Een DCS overzicht: Upton and McComas’ Theory

In artikelen aan het eind van de jaren vijftig en het begin van de jaren zestig, suggereerde Russell ] dat “veranderingen in het interstitiële weefsel van de zenuwen…zich vrijelijk kunnen verspreiden van het ene deel naar het andere, met als gevolg dat pathologische veranderingen in de zenuwwortels bijvoorbeeld de kwetsbaarheid van de zenuwen bij de pols kunnen beïnvloeden.” . Upton en McComas bedachten de term “double crush syndrome” en schreven: “…our hypothesis is that neural function is impaired because single axons, having been compressed in one region, become particularly susceptible to damage at another site.” Zij ontwikkelden hun theorie na onderzoek van 115 patiënten bij wie (door middel van elektrofysiologisch onderzoek) een beknellingsneuropathie was vastgesteld bij de elleboog of de carpale tunnel. Eenentachtig van deze patiënten hadden ook cervicale spondylose, klachten van nekpijn en -stijfheid, een voorgeschiedenis van nekletsel, symptomen van dermatomale sensorische afwijkingen, of elektromyografische tekenen van denervatie die kennelijk verband hielden met cervicale zenuwwortels. In de meeste van deze gevallen was er echter geen bewijs dat de cervicale pathologie (b.v. spondylose, stijfheid, voorgeschiedenis van letsel) daadwerkelijk de zenuwwortels aantastte. Upton en McComas suggereerden dat er een verband zou kunnen zijn tussen de symptomen in de pols en de nek, maar toonden dit niet aan.

Wat is er mis met de Double Crush Hypothese?

Upton en McComas baseerden hun hypothese op een verstoring van de axoplasmastroom (beter bekend als axonaal transport), het mechanisme waarmee trofische stoffen worden vervaardigd in een neuronaal cellichaam (bijv, eiwitten, lipiden, neurotransmitters) worden afgevoerd langs de perifere processen van het neuron (anterograde transport) en producten van de lysosomale afbraak worden teruggevoerd naar het cellichaam (retrograde transport) . Als een axon voldoende wordt samengedrukt of doorgesneden, raakt het los van zijn voedingsbron en ondergaat het distale deel degeneratie. Om een punt van mogelijke verwarring aan te pakken: het perifere proces van een sensorisch neuron is eigenlijk een langgerekte dendriet. Het wordt echter een axon genoemd en heeft eigenschappen die vergelijkbaar zijn met die van een perifeer axon, met inbegrip van de functies van axonaal transport.

Double crush syndroom zou een directe axonale continuïteit moeten inhouden van de proximale naar de distale laesieplaatsen. Bijvoorbeeld, motorische aspecten van carpaal tunnel syndroom (b.v. spierzwakte) zouden in aanmerking kunnen komen, omdat cellichamen van spinale motorneuronen worden gevonden in de voorste hoorn van het ruggenmerg; proximale compressie van axonen in een voorste (ventrale) cervicale zenuwwortel en van dezelfde axonen in de nervus medianus bij de carpale tunnel zou twee plaatsen van compressie langs dezelfde neurale processen vormen (Figuur 1A). Hoewel de hypothese zou kunnen worden toegepast in het geval van een dubbele compressie van dezelfde axonen, zijn in de meeste literatuur de zenuwwortels aangewezen als de plaats van proximale compressie.

