Ziekenhuisontslag

Eenduidige doelstellingen voor postpartumopname in het ziekenhuis zijn niet altijd goed geformuleerd. Omdat de kosten van de intramurale zorg de laatste 30 jaar de pan uit zijn gerezen, en omdat derde betalers een zeer grote belangstelling hebben voor “noodzakelijke dagen” van ziekenhuisopname (dagen die aantonen dat een patiënt een bepaald doel nog niet heeft bereikt, maar wel wordt geholpen), is de goedgekeurde duur van het postpartumverblijf op veel plaatsen gedaald tot minder dan 24 uur. Dit veroorzaakte zoveel ongerustheid bij de patiënten dat het zelfs een probleem werd voor het Amerikaanse Congres, dat de Newborns’ and Mothers’ HealthProtection Act van 1996 goedkeurde.20 Deze vereist dat de verzekeringsmaatschappijen ten minste 48 uur intramurale zorg na een vaginale bevalling en 72 uur na een keizersnede dekken. Het blijft onduidelijk wat werkelijk een passende verblijfsduur is en welke doelstellingen realistisch en passend zijn voor de periode onmiddellijk na de bevalling. Hoewel 48 uur zeker lang genoeg is om de meeste onmiddellijk levensbedreigende problemen in verband met de acute fysiologische veranderingen van de bevalling vast te stellen, is het duidelijk niet lang genoeg om subtielere problemen zoals postpartum depressie vast te stellen. Er bestaat ook aanzienlijke bezorgdheid in de verplegende en pediatrische gemeenschappen over de korte tijd die toegestaan is om moeders op te voeden over de verzorging en de gezondheid van hun pasgeborenen. Het zeer korte postpartumverblijf wordt verantwoordelijk gesteld voor het niet bereiken van de Healthy Person 2000-doelstellingen voor borstvoeding, omdat nieuwe moeders vaak naar huis gaan voordat de melkproductie goed op gang is gekomen en zonder de gemakkelijke beschikbaarheid van educatieve en emotionele steun die nodig is om dit proces voort te zetten. Bij gebrek aan een nationale consensus over de doelstellingen van de hospitalisatie, zou elke kraamkliniek zijn eigen flow sheet moeten ontwikkelen met de te verwachten mijlpalen op het gebied van de gezondheid van de patiënt, het comfort en de opvoeding, en de zorgverstrekkers zouden attent moeten zijn op het niet bereiken van een mijlpaal als mogelijke voorbode van postpartum complicaties.

Follow-Up

Ook de waarde van het postpartum onderzoek is in twijfel getrokken. Het onvermogen van verloskundigen om duidelijke doelen voor dit bezoek te communiceren blijkt uit het percentage van 50% no-show dat veel artsen melden als de norm voor postpartumbezoeken. De timing van het bezoek is ook veranderd, van 2 tot 6 weken postpartum, en sommigen bevelen meerdere bezoeken aan tijdens dat interval.21 Het “juiste” antwoord hangt af van wat het bezoek moet bereiken. Screening op de bereidheid om weer te gaan werken moet waarschijnlijk vrij laat in de postpartumperiode plaatsvinden, rond de 6 weken, terwijl screening op postpartumdepressie het best binnen uiterlijk 2 weken kan worden uitgevoerd. Het onderzoek naar de terugkeer van de seksuele activiteit is al lang voorbij, omdat de meeste paren het medische advies hierover toch al naast zich neerleggen. Sommige van de rituelen van het postpartumbezoek, zoals het uitstrijkje, zijn ook ten prooi gevallen aan het voorschrift van de gezondheidszorg om geen “onnodige” ingrepen te verrichten. Het is juist dat er geen bewezen medisch voordeel is voor een uitstrijkje als het minder dan 1 jaar geleden is sinds de laatste cytologische evaluatie van de patiënte; maar gezien de slechte naleving van de aanbevelingen voor routinescreening door de meeste vrouwen, lijkt het een kleine investering om het onderzoek te doen terwijl de patiënte reeds een speculumonderzoek ondergaat, in plaats van haar te vertellen dat ze over 3 tot 5 maanden terug moet komen voor haar jaarlijkse controle. Kortom, omdat er ook hier weinig nationale normen zijn, moet elke praktijk beslissen welke mijlpalen moeten worden beoordeeld en op welk moment in het postpartumtraject van de patiënte. Het kan zijn dat een telefoontje van een week met een beoordeling van de stemming, gevolgd door een postpartumbezoek van 3 tot 6 weken met een evaluatie van de baarmoeder, borst, perineum en schildklierstatus voor de ene instelling goed zou werken, terwijl twee bezoeken na 2 en 6 weken voor een andere groep beter aan de behoeften van de patiënt zouden kunnen beantwoorden. In ieder geval zou er een goed vastgestelde agenda moeten zijn, begrepen door de patiënt en de zorgverleners, om betekenis te geven aan het postpartumbezoek.

