5 DISCUSSIE

Het doel van deze studie was om de nauwkeurige identificatie van het CTM door vijfdejaars tandheelkundestudenten te evalueren, voordat ze het relevante anesthesiologie-practicum ondergingen. Bovendien wilden we de educatieve effectiviteit van het cricothyrotomie-practicum in de anesthesiologie bepalen. Het percentage accurate CTM-identificatie onder tandheelkundestudenten was laag voordat zij het betreffende practicum ondergingen, maar de meeste studenten waren in staat om de CTM accuraat te identificeren na het college en het practicum in een kleine klas.

Oxygenatie door cricothyrotomie bij patiënten in de “cannot intubate, cannot ventilate (CICV)” conditie verbetert de symptomen aanzienlijk, terwijl onjuiste penetratie kan leiden tot ernstige complicaties die kunnen resulteren in sterfte van de patiënt (McGill et al., 1982). Er zijn verschillende penetratiekits beschikbaar voor cricothyrotomie, maar de basisprocedure voor cricothyrotomie omvat een techniek in vier stappen (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). De eerste stap is de basisprocedure van “identificatie van de CTM,” die de belangrijkste vaardigheid is die voor deze techniek vereist is.

We gebruikten een nekfoto van een mannelijke proefpersoon voor de identificatie van het CTM, omdat visuele identificatie van de schildklier en het cricoïdkraakbeen op foto’s van vrouwelijke proefpersonen moeilijk is, en eerdere studies hebben gemeld dat identificatie van het CTM door palpatie bij vrouwelijke patiënten moeilijk is (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) rapporteerden dat 72% van de anesthesiologieassistenten de CTM correct identificeerden bij niet-obese mannen; het correcte antwoordpercentage onder de tandheelkundestudenten in onze studie was echter zo laag als 41,2% en 36,1% voor respectievelijk de nekfoto en tracheotomietrainer (tabel 1), wat suggereert dat cricothyrotomie moeilijk kan zijn voor tandartsen. Niettemin, toen de CTM identificatie opnieuw werd beoordeeld na de lezing over cricothyrotomie in een kleine klas van acht tot negen studenten, steeg het correcte identificatie percentage 2 en 16 dagen na, tot respectievelijk 80.7% en 77.3% voor de nekfoto’s en 97.5% en 94.1% voor de tracheotomietrainer (Tabel 1). Bovendien verminderde na de lezing de afstand van het centrum van de CTM-plek tot het centrum van de stickers voor zowel de nekfoto als de tracheotomietrainer (figuur 3), en verminderde ook de oppervlakte van de sticker (figuur 4).

Verrassend genoeg weken de cricothyrotomie-penetratieplaatsen, die door veel studenten vóór het college waren geselecteerd, af in de mediolaterale richting (nekfoto: 21%; tracheotomietrainer: 16,8%; tabel 1). Bovendien selecteerden veel studenten voor de lezing penetratieplaatsen boven of onder de CTM (foto van de hals: 31,1%; tracheotomietrainer: 49,6%; Tabel 1). De prevalentie van complicaties geassocieerd met cricothyrotomie is gerapporteerd van 9-40% (McGill et al., 1982). Met name afwijking van de penetratieplaatsen in mediolaterale richting kan het risico op ernstige complicaties vergroten, omdat belangrijke bloedvaten en zenuwen het CTM omgeven. Daarom benadrukten wij tijdens het college en het practicum, na de eerste plaatsing van de sticker, dat de penetratieplaats niet van de middellijn mocht afwijken. Bijgevolg heeft geen enkele student 2 en 16 dagen na het college stickers buiten de middellijn geplaatst. Het aantal studenten dat de sticker boven of onder de penetratieplaats in de tracheotomietrainer plaatste, was ongeveer 50% vóór het college. Dit percentage is hoger dan de overeenkomstige waarde voor de nekfoto, waarschijnlijk doordat studenten niet in staat waren om de textuur van het schildkraakbeen, het cricoïdkraakbeen en de tracheale ring met palpatie te onderscheiden. Het is mogelijk dat de ongelijkmatigheid van de textuur door palpatie het begrip van de anatomische structuren bemoeilijkte. Deze bevinding wijst op het belang van het onderwijzen van de positionele relatie van de anatomische structuren in de middellijn, zoals het schildkraakbeen, het cricoïdkraakbeen en de tracheale ring, evenals de palpatietechniek en instructies om afwijking van de middellijn te voorkomen. Deze resultaten tonen dus aan dat studenten tandheelkunde zich kunnen bekwamen in het identificeren van het CTM, in een kleine klas, waar elke procedure zorgvuldig stap voor stap wordt aangeleerd in het hoorcollege en het practicum. Deze methode verdient de voorkeur boven colleges in grote klassen (van 130 studenten) tot de vierde klas.

