Fig. 1. Fasen van hemostase. PDF: fibrinogeen-fibrine afbraakproducten.

Primaire bloedingsstoornissen

Dit is een groep van hemorragische aandoeningen die worden veroorzaakt door erfelijke of verworven stoornissen in een of meer fasen van de hemostase. De identificatie van elke bloedingsstoornis vereist een zorgvuldige anamnese, een zorgvuldig lichamelijk onderzoek en specifieke laboratoriumtests.

Uit praktisch oogpunt moet de spoedarts, vanwege de therapeutische implicaties, in staat zijn een primaire bloedingsstoornis syndromaal in te delen in een van de volgende groepen (tabel 1): door verandering van de vasculaire fase, van het bloedplaatje, van de stollingsfactorfase (intrinsieke en extrinsieke route) en tenslotte van de fibrinolyse.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Aan de hand van de anamnese kan worden vastgesteld of de aandoening erfelijk of verworven is. Er kan worden vastgesteld of de bloedingen posttraumatisch zijn, zoals bij hemofilie (extractie van tanden, besnijdenis, valpartijen) of spontaan, zoals bij trombopenie. Een voorgeschiedenis van febriele syndromen of tonsillitis zal worden gevraagd, aangezien nogal wat capillarotoxicosen en Schönlein-Henoch vasculitiden post-infectieus zijn. Inname van geneesmiddelen kan trombopenie of leukocytoclastische vasculitis veroorzaken.

Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de morfologische verschijning van cutane en mucosale hemorrhagische laesies. Bij trombopenieën en capillaropathieën komen petechiale en ecchymose huidbloedingen vaker voor; bij hemofilie overheersen diepe hematomen, hemarthrose of gewrichtsdeformiteiten. Ernstige mucosale laesies wijzen op trombopenie die symptomatisch is voor leukose of de acute vorm van idiopathische trombocytopenische purpura.

Ondanks het bovenstaande is het zeer vaak alleen mogelijk een klinische verdenking van een primaire bloedingsstoornis vast te stellen. Om dit vermoeden te staven is het van essentieel belang de in tabel 2 vermelde kardinale manifestaties van een primaire hemostasestoornis te identificeren.

Bloedingen of bloedingstijd

De twee meest gebruikte methoden zijn de Duke- en de Ivy-methode. Bij de Duke-methode wordt een sneetje van ongeveer 5 mm gemaakt in de oorlel, en worden de stromende bloeddruppels opgevangen met een filtreerpapiertje, waarbij ervoor wordt gezorgd dat het ingesneden gebied niet wordt aangeraakt. De normale tijd is minder dan 5 minuten. De Ivy methode is nauwkeuriger. Eerst wordt een sfygmomanometer op de arm geplaatst met een constante druk van 40 mmHg; vervolgens wordt een insnijding van 1 cm lang en 1 mm breed gemaakt in het voorste gedeelte van de onderarm, ongeveer 5 cm onder de buiging van de elleboog. Bloed wordt op dezelfde manier afgenomen als bij de Duke-methode. De normale bloedingstijd is minder dan 8-10 minuten; het risico op een bloeding is echter ernstig wanneer deze langer duurt dan 15-20 minuten.

Met deze techniek is het mogelijk de fase van de bloedplaatjes te onderzoeken en met minder precisie de vasculaire fase, aangezien deze normaal is bij de meeste vasculaire hemorragische diathesen, aangezien het een toeval zou zijn om met de snede of de punctie de specifieke plaats van de telangiectasie of van de angiopathische laesie te treffen. Het kan echter verlengd zijn bij diffuse vasculitis of bij defecten van initiële capillaire vasoconstrictie.

Aantal bloedplaatjes

Het aantal bloedplaatjes dat als normaal wordt beschouwd, varieert sterk van laboratorium tot laboratorium, hoewel waarden tussen 150 en 400 * 109/l (150.000-400.000/mm3) over het algemeen als normaal worden aanvaard.