Perineale zorg

Perineale zorg was vroeger een van de centrale facetten van het ziekenhuisopname postpartum verloop. Met de afname van het gebruik van routine episiotomie, is inspectie van het perineum niet langer een vast ritueel in de gewoonten van verloskundige zorgverleners. Niettemin, als een significante scheur of episiotomie is opgelopen, moet het perineum ten minste één keer worden geïnspecteerd voordat de patiënt naar huis wordt ontslagen. Hoewel perineumcomplicaties zelden voorkomen, zijn ze steevast zeer ingrijpend als ze zich toch voordoen. Zitbaden kunnen aanzienlijk comfort en tevens reiniging bieden, en een eenvoudige spuitfles met kraanwater kan worden gebruikt voor perineale reiniging na blaas- of darmlediging. Als er scheuringen zijn opgetreden in het voorste compartiment (bovenste schaamlippen of clitoris), moet de urinefunctie zorgvuldig worden gecontroleerd. Af en toe is katheterisatie nodig vanwege zwelling en/of ongemak. Dit kan normaal gesproken na 24 uur worden gestaakt. Bij een derde- of vierdegraads scheur worden vaak stoelgangverzachters voorgeschreven in de hoop te voorkomen dat er te veel druk op de plaats van de herstelling wordt uitgeoefend.

Borstverzorging

LACTATIE.

De verzorging van de borsten is een van de belangrijkste aandachtspunten van de patiënte postpartum. Voor de niet-borstvoeding gevende patiënte is stuwing een zeer oncomfortabele aandoening die een aanzienlijke morbiditeit kan veroorzaken. Voor de borstvoedende vrouw zijn kwesties zoals tepelverzorging en het behoud van een goede melkstroom van belang. Zorgverleners zijn helaas vaak slecht opgeleid om deze problemen aan te pakken, met weinig praktijkervaring om de opleiding aan te vullen.

MEDICATIEGEBRUIK IN DE LACTATIE.

Een van de meest gestelde vragen in de postpartumperiode betreft medicatiegebruik en borstvoeding. Elk geneesmiddel moet in een actuele publikatie worden onderzocht voordat het gebruik ervan wordt goedgekeurd, omdat intuïtie niet altijd volstaat met betrekking tot de concentratie in de melk en de gevolgen voor de zuigeling. Een van de meest gebruikte “medicijnen” voor patiënten die borstvoeding geven, is ethanol. De reden hiervoor is dat de mythe bestaat dat alcohol de productie van moedermelk stimuleert en voedzaam zou zijn voor de zuigeling. In feite vermindert alcohol de melkproduktie enigszins, en komt gemakkelijk in de moedermelk terecht, waar het voor de zuigeling dezelfde effecten heeft als voor een volwassene. Er is geen bewezen of theoretisch voordeel van het gebruik ervan, en dit moet uitdrukkelijk met de patiënte worden besproken, aangezien zij er misschien zelf niet over begint.22 Depot medroxyprogesteronacetaat daarentegen lijkt de melkproductie te verhogen en heeft geen bekende schadelijke gevolgen voor de zuigeling, waardoor het een uitstekende keuze is voor anticonceptie bij de borstvoedende patiënte.23

Verzorging van de borstvoedende borsten.

