Abstract

Achtergronden. Depressie is een veelvoorkomend, wereldwijd probleem met meerdere sociale en gezondheidsgevolgen. Het presenteert zich vaak in de eerstelijnsgezondheidszorg met lichamelijke symptomen. Er is weinig onderzoek gedaan naar cross-culturele expressie van depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg. In dit artikel wordt de hypothese onderzocht dat depressieve Japanse patiënten zich meer en met meer uitgesproken somatische klachten presenteren dan depressieve Amerikaanse patiënten.

Methoden. Gegevens werden verzameld door middel van kaartcontrole bij patiënten met de diagnose depressie op twee locaties: Minamikawachi Tochigi, Japan en Cleveland, Ohio, VS. De demografische gegevens van de patiënten en het type en aantal van de aanwezige symptomen in de twee populaties werden vergeleken. Logistische regressie werd gebruikt om te bepalen of er verschillen waren tussen de landen in lichamelijke symptomen en om te corrigeren voor relevante demografische kenmerken.

Resultaten. Japanse huisartsen brachten meer somatische klachten in kaart van patiënten die als depressief werden gediagnosticeerd dan Amerikaanse huisartsen. Specifieke lichamelijke symptomen verschilden per land: Japanse patiënten hadden meer buikklachten, hoofdpijn en nekpijn. Deze symptomen hebben een sterke culturele betekenis voor Japanse patiënten.

Conclusies. Deze studie geeft duidelijk de prominentie en het belang aan van lichamelijke symptomen bij de presentatie van depressie bij Japanse patiënten in de eerstelijnszorg. Hun artsen moeten alert zijn op de mogelijkheid van depressie, vooral wanneer de klachten van de patiënt buik-, nek- of hoofdpijn omvatten.

Waza K, Graham AV, Zyzanski SJ and Inoue K. Comparison of symptoms in Japanese and American depressed primary care patients.Family Practice 1999; 16:528-533.

Introduction

Depressie is een wijdverbreid, wereldwijd probleem met grote sociale en gezondheidvertakkingen. Onderzoek wijst uit dat depressie toeneemt, vooral onder jongeren,1 en dat het sterk samenhangt met een verminderde functionele status,2,3 een slechte gezondheid,4,5 suïcide6,7 en echtelijke onenigheid.8,9 Hoewel depressieve patiënten vaak medische zorg zoeken, en behandeling voor depressie effectief is, stellen huisartsen vaak een te lage diagnose. Onderzoek in de Verenigde Staten (VS) wijst op een hoge prevalentie van depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg, en toch wordt maar liefst 50% van de depressieve patiënten niet herkend door hun huisarts.10,11 In Japan is uit onderzoek gebleken dat de prevalentie van depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg vergelijkbaar is met die in de VS, wanneer gebruik wordt gemaakt van dezelfde screeningsinstrumenten,12,13 maar het feitelijke percentage klinische diagnoses dat door de eerstelijnszorgartsen wordt gesteld, is naar verluidt lager in Japan.14

De eerstelijnszorgartsen in de VS worden vaak geattendeerd op de aanwezigheid van depressie door de lichamelijke onrust van een patiënt.15,16 Vijftig tot zeventig procent van de patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg met een psychiatrische aandoening, voornamelijk stemmingsstoornissen, presenteert zich met somatische klachten.17 In Japan zijn somatische klachten ook bruikbare klinische markers voor depressie gebleken.18 In de literatuur gerapporteerde studies over depressie bij Japanse en Amerikaanse patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg zijn gestandaardiseerde vragenlijsten gebruikt om patiënten met een depressie te identificeren.5,12,13,15 Artsen in de eerstelijnsgezondheidszorg gebruiken echter zelden vragenlijsten om de diagnose depressie te stellen. Zij vertrouwen op hun klinisch oordeel, inclusief de aanwezige symptomen. Uit literatuuronderzoek kwamen geen studies naar voren die verschillen in klachten tussen Japanse en Amerikaanse patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg vergeleken, die vervolgens door hun huisarts met depressie werden gediagnosticeerd. De doelen van deze studie waren: (i) het onderzoeken van de klachten van patiënten bij het stellen van de diagnose depressie door Japanse en Amerikaanse huisartsen; en (ii) het beoordelen van de invloed van culturele factoren door het vergelijken van het type en het aantal somatische symptomen gepresenteerd door patiënten in de eerstelijns gezondheidszorg in elk land. De hypothese was dat depressieve Japanse patiënten meer somatische klachten zouden hebben en een grotere neiging om buik- en nekklachten te vermelden dan depressieve Amerikaanse patiënten. Deze hypothese is gebaseerd op de klinische observatie van de eerste auteur en zijn kennis van het belang van de buik en de nek in Japan als een plaats voor het concentreren van emoties.