Zolang het aantal bloedplaatjes boven de 100.000 cellen/mm3 is, zijn er geen symptomen en blijft de bloedingstijd normaal. Bloedplaatjesaantallen tussen 50.000 en 100.000/mm3 veroorzaken een milde verlenging van de bloedingstijd, zodat bloedingen alleen optreden bij ernstig trauma of andere stress. Bij personen met een waarde lager dan 50.000/mm3 treedt gemakkelijk ecchymose op, die tot uiting komt in huidpurpura bij een minimaal trauma of bloeding na slijmvliesoperaties. Patiënten met minder dan 20.000/mm3 vertonen een aanzienlijke mate van spontane bloedingen, vaak met petechiën en intracraniële of andere inwendige bloedingen.

Een verlengde bloedingstijd met een laag aantal bloedplaatjes wordt verondersteld immunologische bloedplaatjes te zijn. Omgekeerd, wanneer de bloedingstijd verlengd is maar het aantal bloedplaatjes normaal is, moet de mogelijkheid van de ziekte van von Willebrand of trombocytopathie worden overwogen.

Activated partial thromboplastin or cephalin time

De tijd die nodig is voor gerecombineerd plasma om te stollen. De normale waarde ligt tussen 50 en 150 seconden, hoewel de waarde vaak wordt gegeven in vergelijking met een controleplasma. In dit geval is een verlenging van 7 seconden reeds pathologisch, hetgeen zich voordoet indien een van de intrinsieke pathway-factoren (VIII, IX, XI, XII, in deze volgorde van frequentie) beneden 15%-20% van zijn normale concentratie ligt.

Het wordt gebruikt om de integriteit van de intrinsieke stollingsroute te controleren. Het is niet veranderd bij aandoeningen die te wijten zijn aan veranderingen in de vasculaire of bloedplaatjesfase.

Protrombine- of Quick

Tijd is de tijd die een plasmamonster nodig heeft om te stollen in aanwezigheid van voldoende weefseltromboplastine en calcium om de extrinsieke route te activeren. Het resultaat wordt gewoonlijk uitgedrukt als een percentage van het normale protrombinegehalte dat overeenkomt met de normale tijd (10-20 seconden). Het kan ook rechtstreeks in seconden worden uitgedrukt en altijd in verhouding tot een normale controle.

Cijfers tussen 85% en 110% worden als normaal beschouwd; onder 85% moet als pathologisch worden beschouwd, hoewel gewoonlijk alleen cijfers onder 30% klinische symptomen veroorzaken.

Fibrinogeendosering

Verschillende methoden kunnen worden gebruikt voor de dosering van fibrinogeen, wat resulteert in zeer variabele waarden (tussen 1,5 en 4 g/l).

Het aandeel van fibrinogeen kan sterk variëren in pathologische omstandigheden, hoewel een daling van fibrinogeen van veel groter klinisch belang is.

Fibrinogeen-fibrine-afbraakproducten

Fibrinogeen-fibrine-afbraakproducten (PDF) worden gemeten met verschillende technieken, meestal immunologische. Normaal is er een verwaarloosbare hoeveelheid van deze producten in serum (

Behandeling van primaire bloedingsstoornissen

De behandeling van deze stoornissen vereist over het algemeen de ondersteuning van een ziekenhuiscentrum met een hemotherapiedienst. Daarom moet de patiënt bij klinische verdenking of laboratoriumdiagnostische bevestiging van een symptomatische primaire bloedingsstoornis worden overgebracht naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis dat over bloedproducten beschikt, onmiddellijk nadat de eerste therapeutische maatregelen zijn genomen zoals voor een secundaire bloedingsstoornis (zie hieronder).

Secundaire bloedingsstoornissen

Dit is een groep ziekten waarbij een oorzakelijke agens buiten het vaatbed in staat is, zelfs in aanwezigheid van een onbeschadigd hemostatisch systeem, bloedingen te veroorzaken. Ze komen zeker veel vaker voor dan primaire bloedingsstoornissen.

