoeg is. Tijdens de lunch, wanneer de hitte het hevigst is, houden ze siësta. Het was een gewoonte waar Selsick’s geest zich tegen verzette; hij lag ’s middags wakker, voelde zich uitgeput, maar opgewonden.
Toen hij terugkeerde naar Zuid-Afrika om aan zijn eerste jaar aan de universiteit te beginnen en medicijnen te studeren in Johannesburg, hield Selsick’s slapeloosheid aan en verergerde. “Het is bijna onmogelijk om te beschrijven hoe het is, voor iemand die het niet heeft gehad,” vertelde hij me. Op een dag zag hij op de campus een advertentie hangen waarin vrijwilligers werden gevraagd voor een slaaponderzoek. Selsick schreef zich in in de hoop dat hij zou ontdekken wat er met hem aan de hand was.
De studie hoopte uit te vinden welk effect, als dat er al was, calorie-inname had op iemands vermogen om in slaap te vallen. Elk experiment duurde vier dagen, waarin Selsick en de andere vrijwilligers ’s nachts in de slaapkliniek verbleven met een monitor op hun hoofd en een andere, om de lichaamstemperatuur te meten, in hun rectum ingebracht. De vrijwilligers werden aan een specifiek dieet gehouden. De ene week vastten ze 24 uur, de andere week aten ze driemaal hun normale calorie-inname. Daarna werden ze gecontroleerd om te zien welk effect het eten had op hun slaap. “Geïnspireerd door de professor die de cursus leidde, begon Selsick een postgraduaat in fysiologie, gebaseerd op de slaapkliniek, waar hij de functies van de REM-slaap bestudeerde – een fase die sporadisch gedurende de nacht optreedt en gekenmerkt wordt door snelle oogbewegingen – en vervolgens onderzoek deed naar de invloed van centrale verwarming op slaappatronen. (De ideale temperatuur om in te slapen is koeler dan je zou denken: slechts 18C. Dit is een van de redenen waarom slapeloosheid een onevenredig groot aantal mensen in verzorgingstehuizen treft, waar de 24-uurs verwarming het voor het menselijk lichaam moeilijker maakt om af te koelen in voorbereiding op de slaap.)
Op dat moment bevond het gebruik van psychotherapie om slapeloosheid te behandelen zich nog in een relatief vroege fase. Selsick schat dat het 2005 was voordat therapeuten een insomnia training begonnen te volgen, om de onderzoeksresultaten toe te passen. Toen Selsick eind jaren ’90 naar Londen kwam als arts in opleiding bij het Royal College of Psychiatrists, was zijn eigen slapeloosheid voorbij. Toch was hij verbaasd dat er binnen de psychiatrie een wijdverbreid gebrek aan belangstelling was voor slapeloosheid. “Vraag elke patiënt met een psychiatrische aandoening wat hem of haar dwars zit,” zei hij. “Slaap staat bijna altijd boven aan de lijst.” Selsick startte een mailinglijst voor psychiaters die geïnteresseerd waren in slaap en organiseerde een conferentie waar leden hun bevindingen deelden. De groep trok de aandacht van zijn supervisor, Charlotte Feinmann, een consultant-psychiater bij University College London Hospitals (UCLH) die, terwijl ze Googelde op “slapeloosheid”, de naam van Selsick herkende in een zoekresultaat. Ze stuurde hem een sms met de vraag of hij geïnteresseerd zou zijn in het oprichten van een slapeloosheidskliniek in het ziekenhuis.
“Op dat moment behandelde niemand slapeloosheid,” herinnert Selsick zich. “Psychiatrische afdelingen namen geen slapeloosheidspatiënten aan; slaapstoornissencentra behandelden geen slapeloosheid, deels omdat ze werden geleid door ademhalingsartsen die op slaapapneu screenen, en die niet de relevante vaardigheden hadden. Een patiënt die niet in dat hokje paste, werd “rondgeslingerd door de NHS”, aldus Feinmann. Hoewel het personeel in de hele gezondheidszorg zich bewust was van de behoefte, zei Selsick, wisten ze dat als ze insomniaverwijzingen zouden aannemen, ze overspoeld zouden worden.