Methoden

Gegevens werden verzameld uit alle medische dossiers van patiënten bij wie een nieuwe diagnose van depressie werd gesteld door hun huisarts in het Family Practice Center van de University Hospitals of Cleveland (UHC) in Cleveland, Ohio, USA tussen 1 januari 1995 en 31 december 1995, en in het Department of Community and Family Medicine van de Jichi Medical School (JMS) in Minamikawachi, Tochigi, Japan tussen 20 juni 1993 en 19 juni 1996. De steekproef werd verkregen door onderzoek van alle facturerings- en ontmoetingsformulieren gedurende de studietijd in elke instelling. Deze gegevens bevatten de diagnoses van de artsen voor elk bezoek en uit deze gegevens werd een lijst samengesteld van patiënten met een nieuwe diagnose depressie. Medische dossiers van mannelijke en vrouwelijke patiënten tussen de 18 en 65 jaar met een nieuwe diagnose depressie kwamen in aanmerking voor de studie. De eerste auteur (KW) beoordeelde alle dossiers op elke locatie. Hij werd in de VS bijgestaan door de tweede auteur en een vierdejaars student geneeskunde. Bij de beoordeling van de dossiers werden de demografische gegevens en de symptomen van de patiënten verzameld en werden de definitieve diagnoses van de artsen gevalideerd aan de hand van de informatie die werd verkregen uit de facturen en de formulieren. Alle diagnoses van depressie werden gebruikt voor deze studie, inclusief depressie, dysthymie, bipolaire affectieve stoornis en aanpassingsstoornis met depressie. Symptomen verkregen uit de kaart werden gecategoriseerd als ofwel lichamelijk ofwel psychologisch.

Analyse

De statistische analyse van de gegevens werd uitgevoerd in drie fasen. In de eerste fase werden depressieve patiënten uit Japan en de VS vergeleken in termen van geselecteerde demografische kenmerken en het type en aantal van de aanwezige symptomen. Continue variabelen, zoals leeftijd, werden getest op associatie met het land van herkomst door middel van t-tests, terwijl categorische variabelen, zoals geslacht, werden beoordeeld door middel van chi-kwadraat statistieken. Testwaarschijnlijkheden werden verder aangepast door middel van Holm’s procedure19 om rekening te houden met meervoudige statistische tests.

In de tweede fase van de analyse werd het aantal door elke patiënt gerapporteerde lichamelijke symptomen geregressed op de volgende variabelen: leeftijd, geslacht, totaal aantal presenterende symptomen en land van herkomst. Met alle variabelen in het model werd de regressiecoëfficiënt die de bijdrage van verschillen tussen landen weergeeft, gecontroleerd voor de gemeten confounders, beoordeeld door middel van een F-statistiek.

In de laatste fase van de analyse werden logistische regressieanalyses gebruikt om te beoordelen of verschillen tussen landen in specifieke lichamelijke symptomen gehandhaafd bleven na controle voor het totale aantal andere presenterende symptomen en voor relevante demografische kenmerken. Deze analyses leveren het sterkste bewijs dat het land van herkomst onafhankelijk geassocieerd is met de presentatie van specifieke lichamelijke symptomen na controle voor bekende verschillen in demografische kenmerken van patiënten en het totale aantal andere gerapporteerde symptomen.

