Het begin van extreme zelfverwaarlozing bij oudere personen waarbij er een tijdelijke relatie is met het nieuws van een levensbedreigende ziekte is in de literatuur gerapporteerd en aangeduid als het Diogenes syndroom, genoemd naar de oude Griekse filosoof die in een vat leefde in de 4e eeuw voor Christus. Een afbeelding van Diogenes, door de Franse schilder Jean-Leon Gerome (1), is te zien in figuur 1. Macmillan en Shaw beschreven het syndroom voor het eerst in 1966 (2). De term Diogenes syndroom werd later bedacht door Clark et al. in 1975 (3). Het syndroom werd genoemd naar Diogenes, omdat de oude Griekse filosoof blijk gaf van “gebrek aan schaamte” en “minachting voor sociale organisatie” (3). Veel auteurs hebben echter betoogd dat er niet veel discussie was over waarom het eponiem geschikt is en hebben betoogd dat de term een verkeerde benaming is (4-6). Er is een voorstel geweest voor het gebruik van de term “ernstige huiselijke verloedering” als een betere omschrijving van dit syndroom (4). In de huidige casusbeschrijving worden het syndroom van Diogenes en ernstige huiselijke ellende door elkaar gebruikt om hetzelfde psychopathologische verschijnsel te beschrijven. Beide omschrijvingen verwijzen naar iemands huis dat zo onrein, onhygiënisch en weerzinwekkend wordt dat mensen met een vergelijkbare cultuur en achtergrond uitgebreide schoonmaak en opruiming als noodzakelijk beschouwen (4, 5). In deze casus wordt melding gemaakt van een patiënt die na een levensbedreigende diagnose plotseling begon met het hamsteren van vuilnis, bedorven voedsel en uitwerpselen in zijn huis.

Geval

“Meneer F” is een 78-jarige weduwnaar, blanke man met een voorgeschiedenis van hypertensie en coronaire hartziekte, bij wie zes weken eerder carcinoom van de paranasale sinus met leptomingeale carcinomatose werd gediagnosticeerd. Hij werd naar het ziekenhuis gebracht in verband met verslechterende dysfagie, vermoeidheid en serosanguinous drainage uit zijn neus. Hij was een maand eerder begonnen met een chemotherapie-infuus met carboplatine. Hij werd opgenomen op de oncologieafdeling voor evaluatie en behandeling van zijn symptomen. Terwijl een anamnese werd afgenomen, deelde de zoon van meneer F zijn bezorgdheid met het primaire team over het hamsteren van afval, bedorven voedsel en uitwerpselen van zijn vader thuis sinds de diagnose van kanker. Meneer F woonde alleen, en er was een opeenhoping van “afval” die de woonruimte verstopte en onoverzichtelijk maakte. Maatschappelijk werk werd geraadpleegd om te bepalen of er problemen waren met de veiligheid als de patiënt weer naar huis zou worden ontslagen, en er werd een psychiatrisch consult aangevraagd voor evaluatie op een psychiatrische stoornis en beoordeling van het cognitief functioneren.

De patiënt werd gezien en geëvalueerd door het psychiatrisch consult-liaison team. Hij voldeed niet aan de DSM-5 criteria, nu of in het verleden, voor een depressieve stoornis, aanpassingsstoornis, bipolaire stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, of posttraumatische stressstoornis (7). Hij had geen symptomen van psychose, en hij voldeed niet aan de criteria voor hoarding stoornis, omdat er geen sentimentele gehechtheid was aan bezittingen in huis, noch een waargenomen behoefte om noodzakelijkerwijs “afval” in huis te houden. Bovendien had de patiënt geen inzicht in zijn situatie thuis en meldde hij geen leed. De stoornis was alleen duidelijk voor zijn familieleden die bezorgd waren over zijn veiligheid thuis. Hij had enige demoralisatie in verband met zijn kankerdiagnoses, maar had geen hopeloosheid en wilde het “van dag tot dag” nemen.”

De patiënt had geen voorgeschiedenis van huidig of eerder overmatig alcoholgebruik of enig recreatief drugsgebruik. Hij rookte echter 50 pakjes per jaar en voldeed aan de criteria voor nicotinegebruikstoornis, matig, in een gecontroleerde omgeving. Pertinente bevindingen bij het onderzoek van de mentale status waren onder andere dat de patiënt aangenaam, meewerkend, en gepast luchtig en humoristisch was tijdens de beoordeling. Zijn stemming was euthymisch, met intensiteit, bereik, en reactiviteit van affecten binnen de normale grenzen. Zijn denkproces was doelgericht. Zijn cognitieve testen waren volledig intact voor oriëntatie, executieve functie, aandacht, geheugen, abstract redeneren, benoemen, en taal.