Selsick accepteerde Feinmanns aanbod en in november 2009 liepen zijn eerste twee patiënten de kliniek binnen. Hij begon klein – één middag per week. “Ik had geen idee wat ik aan het doen was”, herinnert hij zich. In de eerste maanden bood het adviesbureau van Selsick niet veel meer dan routinematig advies over basisslaaphygiëne, zoals het beperken van de cafeïne-inname (“niet effectief”) en wat algemene aanpassingen aan de dosering van de medicijnen die de patiënt al nam (“niet erg effectief”).
Toen, een paar maanden later, begon Selsick CGT te onderzoeken. Voor mensen die lijden aan slapeloosheid, is de slaapkamer zo sterk geassocieerd met waakzaamheid dat alleen al het naar bed gaan de patiënt wakker maakt, op ongeveer dezelfde manier als het binnenlopen van een tandartspraktijk je angstig maakt. CGT, dat in die tijd in Noord-Amerika net begon te worden gebruikt voor de behandeling van slapeloosheid, probeert de automatische, vaak onbewuste associatie van de patiënt van de slaapkamer met waakzaamheid te veranderen en te vervangen door slaapkamer en slaap. “Onmiddellijk,” zei Selsick, “waren onze resultaten enorm beter.”
Niet iedereen was overtuigd van het nieuwe programma. Selsick’s kliniek is gevestigd in het Royal London Hospital for Integrated Medicine, voorheen bekend als het Royal London Homoeopathic Hospital, een omstreden centrum voor alternatieve behandelingen. De farmacoloog David Colquhoun beschreef het ziekenhuis ooit als een “grote nationale schande”. Selsick gelooft dat deze associatie ertoe geleid heeft dat sommige huisartsen hun slapeloze patiënten niet doorverwijzen. “Als we uitleggen dat we een door de psychiatrie geleide dienst zijn die evidence-based geneeskunde toepast, smelten die problemen meestal weg,” legt hij uit.
Voor degenen die door de deur komen, doet Selsick een eerste onderzoek in een poging uit te vinden wat, van een constellatie van verschillende mogelijkheden, de oorzaak is van de slapeloosheid. Hij onderzoekt slaapstoornissen zoals het rustelozebenensyndroom, dat bij 2-10% van de mensen voorkomt. Net als andere slaapklinieken screent hij op slaapapneu en andere ademhalingsproblemen. Maar dit is slechts de eerste stap in het proces. Als deze mogelijke oorzaken zijn uitgesloten, stelt Selsick een lange lijst vragen, zowel praktische (“Hoe laat gaat u naar bed?” “Hoe lang duurt het om in slaap te vallen?”) als indringende (“Wat gebeurde er in uw leven toen u voor het eerst aan slapeloosheid begon te lijden?”).
Uit de antwoorden van de patiënt komt uiteindelijk een patroon naar voren, dat kan leiden tot een diagnose. Soms is die diagnose narcolepsie, nachtelijke epilepsie of slaapwandelen – een van de vele aandoeningen die tot slapeloosheid kunnen leiden. In andere gevallen is het gewoon psychiatrische slapeloosheid.
Toen ze 13 jaar oud was, nam Zehavah Handler een pen en krabbelde een stip op de muur van haar slaapkamer in noordwest Londen. Liggend op bed kon ze het teken nog net zien in het melkachtige schijnsel van haar nachtlampje. Terwijl het huis zich om haar heen vestigde, daagde ze zichzelf uit om zo lang mogelijk naar de stip te staren zonder met haar ogen te knipperen. Het spel werd een ritueel en uiteindelijk, geloofde ze, werd het de enige manier waarop ze in slaap kon vallen – hoewel het vaak 4 uur ’s ochtends was voordat ze eindelijk in slaap viel.
