artsen die zich herinneren dat ze het geneesmiddel droperidol gebruikten, juichen de terugkeer ervan op de markt toe, terwijl jongere artsen die hun praktijk zijn begonnen nadat het 20 jaar geleden verdween, zich afvragen waarom het zo’n ophef veroorzaakt.

In een recente Twitter-post peilde een arts bij collega’s naar hun mening over droperidol:

• “Het werkte & ik mis het,” zei 24%.

• “Ik heb het nooit kunnen gebruiken,” antwoordde nog eens 29%.

• De grootste groep (44%) koos voor de antwoordoptie: “Wat is Droperidol?”

Diegenen die bekend waren met het medicijn waren er overwegend enthousiast over, waarbij één arts opmerkte: “Wondermiddel – maakt gekke mensen normaal en normale mensen gek.” Een ander schreef: “Geweldig anti-emetisch middel. Mis het zeker in mijn gereedschapskist.”

Droperidol werd decennia lang gebruikt door anesthesisten voor postoperatieve misselijkheid en braken, maar ook op de spoedeisende hulp als een kalmerend middel voor ongedifferentieerde agitatie, legde Reuben J. Strayer, MD, associate medical director, Department of Emergency Medicine, Maimonides Medical Center, New York City.

“Voordat droperidol verdween, werkte ik op een afdeling waar we 10 tot 20 patiënten per dag zagen die onmiddellijke sedatie nodig hadden voor agitatie – meestal alcoholintoxicatie – maar veel andere etiologieën,” zei hij. “We gebruikten constant 5-10 mg IM droperidol, met uitstekende resultaten.”

In 2001 plaatste de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) echter een black box waarschuwing voor droperidol vanwege bezorgdheid over mogelijke cardiale bijwerkingen. De gevolgen waren snel merkbaar en droperidol verdween bijna van de ene dag op de andere uit het ziekenhuisformularium, waardoor ziekenhuispersoneel op zoek moest naar alternatieven.

Long, Strange Trip

Droperidol is een dopamine-antagonist die verwant is aan het antipsychoticum haloperidol (meerdere merken). Het begint snel te werken: 5 tot 10 minuten na intramusculaire of intraveneuze injectie, waardoor het een aantrekkelijke optie is in de spoedeisende geneeskunde. Het is ook de kortst werkende van de butyrofenon drug klasse, met een halfwaardetijd van 2 uur en piek serumspiegels die 1 uur na toediening optreden.

Droperidol werd voor het eerst goedgekeurd door de FDA in 1971 voor misselijkheid, angst, braken en sedatie. Tegen het jaar 2000 werden wereldwijd 25 miljoen doses verkocht, en tegen 2001 had droperidol bijna een derde van het marktaandeel voor anti-emetica veroverd.

Datzelfde jaar echter waarschuwde de UK Medicines Control Agency voor een mogelijk effect op de verlenging van het cardiale QT-interval bij chronisch gebruik in hoge doses bij psychiatrische patiënten, en het geneesmiddel werd snel van de Britse markt gehaald. In feite besloot Janssen-Cilag de wereldwijde distributie van het middel te staken.

Veel artsen die op droperidol waren gaan vertrouwen, protesteerden tegen deze beslissing. Bijvoorbeeld, in een briefwisseling in The Lancet in 2001, merkten drie Europese anesthesisten op dat kleine intraveneuze doses droperidol al meer dan drie decennia werden gebruikt om postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) te controleren, en dat er geen veiligheidsproblemen waren gerezen in die setting.

Amerikaanse clinici werden aanvankelijk niet beïnvloed door de beslissing van Janssen, omdat droperidol hier op de markt werd gebracht door een ander bedrijf, Akorn Pharmaceuticals. Maar in december 2001 besloot de FDA om de waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen te versterken en gaf droperidol de gevreesde zwarte doos waarschuwing.

“De zwarte doos waarschuwing maakte het vrij moeilijk om droperidol te gebruiken,” zei Robert Glatter, MD, een arts op de spoedeisende hulp van het Lenox Hill Hospital in New York City. “Je moest een screening ECG doen en vervolgens de patiënt gedurende 2 tot 3 uur monitoren nadat het geneesmiddel was toegediend. Het zorgde ervoor dat veel artsen bang waren om het medicijn te gebruiken, en hoewel een zwarte doos een medicijn niet verbiedt, beperkt het de klinische bruikbaarheid ervan.”

Glatter vond ook dat de gegevens niet voldoende waren om de Amerikaanse actie te ondersteunen. “De premisse van de FDA is gebaseerd op een paar honderd patiënten, van wie er 90 QT-verlenging ontwikkelden,” zei hij, “maar hun gegevens waren gebaseerd op patiënten die andere redenen hadden om QT-verlenging te hebben. Ze hadden een hartziekte, of gebruikten andere medicijnen die QT verlenging kunnen veroorzaken. Dus de gegevens waarop zij dit baseerden, zijn naar mijn mening echt gebrekkig.”