Resultaten

Bij het vergelijken van de dossiers van de artsen van depressieve patiënten in Japan met die in de VS, werden een aantal verschillen waargenomen. De resultaten in tabel 1 laten zien dat Japanse depressieve patiënten vaker van het mannelijke geslacht waren en iets ouder. Japanse patiënten rapporteerden meer totale symptomen, en hun lichamelijke symptomen, in vergelijking met psychische symptomen, vertegenwoordigden een hoger percentage van hun totale aantal symptomen. Er werd een drievoudig verschil waargenomen bij Japanse patiënten die zich alleen met lichamelijke symptomen presenteerden, d.w.z. 27% van de Japanse patiënten meldde alleen lichamelijke symptomen, terwijl 9% van de patiënten in de VS zich op deze manier presenteerde. Het omgekeerde gold voor het percentage patiënten dat zich uitsluitend met psychische symptomen presenteerde. De presentatie van patiënten met alleen psychische symptomen was veel karakteristieker voor patiënten in de VS.

Zes categorieën vormden de meerderheid van de gepresenteerde lichamelijke symptomen. Een beschrijving van deze zes categorieën, samen met tests van verschillen tussen landen, wordt gepresenteerd in tabel 2. De percentages in de tabel vertegenwoordigen het aandeel depressieve patiënten in elk land dat een specifiek symptoom rapporteerde. Aangezien Japanse patiënten meer symptomen rapporteerden dan Amerikaanse patiënten, werd logistische regressie gebruikt om deze percentages te corrigeren voor het totale aantal gerapporteerde symptomen min het symptoom dat werd vergeleken. Alleen symptomen met een P ⩽ 0,05 na correctie voor meervoudige testen werden als significant beschouwd. Depressieve patiënten uit beide landen rapporteerden vergelijkbare hoeveelheden vermoeidheid, verlies van eetlust en slaapproblemen na correctie voor meervoudige toetsing. Echter, buikpijn, hoofdpijn en nekpijn bleken significant te verschillen tussen de landen, waarbij Japanse patiënten meer van elk vertoonden.

Een meervoudige regressieanalyse werd uitgevoerd met het aantal lichamelijke symptomen als uitkomstmaat en land van herkomst, leeftijd, geslacht en aantal niet-lichamelijke symptomen als de voorspellende variabelen. Het aantal lichamelijke symptomen werd afgetrokken van het totale aantal symptomen om een aangepaste variabele van alle niet-fysieke symptomen te creëren. Zoals blijkt uit tabel 3, bleek slechts één variabele een statistisch significant en onafhankelijk verband te vertonen met het aantal lichamelijke symptomen: het land van herkomst. De gegevens ondersteunen dus de a priori hypothese, d.w.z. dat Japanse patiënten meer lichamelijke symptomen vertonen dan patiënten in de VS, onafhankelijk van de leeftijd, het geslacht of het aantal gerapporteerde niet-fysieke symptomen van de patiënt. Het land van herkomst alleen al was goed voor 17% van de variantie in het aantal lichamelijke symptomen.

Initiële univariate analyses toonden aan dat Japanse patiënten significant meer buikklachten vertonen dan patiënten in de VS. Een meer rigoureuze test van deze hypothese vereiste echter de toepassing van een logistisch regressiemodel om te controleren voor het totale aantal niet-abdominale symptomen en relevante demografische variabelen. De resultaten van deze analyse zijn opgenomen in tabel 4. De bevindingen laten zien dat, na correctie voor de mogelijke verstorende effecten van de andere variabelen in het model, het land van herkomst de enige beste voorspeller van buikklachten bleef in deze studie.

