Share

Erenumab, het eerste medicijn in een nieuwe klasse geneesmiddelen – bekend als calcitonine-gen-gerelateerde peptide (CGRP) monoklonale antilichamen – is goedgekeurd door de FDA voor het voorkomen van migraine bij volwassenen. Consult QD ging om de tafel zitten met Zubair Ahmed, MD, een neuroloog bij de afdeling Hoofdpijn van het Centrum voor Neurologisch Herstel van de Cleveland Clinic, voor een Q&A om deze nieuwe ontwikkeling te bespreken.

Q: Vertel ons over de CGRP monoklonale antilichamen. Wat zijn dat?

A: Deze nieuwe klasse medicijnen is de eerste die specifiek is ontwikkeld om migraine te voorkomen, in tegenstelling tot de antiseizuur-, antidepressiva- en bloeddrukverlagende medicijnen waar we tot nu toe op moesten vertrouwen. CGRP komt van nature voor in het centrale en perifere zenuwstelsel en werkt als een krachtige vasodilator. CGRP heeft verschillende kwaliteiten die het een veelbelovend doelwit maken voor migrainetherapie: Het niveau stijgt tijdens migraine en daalt als de aanval voorbij is, en het experimenteel toedienen ervan veroorzaakt hoofdpijn.

Het onlangs goedgekeurde geneesmiddel, erenumab (AimovigTM), is een monoklonaal antilichaam dat CGRP-receptoren blokkeert; andere monoklonale antilichamen in deze klasse die momenteel worden onderzocht (eptinezumab, fremanezumab en galcanezumab) vallen CGRP zelf aan.

Q: Is deze nieuwe klasse geneesmiddelen een game-changer in de behandeling van migraine?

A: Ja en nee. Erenumab werd geëvalueerd in drie klinische studies, twee met patiënten met episodische migraine (< 15 hoofdpijndagen/maand) en één bij patiënten met chronische migraine (> 15 dagen/maand). Meer dan 2.000 patiënten werden onderzocht gedurende maximaal zes maanden therapie.

Over het geheel genomen werd het geneesmiddel geassocieerd met een vermindering van ongeveer 1 tot 2 hoofdpijndagen per maand in vergelijking met placebo. Dit niveau van werkzaamheid is vergelijkbaar met de momenteel gebruikte migraine-preventietherapieën. Maar omdat het nieuwe geneesmiddel specifieker is voor migraine, was het bijwerkingenprofiel veel beter. En interacties met geneesmiddelen zijn minder waarschijnlijk omdat de verbinding een monoklonaal antilichaam is.

Trials van de andere geneesmiddelen in deze klasse melden soortgelijke bevindingen, waaronder studies van fremanezumab en galcanezumab die onlangs zijn gepubliceerd in respectievelijk JAMA en JAMA Neurology. Lijken deze resultaten bescheiden? De Cleveland Clinic was betrokken bij enkele van deze onderzoeken en we hebben met eigen ogen gezien wat ze voor individuele patiënten kunnen betekenen. Sommige patiënten hadden een opmerkelijke respons, waarbij zelfs een volledige remissie van de hoofdpijn werd bereikt. Aan de LIBERTY-studie met erenumab namen patiënten deel bij wie meerdere andere migraineprofylactische medicijnen niet werkten, en de voorlopige resultaten zijn bemoedigend. Dus de nieuwe geneesmiddelen kunnen een spel-wisselaar zijn voor sommige patiënten.

Q: Wat moeten artsen weten over het voorschrijven van erenumab?

A: Erenumab is geïndiceerd voor de preventieve behandeling van chronische of episodische migraine bij volwassenen. Er worden geen contra-indicaties vermeld in de door de FDA goedgekeurde etikettering.

De aanbevolen dosering is 70 mg eenmaal per maand subcutaan, hoewel sommige patiënten baat kunnen hebben bij 140 mg (twee injecties van 70 mg) die eenmaal per maand worden toegediend. Het toedieningssysteem met auto-injectie van het middel is gemakkelijk te gebruiken door de patiënten. Dit toedieningsgemak en de lange werkzaamheidsperiode maken het een goede optie voor patiënten die geneigd zijn zich slecht aan dagelijkse medicatie te houden.

Er is nog niet voldoende bewijs om aanbevelingen te ontwikkelen voor het gebruik van erenumab tijdens de zwangerschap of door moeders die borstvoeding geven. De niveaus van CGRP zijn echter lager bij vrouwen met zwangerschapsvergiftiging dan tijdens een normale zwangerschap, dus er is een theoretisch risico voor het gebruik van het geneesmiddel in deze setting.

Q: Zijn er bijwerkingen om op te letten?

A: In het algemeen zijn de bijwerkingen die in klinische onderzoeken zijn waargenomen, beperkt gebleven tot een laag aantal reacties op injectieplaatsen, constipatie en infecties van de bovenste luchtwegen.

Bedenk echter dat we nog geen langetermijngegevens hebben en dat migrainepatiënten vaak tientallen jaren behandeling nodig hebben. Er zijn drie sterfgevallen opgetreden onder deelnemers aan klinische proeven die CGRP-monoklonale antilichamen kregen toegediend: Eén werd een “aderverkalking” genoemd in een erenumab proef, en de anderen – één door zelfmoord en één door COPD – waren in een fremanezumab proef. Deze sterfgevallen werden niet toegeschreven aan de behandeling, maar het valt nog te bezien of er trends naar voren komen.

Q: Hoe zit het met de kosten? Het prijskaartje is $ 575 per dosis, of $ 6.900 per jaar.

A: Ja, het is hoog. Bij elk nieuw medicijn zijn de kosten een van de grootste obstakels. De farmaceutische bedrijven lobbyen bij de grote verzekeringsmaatschappijen om dekking te bieden, en hopelijk wordt dat uitgewerkt.

Q: Bottom line: Hoe gaat u dit nieuwe medicijn in uw praktijk gebruiken?

A: Voor patiënten die het goed doen met de huidige therapie, is er geen reden om over te stappen. Anders, als de kosten geen belemmering vormen, ben ik van plan erenumab voor te schrijven als preventief geneesmiddel voor volwassenen die frequent migraine ervaren, behalve bij (1) vrouwen die zwanger zijn of een zwangerschap plannen en (2) patiënten die al een vasoconstrictief geneesmiddel gebruiken.

Het is vooral een goede optie voor patiënten die andere medicijnen hebben “gefaald” of andere aandoeningen hebben met mogelijke interacties met bestaande migraine medicijnen.

Share

calcitonine gen-gerelateerd peptide (CGRP) CGRP monoklonale antilichamen erenumab migraine migraine preventie zubair ahmed