Uit praktisch oogpunt ligt de diagnose voor de hand wanneer er een uitstroom van bloed is door een natuurlijke opening of als gevolg van een penetratiewond, maar het kan een echte uitdaging zijn wanneer de bloeding niet geëxternaliseerd is. Hoe dan ook, de ernst van het proces zal afhangen van de plaats van de bloeding en de hoeveelheid bloeding. Maatregelen in geval van een bloeding omvatten: beoordeling van de omvang van het bloedverlies, handhaving van de juiste beademing en hemodynamische stabilisatie van de patiënt, en specifieke behandeling naar gelang van de plaats van de bloeding.

Beoordeling van de omvang van het bloedverlies

Dit geschiedt door de gezamenlijke beoordeling van de systolische bloeddruk, de hartfrequentie en klinische symptomen die wijzen op weefselhypoperfusie volgens het in tabel 4 voorgestelde schema.

Beademing handhaven en hemodynamica stabiliseren

Wanneer het bloedverlies aanzienlijk is, is het van essentieel belang:

1) Beademing: zuurstof toedienen in hoge concentraties (rekening houdend met de contra-indicaties) met behulp van een masker of, indien nodig, orofaryngeale intubatie.

2) Infuus: canuleer ten minste twee grote perifere lijnen en vul volume aan tot hemodynamische stabiliteit is bereikt. In een extramurale setting zou volumevervanging idealiter moeten worden uitgevoerd met plasma-expanders en, indien dat niet mogelijk is, met isotone zoutoplossing. Bij elke patiënt die hemodynamisch instabiel is ten gevolge van een bloeding, ongeacht de plaats en de oorzaak van de bloeding, moet onmiddellijk een infuus met vloeistof worden toegediend voordat de patiënt naar het ziekenhuis wordt overgebracht.

Specifiek gedrag naar gelang van de plaats van de bloeding

Incisies of contusies

Deze ontstaan als gevolg van een uitwendig trauma aan het huidoppervlak, waarbij de huid en soms het subcutane celweefsel en de vasculonerviene bundel betrokken zijn. In sommige gevallen is het trauma weliswaar extern, maar ontstaat de oplossing van de continuïteit als gevolg van het afschuiven van de huid door een botbreuk, waardoor een open breuk ontstaat.

Hoewel zeer variabel in grootte en diepte, hangt de behandeling af van het al dan niet bestaan van een botbreuk en betrokkenheid van bloedvaten en zenuwen.

Eenvoudige ingesneden of gekneusde wond. Er wordt compressie toegepast op de plaats van het bloeden, de wond wordt gereinigd en ontsmet en gehecht. Tetanus gammaglobuline en, indien nodig, vaccinatie of boosterdosis wordt ook aanbevolen.

Complicated incised or contused wound. Indien er een slagaderbreuk is, zal worden geprobeerd de slagader met een tang af te klemmen of, indien dat niet mogelijk is, zal digitale compressie op de slagader worden toegepast en zal de patiënt naar een ziekenhuis worden overgebracht. In geval van een open breuk moet het getroffen lidmaat zo goed mogelijk worden geïmmobiliseerd en moet de patiënt naar een ziekenhuis worden overgebracht. In het geval van zenuwbeschadiging, wordt compressie toegepast op de plaats van de bloeding en wordt de patiënt overgebracht naar een ziekenhuis.

Spierhematoom

De belangrijkste oorzaak is traumatisch en, minder vaak, spontaan bij patiënten die dicoumarinica innemen.

Behandeling bestaat uit plaatselijke toepassing van koude, systemische pijnstillers en rust. De belangrijkste complicatie, afhankelijk van de plaats en de grootte van het hematoom, is de ontwikkeling van het compartimentsyndroom. Men moet een vermoeden hebben van ondraaglijke pijn die veel groter is dan de pijn die met het letsel zou overeenkomen. De vingers of tenen distaal van het gebied zijn oedemateus en paarsachtig of bleek. De polsslag wordt in de beginfase lang aangehouden en de aan- of afwezigheid ervan mag nooit een diagnostische index van het compartimentsyndroom zijn. Behandeling van compartimentsyndroom vereist overbrenging van de patiënt naar een ziekenhuis.