Het gebruik van echo-apparaten is gerapporteerd om de identificatie van het CTM te verbeteren (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), hoewel slechts enkele tandheelkundige instellingen, waaronder universitaire ziekenhuizen, zijn uitgerust met echo-apparaten, waardoor dergelijke identificatieprocedures onrealistisch zijn. Daarom is palpatie de primaire identificatiemethode onder tandartsen. De palpatietechnieken die worden gebruikt voor CTM-identificatie omvatten de volgende; de algemene palpatietechniek (d.w.z. top-down of bottom-up), viervingertechniek, en nekplooitechniek (Bair & Chima, 2015). Het zal daarom nodig zijn om de techniek te bepalen die het meest geschikt is voor tandartsen. Eén studie rapporteerde dat CTM-identificatiepercentages met de viervingertechniek, nekplooitechniek, en algemene palpatietechniek respectievelijk 46%, 50% en 60% waren (Bair & Chima, 2015), wat suggereert dat de algemene palpatietechniek kan worden aanbevolen. Echter, de Britse richtlijnen voor het beheer van onverwachte moeilijke intubatie bij volwassenen, adviseerde de laryngeale handshake methode tijdens palpatie, om de CTM te identificeren (Frerk et al., 2015). De methode van de laryngeale handshake methode wordt hieronder in detail beschreven (Sato et al., 2013). De wijsvinger en duim worden gebruikt om de top van het strottenhoofd (de grote cornu van het tongbeen) vast te pakken en deze van links naar rechts te rollen. De benige en kraakbenige kooi van het strottenhoofd is een kegel, die in verbinding staat met de luchtpijp (Sato et al., 2014). De vingers en duim worden over de schildklierlaminae naar beneden geschoven (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). De middelvinger en duim worden gemaakt om te rusten op het cricoïdkraakbeen, en de wijsvinger wordt gebruikt voor het palperen van de CTM (Frerk et al., 2015). Bovendien is aangetoond dat de laryngeale handshake-methode resulteert in een hoger CTM-identificatiepercentage (62%) dan de conventionele methode (33%; Drew & AcCaul, 2018). Om deze reden lijkt het beter om studenten in de toekomst deze methode te leren.

In de verschillende ziekenhuizen en afdelingen is de incidentie van spoedeisende percutane intubatie gerapporteerd tussen 0,3% (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) en 0,8% (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). De incidentie in tandheelkundige klinieken wordt daarentegen geschat op 0%, omdat slechts weinig tandartsen regelmatig cricothyrotomie toepassen. Aangezien echter eerder fatale ongevallen als gevolg van luchtwegobstructie tijdens tandheelkundige behandelingen zijn gerapporteerd (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), is bepaling van de educatieve methoden en maatregelen die op specifieke tijdstippen worden genomen, om ervoor te zorgen dat de techniek adequaat wordt aangeleerd, vereist in toekomstige studies.

Deze studie heeft enkele beperkingen. Bijvoorbeeld, omdat de huidige studie werd uitgevoerd onder een gesimuleerd scenario, verschillend van klinische settings, waren de deelnemers niet onderhevig aan tijdsdruk of psychologische factoren; zoals nervositeit en angst die kunnen worden ervaren in ernstige noodsituaties. Aangezien eerdere studies hebben gemeld dat deze factoren de prestaties verminderen, kunnen de resultaten van deze studie de prestaties van de operatoren hebben overschat (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

Daarnaast, omdat we de prestaties evalueerden in een gesimuleerde situatie met behulp van een foto en een oefenpop, kunnen de resultaten verschillen met menselijke proefpersonen. De anatomie op de foto maakt een gemakkelijke visualisatie van de larynxstructuren mogelijk, terwijl de oefenpoppen over het algemeen een CTM-anatomie hebben die gemakkelijk op de tast te onderscheiden is. Dit wordt bevestigd door de hoge CTM-identificatiepercentages in deze studie, die (ruimschoots) hoger liggen dan de percentages in klinische series (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Dit toont aan dat manikin CTM-identificatie geen vervanging is voor anatomische beoordeling van mensen. Daarom moet onderzoek van de palpatiemethode worden uitgevoerd met de menselijke nek, om resultaten te verkrijgen die kunnen worden vertaald naar klinische settings. Er zijn verschillende modellen die worden gebruikt voor de opleiding in het beheer van noodluchtwegen. De tracheotomietrainer is effectief gebleken voor het trainen van basistechnieken (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), en het is een haalbaar en relatief goedkoop trainingsmodel vergeleken met training met varkenstrachea (Cho et al., 2008). Bij trainingsprocedures met behulp van kadavers is gemeld dat formalinebehandeling van de kadavers de huid en andere weefsels vervormt, wat interfereert met de palpatietechnieken die worden gebruikt voor het identificeren van anatomische oriëntatiepunten (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Ondanks de besproken beperkingen is het trainen met behulp van de nekfoto en tracheotomietrainer in deze studie nog steeds belangrijk om studenten anatomische basiskennis bij te brengen, zoals de positionele relatie van de CTM. Nauwkeurige kennis van de anatomie, een duidelijk begrip van de procedures die worden uitgevoerd bij luchtwegmanagementmethoden zoals intubatie en beademing, en goede praktische vaardigheden zijn nodig om snel en effectief noodluchtwegmanagement toe te passen (Hamaekers & Henderson, 2011). Wij stellen voor dat studenten eerst worden getraind met behulp van nekfoto’s, vervolgens met oefenpoppen zoals de tracheotomietrainer, en ten slotte met varkenstrachea en kadavers. Simulatieonderwijs, met hoge getrouwheid, heeft aangetoond dat het de besluitvorming in het CICV-scenario beïnvloedt, waardoor de tijd om het noodluchtwegbeheer te starten en de tijd om oxygenatie te verwezenlijken sterk verbetert (Borges et al., 2010). Eerdere studies hebben gesuggereerd dat het minimumaantal cricothyrotomie-proeven dat nodig is om basisvaardigheid te bereiken 5 is (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Bovendien werd in een rapport aanbevolen om de training elke 6 maanden te herhalen om voldoende vaardigheidsniveaus te garanderen (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Daarom zou regelmatige training van elke functie een tegenmaatregel kunnen zijn voor luchtwegobstructie.

Ten slotte zijn de mate en de periode van instandhouding van het percentage correcte CTM-identificatie (na de lezing en het practicum) onbekend, omdat we slechts 16 dagen na de lezing een follow-up konden doen. Wij stellen voor dat toekomstige studies dit onderzoeken.