De sociale geschiedenis van de patiënt was relevant voor een succesvolle carrière in de auto-industrie gedurende meer dan drie decennia, en hij was een klein familiebedrijf begonnen na zijn pensionering. Bij navraag van zijn familie werd geverifieerd dat zijn “hamstergedrag”, zoals door de familie werd genoemd, slechts 1 maand daarvoor was begonnen, volgens de beste schatting van de familie, en dit was na zijn kankerdiagnose. Daarvoor waren er geen zorgen geweest over soortgelijk gedrag.

Discussie

De jaarlijkse incidentie van het syndroom van Diogenes is geschat op ongeveer 5 per 10.000 bij personen van 60 jaar en ouder die alleen wonen (8). Er is gemengd bewijs in termen van prevalentie van comorbide stoornissen. Een studie van 30 personen met het Diogenes syndroom toonde aan dat 50% geen comorbide psychiatrische stoornis had (4). Een andere studie van 72 personen met het syndroom van Diogenes vond dat isolatie, alcoholisme, en psychotische stoornis naast elkaar voorkwamen (3). Hoewel deze twee studies de grootste steekproefgroottes hebben die voor deze stoornis zijn onderzocht, is een belangrijke beperking van deze studies dat ze beide vóór 1975 werden gepubliceerd, waardoor de diagnostische validiteit en betrouwbaarheid in twijfel kan worden getrokken. In de loop der jaren zijn verschillende individuele rapporten gepubliceerd, die de voortdurende identificatie van dit syndroom benadrukken.

Extreme zelfverwaarlozing bij ouderen, met voedingstekorten, werd beschreven bij patiënten die een hoog intelligentiequotiënt hadden, vaak met succesvolle carrières in het verleden, die in een smerige omgeving gingen wonen en verwaarlozend werden voor hun persoonlijke hygiëne en voeding bij het begin van een levensbedreigende ziekte (9). Er is een geval bekend van een vrouw met een “begin van verwaarlozing” nadat een knobbel in de borst was geconstateerd, en deze periode werd geassocieerd met een plotselinge aanvang van slechte persoonlijke en huishoudelijke hygiëne (10). Het is interessant op te merken dat de patiënte haar persoonlijke en huishoudelijke hygiëne hervatte na succesvolle excisie van de knobbel (10). Een Frans overzichtsartikel over het syndroom van Diogenes vermeldde ook dat het abnormaal hamsteren van willekeurige voorwerpen in huis geassocieerd wordt met verwaarlozing van de huiselijke hygiëne (11). Bij de onderzochte personen was vastgesteld dat zij worstelden met precariteit, wat een onderliggende uitdaging om hulp te vragen kan verklaren (6). Irvine en Nwachukwu beschreven de belangrijkste kenmerken van het syndroom van Diogenes als “huiselijke verwaarlozing”, “zelfverwaarlozing” en “gebrek aan schaamte” met betrekking tot huiselijk hamsteren (11). Een Australisch overzicht van het Diogenes syndroom beschreef ook dat het hoarding patroon bestond uit rottend voedsel, uitwerpselen, of geuren die waarschijnlijk gevoelens van opstandigheid bij familie en bezoekers veroorzaakten, vergelijkbaar met het patroon bij de patiënt in de huidige casusrapportage (5).

Een verhoogd sterftecijfer is gerapporteerd bij deze patiënten, met een 46% 5-jaars sterftecijfer secundair aan de fysieke complicaties van hun onderliggende medische conditie (12). In een andere studie werd gemeld dat deze personen een 5,8 maal hoger sterftecijfer over 1 jaar hebben dan personen van dezelfde leeftijd (13). Uitdroging, ondervoeding, infecties, vallen en verwondingen zijn veel voorkomende presentaties en waarschijnlijke oorzaken voor een verhoogde mortaliteit (4).

Van alle diagnostische categorieën is het Diogenes syndroom nauw verwant aan, maar verschillend van, de hoarding stoornis (14) (zie tabel 1). Het belangrijkste onderscheid tussen de hoardingstoornis en het Diogenesyndroom is dat er bij de laatste sprake is van abnormaal dichtslibben van onschatbare bezittingen zonder sentimentele binding, met slecht inzicht, en zonder distress ten aanzien van dit dichtslibbende gedrag.

In conclusion, Diogenes syndrome, also described as severe domestic squalor in the literature, has been identified in several case reports, and further investigation into this psychopathological process will be important in considering it as a distinct diagnostic entity to be considered for future editions of the DSM.

Kernpunten/Klinische parels