Abstract
Dens invaginatus is een tandheelkundige ontwikkelingsafwijking die klinisch wordt gekenmerkt door een palatinale groef die beperkt kan zijn tot de coronale pulpa of zich kan uitstrekken tot de radiculaire apex. Het doel van dit artikel was het presenteren van een klinisch geval van dens invaginatus type III, geïdentificeerd op de rechter maxillaire centrale snijtand op anterieure periapicale röntgenfoto’s, waarbij de tand werd onderworpen aan conventionele endodontische behandeling. De resultaten verkregen na vijf jaar klinische en radiografische follow-up toonden aan dat conventionele endodontische behandeling een klinisch levensvatbaar alternatief is in gevallen van type III dens invaginatus.
1. Inleiding
Dens invaginatus, ook bekend als zwangere vrouw anomalie, extensief samengesteld odontoma, en dens in dente, is een ontwikkelingsanomalie die optreedt als gevolg van een invaginatie op het buitenoppervlak van de tandkroon voordat calcificatie optreedt . De etiologie ervan is niet goed begrepen, maar er wordt aangenomen dat samengedrukte gebieden in blijvende tanden tijdens het vormings- en eruptieproces kunnen resulteren in tandkronen met pieken van geïnvagineerd glazuur in het wortelkanaal .
Histologisch kan dens invaginatus worden gedefinieerd als verdieping van het glazuurorgaan of invaginatie in de tandpapil tijdens het ontwikkelingsproces van het tandorgaan. Het begint in de kroon en kan doordringen tot in de gehele wortel, en het treedt op vóór tandweefselverkalking . Volgens Oehlers kan de dens invaginatus in drie categorieën worden ingedeeld, afhankelijk van de diepte van de glazuurinaginatie binnenin de tand. Bij type I eindigt de invaginatie als een blinde zak en is beperkt tot het coronaire deel van de tand. Bij type II strekt de invaginatie zich uit tot voorbij de cement-glazuur overgang en blijft binnen het hoofdkanaal. Type III doet zich voor wanneer de invaginatie zich over het gehele wortelkanaal uitstrekt en het apicale gedeelte van de tand bereikt, waardoor twee of meer foramina ontstaan.
Hovland berekende de incidentie van de dens invaginatus van 0,04% tot 10,00% voor de mogelijkheid van voorkomen voor elke tand, waarbij zowel het melkgebit als het blijvende gebit wordt aangetast, en waarbij meestal de bovenste laterale snijtanden worden aangetast. Er zijn gevallen van bilateraal voorkomen gemeld. Daarom moet bij aantasting van een tand of kies ook de homologe tegenhanger worden onderzocht. Zeldzame gevallen zijn gemeld voor molaren, premolaren, en maxillaire centrale snijtanden. De oorzaak voor het ontstaan van dens invaginatus is onduidelijk, maar er zijn aanwijzingen voor familiaire en erfelijke componenten.
Hoewel het voorkomen van deze afwijking bekend is, is het behoud van tanden met dit soort invaginatie en periapicale problemen pas in de tweede helft van de vorige eeuw bereikt. Tot in de jaren 1950 was de dens invaginatus die pulpa- en parodontale problemen of apicale laesies vertoonde, gedoemd tot avulsie. De conventionele endodontische behandeling werd door verschillende professionals met succes geprobeerd.
Types I en II dens invaginatus geven geen behandelingsproblemen. Het is alleen nodig om de invaginatie te verwijderen, een tand met een enkel kanaal te maken, en de conventionele endodontische behandeling toe te passen. Bij type III is er sprake van communicatie met de mondholte door de invaginatie. Pulpale weefsel invasie door irriterende stoffen, zoals micro-organismen, kan vaak resulteren in pulpa necrose en periapicale laesie ontwikkeling . Verschillende dens invaginatus behandelingstechnieken zijn gerapporteerd. Sommige auteurs hebben niet-chirurgische behandelingen beschreven; er zijn echter ook casusbeschrijvingen van parodontale chirurgie, opzettelijke reïmplantatie en verwijdering van het geïnvageerde deel.
Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd met behulp van een elektronische zoekactie in Medline, gebaseerd op casusbeschrijvingen over dens invaginatus. De Medline search identificeerde 95 papers gepubliceerd van mei 1997 tot augustus 2009. In eerste instantie werden alle abstracts gelezen om papers te identificeren die voldeden aan de vereisten voor deze review: tand, classificatie, en behandeling (chirurgisch of niet-chirurgisch). Het onderzoek werd uitgevoerd om de publicaties over deze categorieën onder de loep te nemen, en er werd vastgesteld dat de maxillaire laterale snijtanden de meest aangetaste tanden waren. Van de negen gevonden gevallen van maxillaire snijtanden werd slechts in vijf gevallen een beschrijving van de behandeling gegeven. Type III werd vaker beschreven, en orthograde behandeling werd vaker genoemd dan chirurgische procedures. Het doel van de huidige studie was dus om een klinisch geval van type III maxillaire incisor dens invaginatus te rapporteren dat werd behandeld met een conventionele behandeling.