De resultaten van de logistische regressieanalyses voor de lichamelijke symptomen hoofdpijn en nekpijn (resultaten niet getoond) waren vergelijkbaar met die voor buikklachten. Voor patiënten met hoofdpijnklachten was het land van herkomst de enige statistisch significante voorspeller (aangepaste odds ratio van 15,2, P ⩽ 0,001). Patiënten met nekpijn werden ook het best gekarakteriseerd door het land van herkomst (aangepaste odds ratio van 6,1, P ⩽ 0,014). Aangezien elke variabele in deze analyses werd geëvalueerd met correctie voor de overige variabelen in het model, bleek het land van herkomst een onafhankelijke voorspeller te zijn van zowel hoofdpijn- als nekpijnsymptomen na controle voor leeftijd, geslacht en het totale aantal andere gerapporteerde symptomen.

Discussie

Meerdere studies waarin de symptomen van depressieve patiënten in verschillende landen werden vergeleken, melden dat patiënten in westerse landen de neiging hebben meer psychologische symptomen en minder lichamelijke symptomen te vertonen dan die in niet-westerse landen.20-23 In de eerstelijnsgezondheidszorg heeft onderzoek echter uitgewezen dat depressieve patiënten in zowel Japan als de VS zich kunnen presenteren met een scala aan somatische symptomen.17,18

De bevindingen van de huidige studie geven aan dat depressieve Japanse patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg meer lichamelijke symptomen rapporteren dan patiënten in de VS en dat deze symptomen verschillen van die welke door patiënten in de VS worden gerapporteerd. Een belangrijk aspect van deze studie is het gebruik van een audit van de patiëntendossiers in plaats van vragenlijsten om depressieve patiënten te identificeren. Eerdere Japanse studies hebben vragenlijsten gebruikt om depressieve patiënten te identificeren.13,14,24 Hoewel de twee methoden verschillende doelen dienen en verschillende gegevens verkrijgen, worden ze gewoonlijk beschouwd als complementair aan elkaar. Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten om depressie te beoordelen kan echter ernstige beperkingen met zich meebrengen, waaronder vertaalproblemen, voor cross-culturele vergelijkingen. Bovendien zijn Japanse patiënten vaak terughoudend om hun zorgen over hun geestelijke gezondheid via vragenlijsten kenbaar te maken, en zijn er strikte culturele beperkingen tegen het onthullen van emotionele toestanden zoals depressie.25 In de huidige studie werden de dossiers gecontroleerd om de symptomen van de patiënten te verkrijgen, en de gevallen werden geïdentificeerd aan de hand van de diagnose depressie, gesteld door het klinisch oordeel van de huisartsen. Bij deze methode van case finding is de kans groter dat er gevallen worden gemist doordat patiënten niet bereid zijn een schriftelijke vragenlijst in te vullen. Een sterk punt van deze studie is de methode om het probleem van een Japans cultureel vooroordeel tegen het gebruik van vragenlijsten om informatie over de geestelijke gezondheid te verkrijgen, op te lossen.

Een studie van patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg in de VS, Israël en Japan24 vond overeenkomsten in de symptomen van patiënten met zowel een ernstige als een lichte depressie. Het ontbreken van significante verschillen tussen de symptomen van depressieve patiënten in deze drie landen moet met voorzichtigheid worden bezien, omdat het aantal onderzochte gevallen klein was. Door deze kleine steekproef was het vermogen beperkt om statistisch significante verschillen vast te stellen. De steekproefgrootte in de huidige studie bood voldoende power om gematigde verschillen tussen landen te detecteren.