Directe axonale continuïteit tussen ruggenmergwortels en perifere laesies komt echter niet voor bij sensorische neuronen. Op elk spinaal niveau bevinden de cellichamen van sensorische neuronen zich in ganglia nabij het distale (laterale) uiteinde van hun achterste (dorsale) wortel, buiten de wervelkolom. De cellichamen liggen dus tussen hun perifere uitsteeksels (lateraal) en het grootste deel van hun posterieure wortels (mediaal). Anterograde transport verplaatst materialen van het cellichaam (lateraal in de perifere tak; en mediaal in de zenuwwortel). Deze distale en proximale neuronale processen hebben afzonderlijke sets van microtubuli, voor afzonderlijke axonale transportsystemen (Figuur 1B). Wilbourn en Gilliatt en Morgan en Wilbourn stelden dat compressie van de achterste zenuwwortel geen invloed zou hebben op axonaal transport naar de periferie, en dat het daarom niet juist is om de DCS hypothese te gebruiken om sensorische stoornissen van CTS (b.v, pijn, gevoelloosheid, tintelingen) in verband te brengen met compressie van cervicale zenuwwortels – maar dit is hoe het concept het vaakst is gebruikt.

Axoplasmatische flow werd niet goed begrepen op het moment dat Upton en McComas DCS voorstelden, en het falen van die specifieke verklaring zou niet noodzakelijk het hele concept ongeldig maken, noch zou het de impact van compressie op andere plaatsen dan de wortels uitsluiten. Misschien is het belangrijk dat actiepotentialen gegenereerd aan distale sensorische zenuwuiteinden het cellichaam omzeilen (in tegenstelling tot axonaal transport) wanneer ze worden doorgegeven langs de perifere tak naar de centrale tak. Andere mogelijke verklaringen die Osterman bespreekt zijn: onderbreking van lymfatische of veneuze drainage op de proximale plaats waardoor de distale zenuw vatbaarder wordt voor beknelling ; of proximaal endoneuriaal oedeem dat distaal de intraneurale vasculaire circulatie beïnvloedt. Ik overweeg andere alternatieven verderop.

DCS: Fundamentele Wetenschappelijke Experimenten en Conclusies van andere Reviewers

Er zijn verschillende onderzoekers die hebben geprobeerd om kunstmatig dubbele crush syndromen te produceren bij dieren. Hoewel het buiten mijn bereik valt om ze allemaal te bespreken, zouden geïnteresseerde lezers de reviews van Wilbourn en Gilliatt en Swenson en een boekhoofdstuk van Cheng moeten bekijken.

Het lijkt logisch dat twee plaatsen van compressie axonaal transport, impuls geleidingssnelheid, en actiepotentiaal amplitude meer beïnvloeden dan een enkele laesie, en dat grotere compressie meer effect zou hebben dan kleine hoeveelheden. Experimenten met dieren laten er weinig twijfel over bestaan dat deze veronderstellingen waar zijn.

Nemoto, et al. vergeleken effecten van twee klemmen met die van één op ischiaszenuwen van honden. Hoewel een enkele, milde compressie een gedeeltelijke geleidingsblokkade en milde axonale degeneratie veroorzaakte, veroorzaakte milde compressie op twee plaatsen een volledige geleidingsblokkade en ernstige degeneratie bij sommige dieren. Zij ontdekten ook dat het herstel slecht was als slechts één van de twee klemmen werd verwijderd, wat de bezorgdheid van Upton en McComas ondersteunt dat het losmaken van de carpale tunnel kan falen om de symptomen van de patiënt te verlichten wanneer andere plaatsen van compressie aanwezig zijn. Dellon en Mackinnon testten ook de effecten van dubbele compressie, gebruikmakend van Silastische banden net proximaal en net distaal van de bifurcatie van de ischiadicuszenuwen bij ratten. De omtrek van de banden werd aangepast onder een microscoop en leverde geen zichtbare zenuwcompressie op. Toch veroorzaakte een bandje op één plaats een vermindering van de actiepotentiaalamplitudes en geleidingssnelheid, en een bijkomende plaats veroorzaakte een beduidend grotere vermindering van beide. Dellon en Mackinnon gaven geen exacte cijfers, maar te oordelen naar de verstrekte grafieken, waren de effecten van twee plaatsen van compressie blijkbaar minder dan het dubbele van de effecten van één plaats – een bevinding die de oorspronkelijke DCS-hypothese niet zou ondersteunen.