In de volwassenheid leed Handler, nu 40 en moeder van vier kinderen, nog steeds aan slapeloosheid. Ze werd om 7 uur ’s ochtends wakker om haar kinderen naar school te brengen en ging dan op het tapijt van haar slaapkamer liggen. Daar keek ze naar het plafond tot halverwege de middag, haar hart kloppend van uitputting, wanneer ze vertrok om de kinderen op school op te halen. Na het voeden en wassen van de kinderen, trok Handler zich terug in haar eigen bed. Ze lag 12 uur in bed, sliep slechts een uur of zo voordat de dageraad aanbrak en de dagroutine weer begon.
Toen ze geheugenverlies en prikkelbaarheid begon te ervaren, bezocht Handler haar huisarts. Na een wachttijd van 18 maanden stapte ze Selsick’s kantoor binnen. “Het was de eerste keer dat ik een professional ontmoette die het probleem erkende en echt meeleefde.” Handler werd opgenomen in de kliniek van het UCLH om ’s nachts te worden gecontroleerd op slaapapneu. Bij aankomst vond Handler de behandelend arts die nacht “uiterst afwijzend” over de kliniek van Selsick. De eerste nacht bracht ze door in een nest van draden, als een androïde die zijn batterijen oplaadt, en ze lag wakker omdat ze zich zorgen maakte of de machines wel zouden weten dat ze deed alsof ze sliep. Desondanks waren de resultaten duidelijk: ze had geen ademhalingsproblemen, geen spiertrekkingen. Selsick concludeerde dat Handler een van zijn vele patiënten was voor wie slapeloosheid geen symptoom is van een andere stoornis, maar de stoornis zelf.
In mei 2016 sloot Handler zich aan bij Selsicks vijf weken durende cursus, samen met negen andere angstige patiënten. Het programma vindt plaats in een kleine kamer in de ingewanden van het ziekenhuis. Handler herinnert zich dat geen van haar medepatiënten praatte en weinigen oogcontact maakten, verlamd door de geheime schaamte van de slapelozen. “Iedereen was erg zelfbewust,” herinnert ze zich. “We vroegen ons af: ‘Hoe zal het gaan? Hoeveel zullen we van onszelf moeten onthullen?”
“Het eerste wat ik doe,” vertelde Selsick me, “is de mythe ontkrachten dat er een bepaald aantal uren is dat je geacht wordt te krijgen. Het is ons met de paplepel ingegoten dat je acht uur per nacht moet slapen. Dat is niet waar.” Net zoals er variatie is in schoenmaat, zegt Selsick, is er variatie in de hoeveelheid slaap die een individu nodig heeft. “Sommige mensen hebben zes en een half nodig, sommige mensen hebben negen en een half nodig. Het maakt niemand abnormaal.”
Om erachter te komen hoeveel slaap ze nodig hebben, wordt elke deelnemer verteld om een slaapdagboek te beginnen, waarin ze noteren hoe laat ze naar bed gaan, hoe laat ze opstaan, hoe lang het duurde om in slaap te vallen en hoe vaak ze ’s nachts wakker worden. Vervolgens maakt Selsick korte metten met het idee dat iemand een vaste bedtijd moet hebben. Slapeloze mensen gaan vroeger naar bed of blijven langer in bed om hun slaapkansen te vergroten. De logica lijkt gezond – als ik niet genoeg slaap krijg, moet ik langer in bed blijven om mezelf meer gelegenheid te geven om te slapen – maar de angst verergert steevast het probleem. In plaats daarvan wordt patiënten verteld dat ze een vaste tijd moeten instellen om wakker te worden. “We zeggen dat ze elke dag op hetzelfde tijdstip moeten opstaan, ongeacht hoeveel ze geslapen hebben, hoe laat ze naar bed zijn gegaan of wat ze die dag te doen hebben.