In deze studie presenteerden patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg in Japan zich met meer lichamelijke symptomen dan die in de VS. Dit wijst erop dat lichamelijke symptomen waarschijnlijk belangrijke aanwijzingen zijn bij het opsporen van depressie bij Japanse patiënten. Onderzoek in de VS wijst uit dat de belangrijkste reden waarom eerstelijnsartsen depressieve patiënten verkeerd diagnosticeren het somatische karakter van hun klachten is.26 In Japan is de misdiagnose van depressie, door de grotere presentatie van somatische symptomen, mogelijk nog hoger dan in de VS. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat depressie in Japan door basisartsen niet alleen mondjesmaat wordt herkend, maar in de eerstelijnsgezondheidszorg ook minder vaak wordt gediagnosticeerd dan in andere landen.14 Japanse artsen moeten worden aangemoedigd om de diagnose depressie te overwegen wanneer zij patiënten tegenkomen die zich presenteren met lichamelijke klachten, die niet kunnen worden verklaard in termen van organische oorzaken.

Specifiek geven deze gegevens aan dat depressieve Japanse patiënten zich vaker presenteren met buikklachten, nek/schouderpijn en hoofdpijn dan hun Amerikaanse tegenhangers. Cultuur kan een belangrijke rol spelen bij de keuze van deze drie lichaamsdelen voor de somatische expressie van depressie. Ten eerste, volgens medisch antropologische referenties, zijn er veel Japanse uitdrukkingen die het woord ‘Hara’, of buik, gebruiken om emotie te verwoorden. Deze omvatten: hara ga tatu’ (provoceren), ‘hara guroi’ (kwaadaardig), of ‘hara gei’ (afhankelijk van het hart voor begrip). In het Japans wordt ‘hara’ (buik) beschouwd als de plaats waar ideeën en gevoelens zich bevinden.27 ‘Kanpo’, een traditionele vorm van Japanse geneeskunde van Chinese oorsprong, is populair bij veel Japanners. Een ‘kanpo’-arts gebruikt vaak de orthodoxe procedure ‘Sesshin’ (diagnose door aanraking) om de aard van een onevenwichtigheid in het lichaam van de patiënt vast te stellen. Het aanraken van de buik is het belangrijkste onderzoek van de “Sesshin”.28 Voor de Japanners heeft “hara” of buik een speciale betekenis. Volgens het Ministerie van Volksgezondheid en Welzijn zijn klachten van het spijsverteringsstelsel de nummer één reden voor ambulant medisch bezoek.29 Vanwege de culturele associatie van de buik met emoties, en het hoge aantal medische bezoeken voor problemen van het spijsverteringsstelsel, is het begrijpelijk dat depressieve Japanse patiënten hun psychologische ‘pijn’ somataseren naar hun buik.

Ten tweede is in Japan nek-/schouderpijn (‘katakori’) ook een veel voorkomende reden voor ambulant bezoek.30 ‘Katakori’ is een uitdrukking die als zeer uniek voor Japan wordt beschouwd en onmogelijk precies in het Engels zou kunnen worden vertaald.31 Wel kunnen er in het Engels uitdrukkingen bestaan voor ‘katakori’, zoals ‘neck tension’, ‘neck stiffness’ of ‘pain in the neck’.32 Net als bij buikklachten laat de frequentie van medische bezoeken voor ‘katakori’ zien dat Japanse patiënten lichaamsplaatsen gebruiken om hun psychische pijn te lokaliseren. Vanwege het stigma dat in Japan rust op psychische stoornissen,14 leidt het gebruik van gewone lichamelijke symptomen de aandacht af van psychiatrische problemen.

Ten derde associëren Japanners volgens medisch-antropologische studies het woord voor depressie, ‘yu-utsu’, vaak met uiterlijke verschijnselen, zoals regen of wolken, of met somatische symptomen, zoals hoofdpijn. Japans-Amerikanen associëren hetzelfde woord echter overwegend met stemmingsgesteldheid, zoals verdrietig en eenzaam.33 De verandering in conceptualisering van depressie ondersteunt een sterkere associatie met somatische klachten bij Japanners dan bij degenen die naar de VS verhuizen. Dit concept geeft aan dat cultuur de presentatie van depressie beïnvloedt en ondersteunt de studieresultaten.