Bovendien waren de doses droperidol die in verband werden gebracht met de ontwikkeling van torsades de pointes in het bereik van 200-300 mg, wat vele malen hoger is dan de typische kalmerende dosis van 5-10 mg.

“Ik heb nog nooit een patiënt QT-verlenging zien ervaren in al de jaren dat ik het medicijn heb gebruikt, en dat zijn honderden patiënten,” zei Glatter.

Toen droperidolvoorraden in ziekenhuisformulieren slonken, werden artsen gedwongen om het gat met andere middelen te vullen. Voor de sedatie van geagiteerde patiënten op de SEH was de meest voorkomende vervanging haloperidol, dat voornamelijk wordt gebruikt als een antipsychoticum en niet zo effectief is voor sedatie, zei Glatter. Als gevolg daarvan moet het vergezeld gaan van een kalmerend middel zoals lorazepam (Ativan, Pfizer).

“Deze patiënten hebben gedragscontrole nodig en de sedatie die je krijgt met Ativan is niet ideaal vanwege de lange halfwaardetijd,” zei hij. “

De penetratie in het centrale zenuwstelsel is aanvankelijk slecht, wat leidt tot herhaalde dosering en, op zijn beurt, een langere periode van sedatie – “terwijl droperidol een zeer snelle penetratie heeft en patiënten snel sedeert en je gedragscontrole echt beter kunt afstemmen,” zei Glatter.

Ironiek, binnen een paar jaar, kreeg haloperidol ook zijn eigen zwarte doos waarschuwing, vergelijkbaar met die gegeven aan droperidol; in het geval van haloperidol, echter, bleef het medicijn in ziekenhuisformulieren zonder enige verstoring in het gebruik.

Staging a Comeback

Kort nadat de FDA zijn waarschuwing voor het zwarte doosje had afgegeven, voerden onderzoekers van de Washington University School of Medicine in St. Louis, Missouri, een onafhankelijk onderzoek uit naar de gegevens die van de FDA waren verkregen onder de Freedom of Information Act. Zij concludeerden dat het bewijs ter ondersteuning van de waarschuwing voor de zwarte doos “slecht” was.”

In 2015, na het uitvoeren van een uitgebreid literatuuronderzoek, gaf de American Academy of Emergency Medicine een standpuntverklaring uit die het gebruik van droperidol in de spoedeisende setting ondersteunde. De conclusie luidde:

• Droperidol is een effectief en veilig medicijn bij de behandeling van misselijkheid, hoofdpijn en agitatie.

• Het literatuuronderzoek ondersteunde niet het verplichten van een ECG of telemetriemonitoring voor doses <2,5 mg die intramusculair of intraveneus worden gegeven.

• Intramusculaire doses tot 10 mg droperidol lijken even veilig en even effectief te zijn als andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor sedatie van geagiteerde patiënten.

Droperidol werd in februari 2019 door het Amerikaanse Regent opnieuw op de Amerikaanse markt gebracht, nog steeds met de waarschuwing van het zwarte vakje. Enkele maanden later meldde het bedrijf tekorten van het geneesmiddel, hoewel de website momenteel vermeldt dat het beschikbaar is.

“We werken ijverig om een adequate marktvoorziening van droperidol tot stand te brengen,” zei een woordvoerder van het bedrijf.

Ondertussen juichen sommige artsen de terugkeer van het medicijn toe, terwijl een jongere generatie artsen er nog steeds over moet leren.

“Het is zeker welkom terug als het komt,” zei Jeffrey C. Riddell, MD, assistent-professor klinische spoedeisende geneeskunde, Keck School of Medicine, Universiteit van Zuid-Californië, Los Angeles. “De meeste SEH-artsen die ik ken en die droperidol gebruikten vóór 2000, waren er dol op, vonden het perfect voor onze spoedeisende hulp, en betreurden het dat het werd weggenomen.”

Maar de waarschuwing voor het zwarte doosje kan sommige jongere artsen voorzichtiger maken, zei Christopher B. Colwell, MD, hoofd van de spoedeisende geneeskunde in het Zuckerberg San Francisco General Hospital en Trauma Center in Californië.

“Er kan enige huiver zijn,” zei hij, “hoewel degenen onder ons die het vele jaren gebruikten vóór de waarschuwing voor het zwarte doosje, het opnieuw zullen bepleiten. Dit is een veel beter medicijn dan de alternatieven, en ik denk niet dat er een beter medicijn is om de geagiteerde psychiatrische of alcoholmisbruikende patiënt te kalmeren.”

Roxanne Nelson, RN, BSN is een freelance schrijfster gevestigd in Seattle.

Voor meer nieuws, volg Medscape op Facebook, Twitter, Instagram, en YouTube