Nooit uitslapen en nooit dutten (kauwgom, zegt Selsick, houdt dutten op afstand). De theorie is dat als je elke ochtend op dezelfde tijd opstaat, je je elke avond op dezelfde tijd slaperig gaat voelen, en door de weken heen zal je bedtijd op natuurlijke wijze consistent worden. “We comprimeren hun bedtijd, zodat ze compacter en strakker slapen,” legt Selsick uit. Een patiënt kan beginnen met een doel van zes uur slaap. Als ze om 7 uur op moeten zijn voor het werk, betekent dit dat ze tot 1 uur ’s nachts de slaapkamer niet in mogen. “Dat is nu je vroegst toegestane bedtijd.”
Als een patiënt merkt dat hij 90% van de tijd dat hij in bed ligt slaapt, schuift hij die vroegst toegestane bedtijd telkens 15 minuten naar voren. Deze gedragstechniek wordt slaapefficiëntie genoemd, en ondanks de ontwapenende eenvoud ervan, melden patiënten verbazingwekkende resultaten. “Het was erg moeilijk”, zegt Laurell Turner, een student geneeskunde die het programma in 2016 voltooide. “Tegen het einde van de cursus was ik uitgeput. Maar ondanks mijn scepsis waren de resultaten onmiddellijk.”
Selsick werkte aan het doorbreken van de negatieve associaties die Handler had met haar slaapkamer. Wanneer slapeloze mensen naar bed gaan, zijn ze vaak bang om daar gefrustreerd en steeds geïrriteerder te moeten liggen. Na een tijdje begint de simpele handeling van het naar bed gaan een slapeloze wakker te maken. De slaapkamer wordt een trigger naar alertheid, zelfs angst. Om dit tegen te gaan spoort Selsick patiënten aan om de slaapkamer al na 15 minuten te verlaten als ze nog niet slapen. Alle activiteit behalve seks en slaap wordt uit de slaapkamer geweerd. Patiënten moeten zich zelfs in een andere kamer omkleden.
“Vroeger ging ik ’s middags slapen en was ik 12 uur in mijn kamer,” zei Handler. Ik voerde daar al mijn telefoongesprekken, werkte daar op mijn laptop, at en keek tv in bed. Dat is nu weg. Alles is weg. Ik neem afscheid van mijn kamer om ongeveer 7.20 uur en ik zie hem pas weer om 1.30 uur als ik naar bed ga.” De techniek voelt vaak contra-intuïtief; tijdens de eerste nachten dat een patiënt om het kwartier tussen slaapkamer en zitkamer heen en weer pendelt, slapen ze vaak slechter. “Het is buitengewoon moeilijk om te doen,” zei ze. Maar na ongeveer vijf weken is de negatieve psychologische associatie van de slaapkamer met waakzaamheid verbroken, en vervangen door nieuwe, positieve verbindingen. Selsick beweert dat door deze technieken te gebruiken naast het matigen van stimulerende middelen zoals cafeïne, acht van de tien patiënten beter worden, en de helft van hen gaat in, zei hij, “volledige remissie”.
Studies tonen aan dat CGT de meest effectieve lange-termijn behandeling voor slapeloosheid is. Maar om het effectief te laten zijn, vereist het van de patiënt dat hij een stabiele routine vaststelt en handhaaft. Voor patiënten die regelmatig tijdzones doorkruisen, die vaak in onbekende hotelbedden verblijven of die geen nachtelijk ritueel kunnen vormen vanwege hun werk, is het plan van Selsick een onmogelijk doel. Deze patiënten willen geen tijdschema waaraan ze zich moeten houden, maar een pil die ze kunnen slikken.
Verrassend misschien voor een arts die sterk pleit voor het gebruik van CGT bij de behandeling van slapeloosheid, is Selsick van mening dat slaappillen in het Verenigd Koninkrijk op veel grotere schaal zouden moeten worden voorgeschreven. “Er is een ongelooflijk conservatisme in de Britse medische wereld over het voorschrijven van slaapmiddelen,” zei hij. Veel van deze bezorgdheid is gericht op de verslavende eigenschappen van benzodiazepines. Volgens neurowetenschapper Matthew Walker zorgen slaappillen niet voor een “natuurlijke slaap”, kunnen ze “de gezondheid schaden” en “het risico op levensbedreigende ziekten verhogen”.
