In een verrassende stap is de Council for Medical Schemes (CMS) begonnen met het schrappen van bepaalde zorgpolissen die verzekeringsmaatschappijen aanbieden in aanloop naar de droom van de regering van een National Health Insurance (NHI) regeling.

In een woensdag verzonden circulaire kondigde de CMS aan dat het zou snijden in een tien jaar durend project om particuliere gezondheidszorg beschikbaar te maken voor ongeveer 8 miljoen huishoudens met lagere inkomens.

Dit project was gericht op huishoudens die respectievelijk minder dan R16 000 en R6 000 per maand verdienden, en was bedoeld om mensen toegang te geven tot behandeling in de particuliere sector.

Daarnaast heeft het CMS ook twee soorten producten verboden waar volgens de Free Market Foundation ongeveer 2 miljoen mensen op zijn aangewezen.

De eerste is alle variëteiten van ziekenhuiskaspolissen die worden verkocht door instellingen zoals Hollard en Clientèle.

Deze vergoeden polishouders voor bepaalde soorten ziekenhuiskosten, maar zijn geen medische hulpregelingen.

De tweede variëteit omvat dagelijkse zorgplannen die met name door werkgevers worden gebruikt om werknemers met een laag inkomen toegang te geven tot particuliere huisartsen, apotheken, tandartsen en optometristen.

Populaire voorbeelden hiervan zijn het Primary Care-plan van Discovery en het DomestiCare van Momentum, dat gericht is op huishoudelijk personeel.

Deze producten moeten tegen maart 2021 worden afgeschaft – jaren vóór de ambitieuze deadline van de regering voor de NHI om in 2026 te beginnen met het leveren van diensten aan de meest kwetsbaren.

Dr Sipho Kabane, de chief executive officer (CEO) van het CMS, schreef in de circulaire dat de goedkope projecten en alle bestaande goedkope producten op de markt de NHI zouden ondermijnen, wat officieel regeringsbeleid is.

Hij zei ook dat mensen werden uitgebuit door opportunistische dienstverleners.

Hoewel het uitdrukkelijke doel van het CMS is de belangen van de leden van stelsels voor medische hulp te behartigen, heeft het orgaan herhaaldelijk de NHI toegejuicht en zijn medewerking aan het project toegezegd.

Het bestuur van de CMS wordt benoemd door de minister van Volksgezondheid.

Het wetsontwerp inzake de NHI, samen gelezen met een tegelijkertijd gepubliceerd wetsontwerp inzake medische hulpmiddelen, schrijft voor dat na de inwerkingtreding van de wetgeving medische hulpmiddelen niet langer aanvullende diensten mogen verlenen die de NHI niet aanbiedt.

City Press’ zusterpublicatie Rapport heeft eerder gemeld dat Treasury bezwaar had tegen de beperkingen op medische hulpmiddelen in een eerdere versie van het wetsvoorstel omdat het onnodige paniek zou hebben veroorzaakt.

De regering heeft sindsdien beloofd dat medische hulpmiddelen pas zouden worden beperkt nadat de NHI goed begint te functioneren.

De medische industrie werd echter overvallen door de aankondiging van het CMS dat het zou beginnen met het leggen van de basis voor de NHI.

Dr Jonathan Broomberg, CEO van Discovery Health, zei dat de onverwachte aankondiging niet alleen van invloed zou zijn op huishoudens met lage inkomens, maar ook op alle reguliere medische hulpplannen.

Het lage-inkomensproject is gestart met het uitdrukkelijke doel om medische hulpregelingen financieel duurzamer te maken.

Medische hulp bevindt zich in een doodsspiraal.

Als gevolg van de minimaal voorgeschreven prestaties (MPB’s) – een lijst van meer dan 270 aandoeningen die volledig en onbeperkt moeten worden gedekt – neemt het verschil tussen de topplannen van de ziektekostenregelingen en die op instapniveau af.

Als gevolg van de eis worden plannen op instapniveau steeds onbetaalbaarder, wat leidt tot een afnemend aantal rijkere mensen en zieke mensen die lid zijn van ziektekostenregelingen.

De risicopool wordt jaarlijks kleiner, wat betekent dat de premies omhoog schieten en jonge, gezonde werknemers worden afgeschrikt om zich aan te sluiten.

Het lagekostenproject – dat pas in maart in een discussiedocument van het CMS werd uiteengezet – zou een uitweg hebben geboden door te voorzien in medische hulpopties waarbij de stelsels niet voor alle MPB’s zouden hoeven uit te betalen, maar toch een vrij uitgebreide dekking zouden bieden.

De eigen ramingen van CMS waren dat dit medische hulp betaalbaar zou maken voor honderdduizenden gezinnen, waardoor de risicopool zou worden verbreed en een grote last voor de overheidssector zou worden verlicht.

De voorgestelde premies in het discussiestuk bedroegen gemiddeld respectievelijk R828 en R1 647 voor een heel gezin.

Damian McHugh, CEO van marketing voor Momentum Health Solutions, zei dat ze de aankondiging niet zomaar konden accepteren en nu Business Unity SA en andere instellingen uit de sector zouden inschakelen in een poging de minister en de CMS op andere gedachten te brengen.

McHugh zei dat de CMS had beloofd dat het met een herzien MPB-pakket zou komen dat de problemen zou oplossen, maar Momentum betwijfelt of dat tegen 2021 een feit zal zijn.

Dit proces is ook al jaren aan de gang.

De CMS publiceerde vorige week een voorgesteld primair gezondheidszorgpakket (PHC) voor commentaar.

Verwacht wordt dat het PHC-pakket als basis zal dienen voor de diensten van de NHI.

Het pakket omvat preventieve gezondheidsdiensten zoals doktersbezoeken, een gesloten lijst van geneesmiddelen en basisprocedures zoals het laten hechten van een wond.

Kabane noemde het PHC-pakket de basis voor de ontwikkeling van een betaalbaar en kwalitatief goed pakket voor de financiering van de gezondheidszorg voor alle Zuid-Afrikanen.

Broomberg zei dat het PHC-pakket extra verplichtingen voor de stelsels voor medische hulp zou kunnen betekenen als sommige prestaties niet van de voorgeschreven lijst van minimale prestaties worden geschrapt, en ertoe zou kunnen leiden dat stelsels voor medische hulp nog grotere moeilijkheden ondervinden.

Voor het PHC-pakket zijn nog geen kostenbepalingen vastgesteld.

Een van de redenen waarom het is gepubliceerd, was dat artsen en stelsels voor medische hulp gegevens over hun declaraties voor deze posten konden insturen, zodat het CMS kon bepalen wat het zou kosten.