Cheng verklaarde dat, “dierstudies tamelijk overtuigend het ‘double crush’ fenomeen ondersteunen.” Aan de andere kant bekritiseerden Swenson en Wilbourn en Gilliatt in hun reviews de experimentele ontwerpen en statistische analyses van het bovenstaande en bleven niet overtuigd. Beiden merkten op dat een aantal studies hebben gedocumenteerd dat twee of meer letsels een groter effect hebben dan één, maar dat geen enkel onderzoek onomstotelijk iets groter had aangetoond dan een additief effect – niet het vergrotende effect dat was getheoretiseerd.

Overzicht van DCS-literatuur over menselijke patiënten

Een aantal klinische studies van de double crush hypothese hebben patiënten met CTS gedocumenteerd die ook cervicale wervelkolomproblemen hadden. Hurst et al. is een retrospectief overzicht van de medische dossiers van 888 patiënten (1.000 polsen) die een carpale tunnel release ondergingen tussen 1950 en 1979. Zij stelden vast dat 11% (95 patiënten) cervicale artritis hadden en dat 41% van hen bilaterale CTS hadden. Hoewel de auteurs suggereerden dat hun bevindingen de dubbele pletheorie zouden kunnen ondersteunen, toonden zij geen daadwerkelijke compressie op de cervicale zenuwen aan. Eason et al. beoordeelden retrospectief de dossiers van 34 patiënten (47 polsen) die suboptimale resultaten hadden na carpale tunnel release. Vijfentwintig van hen (38 polsen, 81%) hadden “symptomen en/of tekenen van cervicale wervelkolom ziekte,” waaronder nekpijn; schouder, arm, elleboog, of onderarm pijn; verminderde cervicale range of motion; unilaterale verminderde biceps reflex; en eerder nekletsel of operatie. Zeventien patiënten met nekpijn hadden abnormale bevindingen op röntgenfoto’s, waaronder vernauwing van de cervicale schijfruimte en osteofyten, maar elektrodiagnostische bevindingen werden alleen gerapporteerd voor de pols. Daarom blijft onbekend of sommige patiënten werkelijk cervicale radiculopathie hadden. Baba et al. onderzochten de dossiers van 483 patiënten die decompressie van de halswervelkolom en de zenuwwortel ondergingen en decompressie van de perifere zenuw in de bovenarm (177 bij de carpale tunnel, 108 bij de cubitale tunnel). Hiervan werden er 65 met zowel cervicale als perifere tekenen en symptomen beschouwd als dubbelkneuzing letsels. De auteurs erkenden de potentieel grotere diagnostische uitdaging van meerdere gelijktijdige letsels. Zij erkenden ook het belang van de beslissing welk gebied het eerst moet worden behandeld, waarbij zij opmerkten dat remedie gericht op slechts één gebied de klachten van een patiënt misschien niet verhelpt en dat uitstel kan leiden tot zenuwbeschadiging.

Al deze onderzoekers beweerden bevindingen die de dubbele-kneuzing-hypothese ondersteunen, en zij zijn door andere onderzoekers en chiropractors aangehaald als bewijs voor de geldigheid van het syndroom. Echter, in elk geval, hoewel de auteurs patiënten met zowel cervicale problemen als CTS documenteerden, toonden zij niet aan dat de twee klinisch met elkaar verbonden waren.