“De medicijnen zijn, zoals elke drug, niet zonder risico,” zei Selsick. “Maar onbehandelde slapeloosheid brengt ook risico’s met zich mee.” Selsick heeft patiënten ontmoet die, vanwege de slapeloosheid, gedwongen waren hun werk te verlaten en hun carrière op te geven. “Ik heb patiënten gehad bij wie het hun huwelijk kapot heeft gemaakt, bij wie ze de omgang met hun kinderen zijn kwijtgeraakt omdat ze zo moe zijn dat ze niet goed voor ze kunnen zorgen.” Toch bespeurt Selsick een algemeen beleid onder artsen waarbij ze weigeren slaapmedicatie te geven. Dit beleid, zegt hij, bewijst patiënten een slechte dienst. “Ja, CGT zou de eerste optie moeten zijn, voorafgaand aan medicatie. Maar op de meeste plaatsen in het land is er geen toegang tot CGT. En niet iedereen die CGT doet voor slapeloosheid wordt beter.”
De komst van elke epidemie brengt commerciële kansen met zich mee. In 2006 schatte de fabrikant van de niet-benzodiazepine slaappil Ambien dat het middel wereldwijd 12 miljard keer was ingenomen en goed was voor een Amerikaanse omzet van 2 miljard dollar per jaar. Farmaceutische bedrijven die dit succes hopen te evenaren, zijn verwikkeld in een race om een nieuwe slaappil zonder bijwerkingen te ontwikkelen. De ontdekking in 1998 van orexine, een hormoon dat in wezen werkt als de wekker van de hersenen, heeft van de lange mars naar de ontwikkeling van een nieuw soort slaappil een sprint gemaakt.
De afgelopen 15 jaar heeft Jean-Paul Clozel – een cardioloog die farmacoloog is geworden en die in 1997 samen met zijn vrouw Martine het Zwitserse biotechbedrijf Actelion heeft opgericht – leiding gegeven aan de ontwikkeling van wat volgens hem de bijwerkingenvrije slaappil is. “De meeste slaappillen zijn benzodiazepinen,” zegt Clozel. “Ze wekken iets op dat aanvoelt als slaap, maar in werkelijkheid komt het meer in de buurt van verdoving.” (Benzodiazepines worden vaak gebruikt door anesthesisten.) De pil van Clozel, die hij in 2020 op de markt hoopt te brengen en die de generieke naam Nemorexant draagt, werkt anders. Het beperkt de productie van orexine, het hormoon dat slapeloze mensen wakker houdt, of ervoor zorgt dat ze wakker worden bij de mildste provocatie.
Nemorexant is niet de eerste slaappil die zich richt op orexine. Sinds augustus 2014, meer dan een decennium nadat het werk aan de ontwikkeling van het medicijn begon, konden Amerikaanse artsen Belsomra voorschrijven, ook bekend als Suvorexant, dat hetzelfde hormoon aanpakt. Binnen een maand na de vrijgave schreven Amerikaanse artsen gemiddeld 4.000 Belsomra-recepten per week uit. Maar het geneesmiddel is niet zonder risico’s. Een FDA-rapport over de veiligheid van Belsomra, dat nauw verwant is aan het geneesmiddel van Clozel, citeerde een patiënt die “verschillende keren wakker werd en zich niet in staat voelde om haar armen en benen te bewegen en niet in staat was om te spreken”.
Niettemin, in een land dat schijnbaar jaren verwijderd is van het uitrollen van landelijke CBT-programma’s om slapeloosheid te behandelen, verwelkomt Selsick de kans om Neomorexint voor te schrijven. “Omdat het via een heel ander pad werkt dan andere hypnotica, zou het fijn zijn om het te hebben voor die patiënten die niet hebben gereageerd op de standaardbehandelingen.”