Epistaxis

Een van de meest gemelde medische bloedingen is epistaxis of bloedneus. Negentig procent van de epistaxen zijn anterieur en bevinden zich in het antero-inferieure gebied van het septale slijmvlies (kleine telangiëctasieën hyperemisch van het vaatgebied van Kiesselbach). De overige 10% zijn posterieur en de bloeding treedt op in grotere bloedvaten die zich in het posterieure deel van het neusgat bevinden; zij zijn moeilijk te controleren omdat het moeilijk is het bloedpunt te visualiseren en omdat zij talrijker zijn.

Vanuit therapeutisch oogpunt zijn het meestal zelfbeperkende processen, hoewel zij in bepaalde gevallen het leven van de patiënt in gevaar kunnen brengen. In het algemeen is uitwendige compressie van de neusvleugel voldoende om ze af te remmen. Indien dit niet volstaat, wordt een katoenen wattenstaafje, gedrenkt in verdovingsmiddel en vasoconstrictor, geplaatst en na enkele minuten verwijderd om te proberen het bloedingspunt te identificeren met behulp van anterior rhinoscopie. Het moet worden dichtgeschroeid met zilvernitraat.

Indien het bloedingspunt niet is geïdentificeerd, de bloeding in een vel zit of de bloeding niet stopt, voer dan een anterieure tamponade uit (uitgevoerd met gaasjes gedrenkt in vaseline of antibioticum en verwijderd na 48 uur). Indien de epistaxis desondanks aanhoudt of indien het een posterieure epistaxis is, is een posterieure tamponade aangewezen, meestal in een ziekenhuiscentrum.

Hematemesis

Hematemesis wordt gedefinieerd als het braken van bloed. Het is een teken van gastro-intestinale bloeding en geeft, binnen bepaalde grenzen, de plaats ervan aan. Soms is het een braken van ingeslikt bloed van een andere plaats, b.v. epistaxis. De kleur van het uitgebraakte bloed varieert naar gelang van de concentratie zoutzuur in de maag en de vermenging daarvan met het bloed. Als het braken kort na het begin van de bloeding optreedt, zal het er rood uitzien; als het braken wordt uitgesteld, zal het er donkerrood, bruinachtig of zwart uitzien. Neerslag van bloedklonters in het braaksel geeft het karakteristieke uiterlijk van “koffiedik”. Hematemesis wijst bijna altijd op een bloeding vóór het ligamentum van Treitz, aangezien bloed dat distaal van de twaalfvingerige darm het maagdarmkanaal binnenkomt, geacht wordt zelden naar de maag terug te keren.

Als een patiënt hematemesis ontwikkelt, hetzij spontaan hetzij door aspiratie van de maaginhoud na plaatsing van een nasogastrische tube, moet de patiënt zo snel mogelijk naar een ziekenhuis worden overgebracht.

Melena

Dit is de uitdrijving van zwartgeblakerde, pasteuze, kleverige, teerachtige en vies ruikende uitwerpselen door de aanwezigheid van verteerd bloed. Deze consistentie staat in contrast met de zwarte of donkere ontlasting die optreedt na inname van ijzer. Hoewel genoeg bloed om hematemesis te veroorzaken gewoonlijk melena veroorzaakt, heeft minder dan de helft van de patiënten met melena hematemesis. Melena wijst gewoonlijk op bloedverlies uit de slokdarm, maag of twaalfvingerige darm, hoewel verwondingen van het jejuno-ileum en zelfs van het colon ascendens melena kunnen veroorzaken, mits de gastro-intestinale transittijd voldoende lang is.

Het heeft dezelfde klinische betekenis als hematemesis en eenmaal bewezen door directe visualisatie of digitaal rectaal onderzoek, is de behandeling identiek aan die van hematemesis.

Enterorrhagia

Enterorrhagia is de uitdrijving van ontlasting met de aanwezigheid van gedeeltelijk verteerd bloed. Enterorrhagia houdt dus het midden tussen melena en normale ontlasting. Klinisch zou het betekenen dat er een bloedend orgaanletsel distaal van de twaalfvingerige darm bestaat, hoewel een bloeding als gevolg van een duodenaal of proximaal duodenaal letsel, indien gepaard gaande met een versnelde gastro-intestinale transit, zich kan uiten als een enterbloeding.