2. Case Report
Een 12-jarige man met melanodermie meldde zich bij de tandheelkundige dienst van de faculteit Tandheelkunde (Universiteit van Cuiaba, Cuiaba-MT, Brazilië) met spontane pijn in de anterieure bovenregio. Discreet oedeem werd waargenomen in het apicale gebied van tand nr. 11. Een koude test van de pulpavitaliteit met Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brazilië) gekoeld gas op tand nr. 11 gaf een negatieve respons. Periapicale röntgenfoto’s toonden dens invaginatus type III en een radiolucide beeld aan de apex van tand nr. 11 (Figuur 1). Na de absolute isolatie werd een conventionele coronaire opening verricht met nr. 1013 diamantboor (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazilië) en nr. 3083 kegelslurf (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazilië) waardoor een briljante vlakke glazuurstructuur kon worden waargenomen, die werd verwijderd met een no. 1013 diamanten tip (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazilië). Met behulp van een rechte punt nr. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Zwitserland), werd de aanwezigheid van twee kanalen vastgesteld. Er werd geen communicatie waargenomen tussen de hoofdkanalen en de geïnvagineerde kanalen. De twee kanaalwerklengtes werden vastgesteld op één millimeter van de radiografische apex (afbeeldingen 2(a) en 2(b)). De biomechanische preparatie werd uitgevoerd door het cervicale en middelste derde deel voor te bereiden met de Gates Glidden boren nr. 1 en no. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Zwitserland), en de chirurgische diameter werd bepaald met een no. 45 K vijl (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Zwitserland). Bij elke instrumentwissel werden de kanalen geïrrigeerd met 2 mL 1% natriumhypochloriet. De laatste irrigatie werd uitgevoerd met 2 mL 17% EDTA gedurende 3 minuten, gevolgd door 2 mL 1% natriumhypochloriet. Nadat het wortelkanaal was gedroogd met absorberende tips (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Zwitserland), werd de intracanale medicatie bestaande uit calciumhydroxide geassocieerd met fysiologisch serum toegediend met intervallen van 30 dagen, gedurende een periode van 2 maanden. De tand werd vervolgens gevuld met behulp van thermoplastische McSpadden nr. 55 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Zwitserland) met zinkoxide- en eugenolcement en gutta-percha-conussen (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Zwitserland) (figuur 2(c)). Het eerste follow-up bezoek werd een jaar na het afsluiten van de casus uitgevoerd (figuur 3(a)) met een follow-up periode van 5 jaar (figuur 3(b)).
Diagnostische radiografie. Let op de aanwezigheid van dens invaginatus type III en een radiolucide beeld aan de apex van tand nr. 11.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Endodontische behandeling. (a) en (b) De werklengtes van de twee kanalen werden vastgesteld op één millimeter van de radiografische apex. (c) Wortelkanaal gevuld.
(a)
(b)
(a)
(b)
Controles van endodontische behandeling. (a) Eén jaar na beëindiging van de casus. (b) Follow-up periode van 5 jaar.
3. Discussie
Dens invaginatus vormt een uitdaging voor endodontische behandeling, vanwege het gecompliceerde wortelkanaalsysteem. In type I en II kan de invaginatie worden verwijderd, waardoor de tand wordt omgevormd tot een enkel kanaal, gevolgd door een conventionele behandeling. De uitdaging wordt groter bij type III, waar de anatomie complexer is. Hoewel chirurgische behandeling een optie is, zijn er recent niet-chirurgische endodontische behandelingen gerapporteerd. Extractie is alleen geïndiceerd in die gevallen waarin endodontische therapie en parendodontische chirurgie hebben gefaald of niet mogelijk waren. Het huidige geval toont het voorkomen van dens invaginatus type III in tand nr. 11 met periapicale laesie, die goed werd behandeld door middel van een orthograde procedure.
Tanden met invaginatie zijn vatbaarder voor carieuze laesies als gevolg van de pulpatopografie die dient als retentiemateriaal, evenals structurele defecten op deze gebieden, waar het glazuur slecht is gevormd of niet aanwezig is. Talrijke dunne kanalen maken communicatie met de pulpa mogelijk, waardoor micro-organismen en hun producten de pulpa kunnen bereiken, wat leidt tot pulpa-infectie en necrose, zoals in het onderhavige geval. Daarom heeft de invaginatie van type III dens invaginatus vaak communicatie met de mondholte, waardoor irriterende stoffen en micro-organismen rechtstreeks in de pulpaholte kunnen binnendringen, inclusief het gebied dat van het pulpaweefsel gescheiden is door een dunne glazuurlaag en dentine . Deze toestand leidt gewoonlijk tot necrose van het aangrenzende pulpaweefsel en tot de ontwikkeling van periapicale laesies kort na het doorbreken van de tand. Echter, in gevallen van vroege klinische of radiografische diagnose van invaginatie zonder tekenen van pulpa pathologie, fissuur afdichting, en restauraties effectief kan worden bereikt.
Gezien de klinische progressie van type III dens invaginatus, moeten enkele aspecten worden gerapporteerd. In het onderhavige geval werd, na voltooiing van de biomechanische preparatie en overvloedige irrigatie met 1% natriumhypochloriet, calciumhydroxide met fysiologisch serum gebruikt als intracanale medicatie. Rekening houdend met de noodzaak van snelle vrijlating van calciumionen, werd een waterig medium gebruikt.
Een ander belangrijk aspect is de vulling van de dens invaginatus, die door de invaginatie van het glazuur een brede en volumineuze holte vormt, waarvoor een obturatie met vulmateriaal nodig is. De thermoplastische technieken kunnen de procedure vergemakkelijken en zorgen voor een efficiëntere afdichting, zoals bereikt in de huidige studie.
Radiografische en klinische vijfjaarlijkse follow-ups waren verantwoordelijk voor het succes in deze casus, waaruit blijkt dat conventionele endodontische behandeling door middel van orthograde technieken nuttig is in gevallen van type III dens invaginatus. Deze bevinding is in overeenstemming met eerdere klinische rapporten .