Carpal tunnel syndroom wordt geschat op ongeveer 3%-4% van de algemene bevolking en het komt vaker voor bij vrouwen van 40 jaar of ouder. De incidentie van klinisch erkende cervicale radiculopathie is niet uitgebreid bestudeerd, maar komt blijkbaar voor bij minder dan de helft van 1% van de algemene bevolking, met een piek in de leeftijdscategorie van 50-54 jaar. Dat een patiënt beide aandoeningen tegelijk heeft, zonder dat er een klinisch verband is, zou toch wel zeldzaam zijn. Golovchinsky onderzocht zo’n gelijktijdig voorkomen, met behulp van een chi kwadraat analyse van 327 patiënten, en ontdekte dat de twee aandoeningen vaker samen voorkwamen dan op grond van toeval alleen waarschijnlijk zou zijn. Hij concludeerde dat het double crush syndroom bestaat als een afzonderlijke klinische entiteit. Hij erkende echter ook dat “de exacte neurofysiologische en cellulaire mechanismen van dit fenomeen…niet duidelijk zijn vastgesteld of universeel aanvaard”. Morgan en Wilbourn bekeken de zenuwgeleiding en elektromyografische bevindingen van 10.743 handen die gediagnosticeerd waren met CTS; slechts 0,03% (drie patiënten) voldeed aan hun strenge anatomische en pathofysiologische criteria voor DCS.

Richardson et al. analyseerden gevallen van C6, C7, en C8 cervicale radiculopathie en “buitten” het feit uit dat de sensorische vezels van de nervus medianus gewoonlijk de C6 en C7 wortels gebruiken en de motorische vezels hoofdzakelijk C8 en T1 gebruiken. De onderzoekers veronderstelden dat abnormale sensorische geleiding van de nervus medianus vaker zou worden aangetroffen bij patiënten met C6 of C7 radiculopathie, en dat abnormale motorische geleiding vaker zou worden aangetroffen bij C8 radiculopathie. Hun bevindingen ondersteunden hun hypothesen echter niet; hoewel een relatief hoog aantal (22,1%) van de cervicale radiculopathiepatiënten afwijkingen van de nervus medianus hadden, correleerden de niveaus van de nervus cervicalis vaak niet zoals verwacht. De auteurs concludeerden dat de huidige kennis van de anatomie en fysiologie van de perifere zenuwen niet strookte met de dubbele pletheorie van CTS. In een andere recente studie, hoewel Flak et al. 30 patiënten onderzochten met zowel carpaal tunnel syndroom als cervicale radiculopathie (met behulp van röntgenfoto’s, magnetische resonantie beeldvorming, elektroneurografie, en somatosensorische evoked potentials (SSEP), en beweerden dat DCS bestaat, bleef ik achter met meer vragen dan antwoorden. De symptomen van CTS en cervicale radiculopathie kunnen bijvoorbeeld erg op elkaar lijken en de auteurs gaven in de inclusiecriteria geen uitleg over hoe ze van elkaar onderscheiden werden. Ook verwarrend is dat inclusie afhankelijk was van elektrodiagnostische bevestiging van CTS, maar zij beschreven afwijkingen bij slechts 22 patiënten. Zij rapporteerden een statistische correlatie tussen de nervus medianus en de plexus brachialis, voor zowel afnames in geleidingsamplitude als toenames in geleidingslatentie, maar rapporteerden geen correlatie coëfficiënt. Zij vonden “overeenstemming” van lateralisatie van intervertebrale foramenvernauwing en mediane zenuw SSEP-afwijking in “71,4%” (21,4 patiënten? 42,8 zijden?), maar gaven geen cijfers voor links, rechts, of bilateraal voorkomen van beide condities. Zij gaven ook niet de resultaten van Wilcoxon, Ancova, Anova, Chi Square, en multiple regressie analyses, eerder beschreven onder “methoden.”