In de tussentijd blijft Groot-Brittannië zowel slecht toegerust als, schijnbaar, onwillig om de groeiende slapeloosheidsepidemie aan te pakken. Als slachtoffers van de jammerlijk genegeerde Assepoester van de geneeskunde, hebben patiënten moeite om zich te houden aan alles wat beweert een remedie te zijn, waardoor we blijven steken in folklore, met zijn kleurrijke maar tegenstrijdige adviezen. Er zijn geen slaappillen toegelaten voor langdurig gebruik, en afgezien van de kliniek van Selsick, bieden slechts een handvol particuliere psychologische diensten CGT aan om slapeloosheid te behandelen.
Een plan om een slapeloosheidskliniek te openen in het slaapstoornissencentrum van het Guy’s ziekenhuis werd geschrapt uit vrees dat de vraag te groot zou zijn. “Ze waren bang dat de vraag zo groot zou zijn dat ze hun wachtlijstdoelstellingen nooit zouden halen, wat zou resulteren in financiële sancties,” zei Selsick. Dit heeft geleid tot de perverse situatie dat hoe meer vraag er is naar behandeling van slapeloosheid, hoe minder waarschijnlijk het is dat aan die vraag kan worden voldaan.
Om de druk op zijn overbevolkte kliniek te verlichten, heeft Selsick in mei opdracht gegeven voor het eerste trainingsprogramma voor huisartsen op het gebied van slapeloosheid, een poging om artsen uit te rusten om binnen hun lokale praktijk CGT-sessies te organiseren die vergelijkbaar zijn met de sessies die in de kliniek worden gehouden. Uiteindelijk, hoopt hij, zal dit betekenen dat alleen de meest extreme gevallen naar hem hoeven te worden doorverwezen. Selsick hoopt deze cursussen, die ook open staan voor verpleegkundigen, psychologen, ergotherapeuten en geestelijk verzorgers, twee keer per jaar te kunnen geven en zo de capaciteit van de NHS te versnellen om op nationale schaal met slapeloosheid om te gaan.
Selsick’s kliniek is de enige die consequent een aanzienlijk aantal patiënten ziet. En consistentie is, zegt hij, de sleutel. “De behandeling is geen raketwetenschap,” zei hij. “Dat is het echt niet. Onze taak, in de eerste plaats, als therapeuten, is niet zozeer om mensen te vertellen wat ze moeten doen – want we zouden het hen gewoon als aalmoes kunnen geven – maar om hen ervan te overtuigen het lang genoeg te doen zodat het werkt.”
Voor patiënten die het programma van Selsick met succes doorlopen, verandert de mogelijkheid om goed te slapen het leven op een elementair niveau. Als je weer begint te slapen, voel je je alsof je weer op één lijn komt met het universum en zijn leidende, onmerkbare ritmes. “Ik ben gelukkiger,” vertelde Handler me over haar nieuwe leven na de slapeloosheid. “Mijn relaties zijn verbeterd. Ik heb meer geduld. Ik loop niet meer in een permanente mist. Ik ben beschikbaar.”
Er zijn af en toe terugvallen, zei Handler, meestal veroorzaakt door een verandering in routine – een vakantie weg, Kerstmis – maar door op een vaste tijd wakker te worden, de slaapkamer na 15 minuten te verlaten als ze wakker blijft en alle rituelen opnieuw uit te voeren die ze in de Insomnia Clinic heeft geleerd, duurt het slechts een paar nachten om de routine te herstellen.
Het effect is zo transformerend geweest dat Handler heeft besloten haar toerismebedrijf te sluiten en zich, met steun van Selsick, om te scholen tot slaapconsulent. Zo groot is haar opluchting bij het opnieuw leren slapen dat Handler haar leven wil wijden aan het helpen van anderen om hetzelfde te doen; ze is van plan om volgend jaar haar eigen slapeloosheidskliniek te openen.