De borsten moeten worden geleegd wanneer zij onaangenaam vol worden, om verwurging en mastitis te voorkomen. Als de zuigeling niet geïnteresseerd is in voeden, kan de melk worden afgekolfd en ingevroren voor later gebruik. Het gebruik van borstcrème om de tepels tegen barsten te beschermen is nuttig gebleken. Tekenen van huidafbraak moeten onmiddellijk worden behandeld en er moet een hoge verdenkingsindex worden aangehouden voor de mogelijkheid van een gistinfectie, vooral als de zuigeling tekenen van spruw vertoont.

VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE NIET-BORSTVOEDENDE BORST.

Vrouwen die geen borstvoeding geven, moeten worden geïnstrueerd om voortdurend een nauwsluitende beha te dragen, behalve onder de douche (ook tijdens het slapen). Stimulatie moet worden vermeden, zelfs zo ver dat de borsten niet mogen worden geraakt door een rechtstreekse waterstraal van de douche. Vaak is dit voldoende om stuwing te voorkomen, maar indien de borsten zich ondanks deze maatregelen toch vullen, zijn ijskompressen en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen zeer doeltreffend gebleken om verlichting te brengen. Medicatie mag alleen worden gebruikt als conservatieve maatregelen falen. Vroege farmaceutische pogingen om borstvoeding te onderdrukken omvatten hoge doses oestrogenen of androgenen, maar hoge doses oestrogeen zijn in verband gebracht met een 4- tot 10-voudige verhoging van het risico op trombo-embolische aandoeningen,24 en verhoogde testosteronspiegels zijn in verband gebracht met depressie en woede.16 Bromocriptine wordt op grote schaal gebruikt en is zeer effectief bij het onderdrukken van lactatie, maar het wordt ook in verband gebracht met posturale hypotensie, paradoxale hypertensie, en er zijn gevallen bekend van beroerte25 en myocardinfarct.26 Hoewel deze ernstige bijwerkingen uiterst zeldzaam zijn, is het feit dat de meeste vrouwen die ervoor kiezen geen borstvoeding te geven, nooit verzadigd zullen raken, voldoende reden om lactatieonderdrukking niet als routinematige postpartumbehandeling voor te schrijven.

Rh-factor

Als de baringgevende Rhesus-negatief is, moet de Rhesus-status van het kind via navelstrengbloed worden bepaald. Als het kind Rh-positief is en er geen aanwijzingen zijn voor een ongewone foetale-maternale transfusie, kan de standaarddosis van 300 μg Rh-immuunglobuline worden toegediend. Dit verschaft passieve immuniteit voor maximaal 30 ml foetaal bloed in de maternale circulatie. Als het kind Rh-positief is en er bezorgdheid bestaat over een grotere uitwisseling van rode bloedcellen (abruptie, previa, abdominaal trauma, ernstige neonatale anemie, bloederig of wijnkleurig vruchtwater bij het breken van de vliezen), moet een kwantitatieve methode zoals de Kleihauer-Bettketest worden gebruikt om bij benadering het volume foetaal bloed in de maternale circulatie te bepalen, en moet de dosis Rh-immunoglobuline op basis van deze schatting worden berekend.