Chiropractische literatuur over DCS

Er zijn relatief weinig peer-reviewed artikelen over chiropractische zorg voor CTS (Tabel 1), en alleen Mariano et al. claimden dat een patiënt een geval van DCS had gehad. De diagnose van cervicale radiculopathie was gebaseerd op pijn in de nek en bovenrug, pijn uitstralend naar de linkerarm, gevoelloosheid en paresthesie van de linkerhand, en palpatorische gevoeligheid, spierspasme, en facetgewricht hypomobiliteit van de cervicale wervelkolom. Andere bevindingen waren normaal, met uitzondering van lichte zwakte van de linker abductor pollicus brevis spier. Röntgenfoto’s toonden discusdegeneratie en stenose van de tussenwervel foramina op de niveaus van C4-7. De aanvullende diagnose van CTS was gebaseerd op elektromyografische bevindingen. De patiënt werd behandeld met manipulatie van de wervelkolom, therapeutische echografie, elektrische zenuwstimulatie en een tractie-eenheid voor thuisgebruik, alle gericht op de nek en de bovenrug. Het CTS werd behandeld met een polsspalk.

Het Mariano rapport laat enige twijfel bestaan of de patiënt daadwerkelijk CTS had. De Phalen- en Tinel-test waren negatief, hoewel deze manoeuvres (vooral de Tinel-test) een aanzienlijk fout-negatief percentage hebben. Ten tweede werd de diagnose van CTS gesteld op basis van EMG-bevindingen, terwijl sensorische en motorische geleidingssnelheid de meer algemeen gebruikte elektrodiagnostische maten voor CTS zijn ; Mariano et al. rapporteerden niet of zenuwgeleidingssnelheid geëvalueerd werd. Als we de twijfels van Wilbourn en Giliatt en Morgan en Wilbourn in beschouwing nemen, kunnen we dit waarschijnlijk alleen accepteren als een geval van DCS als (1) we aannemen dat de symptomen van Mariano’s patiënt hun oorsprong hadden in de cervicale wervelkolom (en niet in de pols), en (2) we accepteren dat deze patiënt een vorm van CTS had waarbij alleen motorische vezels betrokken waren (zoals blijkt uit de abductor pollicus zwakte en de EMG bevindingen). Een andere mogelijkheid is dat het geval Mariano eigenlijk cervicale radiculopathie was, alleen.

Alternatieven voor het Upton en McComas’ Model

Sommigen hebben gesuggereerd dat het carpaal tunnel syndroom een probleem van het bovenlichaam is in plaats van van de pols, op zich. Volgens Donaldson e.a., “hebben verklaringen voor CTS zich vaak beperkt tot de pathofysiologie van zenuwstoornissen in de extremiteit zonder… een bredere integratie van fysiologische systemen in de etiologie en instandhouding van CTS”. Hoewel geen enkele theorie het Upton en McComas model heeft verdrongen, zijn alternatieven het onderzoeken waard.

Murray-Leslie en Wright vonden een grotere mate van tussenwervelschijfvernauwing en laterale epicondylitis in een groep van CTS patiënten dan in een controlegroep. Zij speculeerden dat er bindweefselveranderingen zouden kunnen zijn die degeneratie van weke delen op deze plaatsen mogelijk maakten. Osterman interpreteerde deze veronderstelling als “een mogelijke onderliggende veralgemeende aandoening van het bindweefsel”. Evenzo suggereerde Shimpo dat de klinische associatie die Upton en McComas observeerden veroorzaakt werd door het naast elkaar bestaan van artrose van de halswervelkolom en de gewrichten van de ledematen, met onafhankelijke zenuwlaesies op elk niveau.

Anderen hebben gesuggereerd dat compressie van de n. medianus in de carpale tunnel gewoon het meest duidelijke pathologische kenmerk is van een multi-site probleem als gevolg van mechanisch belastende lichaamshoudingen en lichamelijke activiteiten. Richardson e.a. stelden voor dat “zwakte en pijn van de bovenste ledematen bij patiënten met een verhoogde druk in de carpale tunnel kan leiden tot veranderingen in biomechanica en gebruikspatronen die leiden tot meer oedeem van de bovenste ledematen”. Bednarik e.a. suggereerden dat ofwel (1) gemeenschappelijke extrinsieke factoren met mechanische belasting van zowel de cervicale wervelkolom als de bovenste ledematen gelijktijdig kunnen leiden tot versnelde spondylose en beknellingssyndromen, ofwel dat (2) zwakte of slechte coördinatie veroorzaakt door cervicale myelopathie kan leiden tot compensatoir overgebruik van de hand. Leahy betwijfelde de rol van de carpale tunnel zelf en wees op een aantal plaatsen waar zenuwen bekneld kunnen raken in de schouder, arm en onderarm. Hij richtte zich vooral op plaatsen waarvan bekend is dat zenuwen onder of door spieren lopen, omdat factoren zoals spierspasmen, verklevingen of oedeem op dergelijke plaatsen zenuwcompressie kunnen veroorzaken.