De gegevens uit dit onderzoek naar door artsen gediagnosticeerde depressie laten zien dat depressieve eerstelijnszorgpatiënten in Japan zich presenteren met meer lichamelijke klachten, met name buikklachten, nek(schouder)pijnen en hoofdpijn dan eerstelijnszorgpatiënten in de VS. Een vroegtijdige, accurate diagnose kan de kosten van onnodige medische interventies, zoals dure diagnostische work-ups, besparen en kan ook zorgen voor een passende behandeling voor patiënten. Verkeerd gediagnosticeerde psychische problemen in de eerstelijnszorg kunnen leiden tot een verhoogde morbiditeit en verloren productiviteit die de gevolgen van veel lichamelijke problemen kunnen overtreffen.34 Wanneer depressie wordt gediagnosticeerd door een arts, suggereren de bevindingen van deze studie dat somatische symptomen nog belangrijkere aanwijzingen zijn voor het stellen van een diagnose van depressie voor Japanse dan Amerikaanse eerstelijnszorgpatiënten.

Deze studie had verschillende beperkingen. Ten eerste, omdat geschat wordt dat maar liefst 50% van de depressieve patiënten niet herkend wordt door hun huisartsen, zou de inclusie van alleen depressieve patiënten die door artsen gediagnosticeerd zijn, belangrijke presenterende symptomen kunnen missen van depressieve patiënten wier ziekte niet gediagnosticeerd werd door hun huisartsen. Het is dus mogelijk dat de resultaten van deze studie niet generaliseerbaar zijn naar dergelijke patiënten of naar patiënten die door een psychiater gediagnosticeerd werden. Ten tweede is het onderzoek gebaseerd op een bescheiden steekproef en omvatte het slechts één locatie in Japan en één in de VS. Elke locatie is een opleidingsprogramma, dus generalisaties naar andere populaties moeten met de nodige voorzichtigheid worden gemaakt. Ten derde worden de percentages depressies in elke steekproef in deze studie niet vergeleken. Uit andere studies is echter gebleken dat de percentages in de Amerikaanse en Japanse populaties vergelijkbaar zijn.13, 14 Ten vierde kan de cultuur ook van invloed zijn op het in kaart brengen door artsen. Aangezien de artsen de gevallen van depressie diagnosticeerden, zouden de gegevens geïnterpreteerd kunnen worden als een bewijs dat Japanse huisartsen beter dan Amerikaanse huisartsen waren in het diagnosticeren van depressie wanneer patiënten zich presenteerden met somatische symptomen. Als Amerikaanse huisartsen de diagnose depressie bij somatiserende patiënten over het hoofd zien, zouden deze patiënten niet in de Amerikaanse steekproef zijn opgenomen. Om culturele redenen kunnen Amerikaanse en Japanse artsen verschillende symptomen registreren. Daarom is de relatie tussen de geregistreerde informatie en de symptomen die patiënten daadwerkelijk aan een arts rapporteren onzeker. Zoals in elke studie die gebruik maakt van een controle van het medisch dossier, was de informatie afhankelijk van de documentatiepraktijken van de artsen. Artsen in beide landen kunnen meer informatie over de symptomen van de patiënt hebben verkregen dan zij in kaart brachten.

Samenvatting

Hoewel depressie een behandelbare ziekte is, wordt zij veel te weinig gediagnosticeerd in de eerstelijnsgezondheidszorg. Deze studie wijst op het belang van lichamelijke symptomen bij de presentatie van depressie bij Japanse patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg. Meer specifiek wordt het frequente voorkomen van buik-, hoofdpijn- en nekpijnsymptomen gedocumenteerd. Bij de zorg voor Japanse patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg moeten cultuurgevoelige criteria worden ontwikkeld om de diagnose depressie te kunnen stellen. Deze criteria, met inbegrip van het belang van somatische symptomen, moeten worden aangeleerd aan coassistenten en praktiserende artsen, zodat de detectie en behandeling van depressie bij Japanse eerstelijnszorgpatiënten kan worden verbeterd.