Contraception

Waar patiënten vaak geen anticonceptie overwegen in de periode onmiddellijk na de bevalling, zouden de zorgverleners dat wel moeten doen. Zoals reeds eerder vermeld, hervatten paren dikwijls de geslachtsgemeenschap voor de 6 weken postpartum controle, en de ovulatie kan vrij snel na de bevalling optreden bij de vrouw die geen melk geeft. Idealiter zouden de mogelijkheden voor geboortebeperking vóór de bevalling moeten zijn besproken, maar geen enkele vrouw zou uit de postpartumafdeling mogen worden ontslagen zonder documentatie over de planning van anticonceptie. Postpartum sterilisatie zou een keuze moeten zijn die gemaakt wordt voor de bevalling, en de meeste Medicaid-plannen vereisen dat een toestemmingsformulier minstens 30 dagen op voorhand ondertekend wordt om te verzekeren dat vrouwen geen beslissing nemen die in essentie onomkeerbaar is, gebaseerd op de onmiddellijke crisis van de bevalling. Andere uitstekende postpartum anticonceptiemiddelen zijn intra-uteriene devices (koper of levonorgestrel), depotmedroxyprogesteron, en in sommige gevallen combinatie- of progestageen-alleen-orale anticonceptiemiddelen. Intra-uteriene hulpmiddelen mogen niet eerder dan 6 weken postpartum worden geplaatst om een optimale involutie van de baarmoeder mogelijk te maken, en sommige zwangere vrouwen kiezen voor een enkele injectie met depotmedroxyprogesteron bij het ontslag uit het ziekenhuis om een bijna perfecte dekking te bereiken. Een van de belangrijkste voordelen van depotmedroxyprogesteron is de langdurige werking. Een enkele injectie geeft betrouwbare anticonceptie gedurende maximaal 3 maanden, waardoor enige flexibiliteit in de postpartum follow-up mogelijk is. Dit is vooral nuttig wanneer de therapietrouw van de patiënt twijfelachtig is en er een speciale behoefte is om zwangerschappen te spreiden (zoals bij adolescenten of vrouwen met ernstige bloedarmoede). Zoals eerder opgemerkt kan medroxyprogesteron in depot ook de melkproductie verhogen bij vrouwen die borstvoeding geven.23 Orale anticonceptiemiddelen die alleen progestine bevatten zijn uitgebreid onderzocht en veilig bevonden bij vrouwen die borstvoeding geven, maar worden in verband gebracht met verhoogde triglyceridengehalten in de moedermelk in vergelijking met niet-hormonale methoden.27 Ze hebben ook een iets hoger faalpercentage dan andere methoden. Dit wordt bij de uitsluitend borstvoeding gevende patiënte gecompenseerd door de ovulatie-onderdrukking die met de lactatie gepaard gaat. Zodra echter wordt gesuppleerd, nemen de ovulatie-onderdrukkende voordelen van borstvoeding sterk af en neemt het risico van een onverwachte zwangerschap toe. Het gebruik van gecombineerde oestrogeen-progesteron anticonceptiemiddelen blijft controversieel. Indien zij onmiddellijk na de bevalling worden toegediend, kunnen zij de melkproductie verminderen of geheel verhinderen. Bovendien is er een duidelijke toename van het risico op trombo-embolische bloedingen bij gebruik van oestrogenen onmiddellijk na de bevalling. Als het gebruik echter twee weken wordt uitgesteld, kunnen ze de hoeveelheid melk slechts in zeer geringe mate onderdrukken, en er zijn geen aanwijzingen voor enig schadelijk effect op zuigelingen van moeders die borstvoeding geven en combinatiecontraceptiva gebruiken.28 Het risico op trombo-embolie neemt ook af naarmate de vasculaire respons terugkeert, de activiteit toeneemt en de involutie van de baarmoeder een betere bloedterugvoer vanuit het bekken en de onderste ledematen mogelijk maakt. Daarom wordt aanbevolen om bij gebruik van combinatie-anticonceptiva lage doseringen voor te schrijven en niet eerder dan 2 weken postpartum te starten. Hoewel er geen gegevens zijn over combinatie-anticonceptiepleisters of vaginale ringen, zouden deze in theorie dezelfde beperkingen en resultaten moeten hebben als orale preparaten, omdat ze grotendeels op dezelfde manier werken.

Uitoefening

Uitoefening tijdens de postpartumperiode moet in verhouding staan tot de vroegere fitheid en het huidige energieniveau van de patiënte. Hoewel de meeste gezonde vrouwen in staat zijn om binnen enkele dagen na de bevalling met een formeel trainingsprogramma te beginnen, eisen de fysieke spanningen van de late zwangerschap, de bevalling en de zorg voor een pasgeborene hun tol in zowel de intensiteit als het uithoudingsvermogen van de oefeningen. In het algemeen kan men ervan uitgaan dat het niveau van lichaamsbeweging dat de patiënte vóór de zwangerschap had, haalbaar is na ongeveer 4 tot 6 weken postpartum, als het geleidelijk aan wordt hervat. Complicaties zoals postpartum bloeding, hypertensie of postpartum depressie kunnen allemaal de normale terugkeer van een goede fysieke conditie vertragen, en het idee van “No pain, No gain” moet worden ontmoedigd ten gunste van een meer geleidelijk programma voor fysieke fitheid.29 Bezorgdheid over beweging die de melkproductie of de acceptatie van moedermelk door de zuigeling vermindert, lijkt ongegrond.30