De bovenstaande ideeën worden weergegeven, of althans geïmpliceerd, door het meer uitgebreide model van Novak en Mackinnon, als volgt samengevat:

1. Bepaalde houdingen of posities zullen de spanning verhogen of de druk doen toenemen op plaatsen waar zenuwen bekneld zitten. Het onder spanning zetten van een zenuw – b.v. de nervus medianus bij het strekken van de pols en de plexus brachialis bij het omhoog brengen van de arm – kan de neurale bloedvoorziening in gevaar brengen. Druk op een zenuw op een plaats van beknelling kan leiden tot een toename van neuraal oedeem, ontsteking, fibrose, en verminderde neurale beweeglijkheid.

2. Als een houding een spier in een verkorte positie plaatst, zal deze na verloop van tijd een adaptieve verkorting ondergaan. Wanneer de verkorte spier wordt gestrekt, kan dit plaatselijk ongemak veroorzaken, en als de spier over een zenuw loopt, kan de zenuw in tweede instantie beklemd raken.

3. Abnormale houdingen zullen ertoe leiden dat sommige spieren verlengd of verkort worden (in tegenstelling tot een optimale musculoskeletale uitlijning). De spieren ondergaan anatomische, biomechanische en fysiologische veranderingen, wat resulteert in spierzwakte.

Donaldson et al. en Skubick et al. stelden een mechanisme voor waardoor asymmetrische functie van nekspieren carpaal tunnel syndroom zou kunnen veroorzaken: overmatige afferente input van een geblesseerde of disfunctionele nekspier blokkeert normale inhibitie op gamma motoneuron niveau, wat leidt tot ongepaste coactivatie met andere spieren (de onderarm flexoren, in het geval van CTS) tijdens beweging. Donaldson meldde dat hij abnormale EMG activiteit van buig- en strekspieren van de onderarm had waargenomen tijdens de rotatie van het hoofd bij CTS patiënten. De buigpezen van de onderarm, die door de carpale tunnel lopen, worden over het transversale carpale ligament getrokken in flexie en over de voorste oppervlakken van de handwortelbeentjes in extensie, een beetje zoals een riem over een poelie. Overmatige spieractiviteit van de onderarm verhoogt de belasting van de pezen, en dus de mechanische spanning, wat kan leiden tot tenosynovitis. Hoewel dit een origineel voorstel is, wordt tenosynovitis al vaak genoemd als een onderdeel van CTS pathologie. Er wordt aangenomen dat vergroting van peesscheden het volume van de inhoud van de carpale tunnel vergroot, waardoor de interne druk toeneemt, wat leidt tot zenuwcompressie.

In een case serie van 18 CTS patiënten en met gebruik van oppervlakte EMG, vonden Skubick et al. asymmetrische activiteit in de sternocleidomastoideus, cervicale paraspinale, onderarm flexor, en onderarm extensor spieren. Specifieke neuromusculaire retraining – eenvoudige nekoefeningen – resulteerde bij elke patiënt in een verbeterde symmetrie van het sternocleidomastoideus, een verminderde buigactiviteit van de onderarm en een verbetering van de zenuwgeleidingswaarden. Aan het einde van de behandeling meldden 10 patiënten dat ze symptoomvrij waren.

Bij patiënten met diabetes en CTS hebben sommigen gesuggereerd dat diabetes als de eerste “verliefdheid” zou kunnen worden beschouwd. De grondgedachte lijkt een uitspraak van Upton en McComas te zijn: “Deze hypothese sluit de ontwikkeling van beknellingssyndromen niet uit bij patiënten met een gegeneraliseerde subklinische neuropathie.” Het blijkt dat axonaal transport veranderd is bij diabetes. Een groter dan verwachte incidentie van CTS is gedocumenteerd bij diabetici, obesitas, en chronische nierziekte patiënten. Upton en McComas erkenden echter dat de meeste patiënten met meervoudige beknellingsneuropathieën geen bewijs hadden van deze of andere klinische factoren. Nathan e.a. vonden dat bij werknemers met CTS 19% meer tabak gebruikt werd, 75% meer alcohol gebruikt werd en 5% meer cafeïne gebruikt werd. Alle artsen die patiënten met carpaal tunnel syndroom behandelen zouden zich bewust moeten zijn van deze factoren. Met betrekking tot DCS lijkt het gelijkstellen van deze condities aan werkelijke compressieletsels echter een beetje op “appels met peren vergelijken” en een liberale interpretatie van het oorspronkelijke concept.

Chiropractische overwegingen

Een chiropractor die de double crush hypothese wil gebruiken als rechtvaardiging voor een cervicale aanpassingsaanpak van CTS moet zich ervan bewust zijn dat de hypothese controversieel is. Hoewel er specifieke diagnostische criteria bestaan voor carpaal tunnel syndroom, is de realiteit van het double crush syndroom niet vastgesteld. Hoewel DCS een relatief obscuur onderwerp is in het spectrum van de gezondheidszorg, is het een belangrijk gebied voor chiropractie en één waarin beoefenaars voorzichtigheid moeten betrachten in zowel behandelingskeuzes als publieke verklaringen.

Voordat we cervicale aanpassing als een realistische optie voor CTS patiënten beschouwen, moeten we ons afvragen, “Hoe werkt het?” Noch de oorspronkelijke DCS-hypothese, noch andere voorgestelde modellen ondersteunen direct de rol van spinale manipulatie, hoewel de hypothesen van Novak en Mackinnon of Donaldson et al. en Skubick et al. goede uitgangspunten kunnen zijn voor de ontwikkeling van een nieuw model. Het scenario beschreven door Novak en Mackinnon sluit naadloos aan bij de kinetische keten interacties die veel chiropractors hebben gebruikt om relaties tussen afgelegen gebieden van de wervelkolom of tussen wervelkolom en extremiteit laesies te verklaren. Het maakt ook een reden mogelijk voor het gebruik van manipulatie van de wervelkolom en de extremiteiten, myofasciale therapie, therapeutische oefeningen, en andere behandelingen.

Professionele en persoonlijke ervaringen hebben mij tot de conclusie gebracht dat de anekdotes van chiropractors waarschijnlijk de werkelijkheid weerspiegelen: een bepaald percentage van patiënten met carpaal tunnel syndroom verbetert waarschijnlijk met manipulatie van de halswervelkolom. Jammer genoeg heeft het beperkte onderzoek naar chiropractie en CTS ons niet voldoende bewijs gegeven om die bewering meer formeel te maken. Misschien zouden geïnteresseerde beoefenaars moeten beginnen met het documenteren van de effectiviteit, succes/failure percentages, of kosten van chiropractische zorg voor CTS. Zodra de effectiviteit wetenschappelijk is vastgesteld, zou het gepast zijn om uit te leggen hoe cervicale correctie leidt tot verlichting van perifere disfunctie. Leden van onze beroepsgroep zijn in het algemeen beschuldigd van het maken van ongefundeerde beweringen over de werkzaamheid van behandelingen – tot nu toe lijkt chiropractisch geloof in de dubbele plet-hypothese een voorbeeld te zijn.