Hematemesis, melena en enterorragie zijn dus alle tekenen van hetzelfde proces, namelijk het bestaan van een gastro-intestinale bloeding, die zich in bijna 90% van de gevallen zal situeren in de twaalfvingerige darm of proximaal daaraan, en die, therapeutisch, vereist dat de patiënt wordt overgebracht naar een ziekenhuis.

Rectorrhagia

Rectorrhagia is de aanwezigheid van helderrood bloed in het rectum, alleen of vermengd met de ontlasting. De meest voorkomende oorzaak zijn aambeien en het bloeden kan variëren van rode bloedstrepen, vermengd met ontlasting of op toiletpapier, tot massale bloedingen met hemodynamische gevolgen (zeer zeldzaam), waarvoor zelfs een spoedoperatie nodig is.

In de meeste gevallen is de bloeding gering, zonder hemodynamische gevolgen en meestal zelfbegrenzend, zodat zij poliklinisch op dezelfde wijze kan worden behandeld als een ongecompliceerd hemorroïd (zitbad, vermijden van toiletpapier, pijnstillende of verdovende zalven, dieetmaatregelen, laxeermiddelen en orale analgesie naar gelang van de pijn).

Gingivorrhagia

Gingivorrhagia is bloeden uit het tandvlees. Indien niet te wijten aan pyorroe of gingivitis, zijn zij dikwijls het eerste symptoom van sommige kwaadaardige haemopathieën. Ze zijn meestal zelfbeperkend en vereisen geen specifieke behandeling en moeten daarom poliklinisch worden behandeld. Als een bloedbeeld nodig is, moet dit bij voorkeur, maar niet dringend, worden verricht.

Intracraniële bloeding

Intracraniële bloeding

wordt gedefinieerd als een abnormale ophoping van bloed binnen de schedelholte. Hoewel er verschillende presentatievormen zijn (epiduraal hematoom, subduraal hematoom, subarachnoïdale bloeding en intraparenchymaal hematoom), is de etiologie gewoonlijk traumatisch, secundair aan het bestaan van een intracraniële organische laesie (aneurysma, tumor, vasculaire malformaties, enz.) of secundair aan een systemisch proces zoals arteriële hypertensie.

Hoewel de klinische presentatie gevarieerd is, moet deze mogelijkheid worden vermoed en moet de patiënt zo spoedig mogelijk naar een ziekenhuis worden overgebracht wanneer in de voorgeschiedenis een schedeltrauma wordt vastgesteld, een veranderd bewustzijnsniveau (agitatie, onaangepast gedrag of progressieve daling van het bewustzijnsniveau) wordt waargenomen of een neurologische tekortkoming wordt vastgesteld.

Hemoptysis

Dit is het uitdrijven van bloed uit het longparenchym of de luchtwegen onder de glottis door de mond.

Het moet onderscheiden worden van epistaxis met daaropvolgende drainage van hematemesis of bloeding uit de mondholte.

Hemoptoë met hemodynamische compromis, ademhalingsinsufficiëntie, of hemoptoë met meer dan 20-30 cc/h wordt als ernstig beschouwd. De rest is meestal zelfbeperkend, verdwijnt na toediening van codeïne of controle van de bloeddruk (indien verhoogd), en kan dus poliklinisch worden behandeld.

Nagelhematoom

Deze komen voor als gevolg van nageltrauma. Ze zijn zeer pijnlijk, maar lossen snel op door de nagel met een gloeiende naald door te prikken.

Hematurie

Dit wordt gedefinieerd als het verlies van bloed met de urine. Het kan een urologische noodsituatie zijn wanneer het macroscopisch is of een incidentele bevinding bij een urineonderzoek wanneer het microscopisch is.

Het is belangrijk de differentiële diagnose vast te stellen bij pseudohematurie, omdat er bepaalde situaties zijn die roodgekleurde urine kunnen veroorzaken zonder dat er sprake is van hematurie -cholurie, hemoglobinurie, vaginale bloedingen en exogene pigmenten (rode biet, ijs, laxeermiddelen, rifampicine, ibuprofen)-. De eenvoudigste manier om deze diagnose vast te stellen met een aanvaardbare gevoeligheid (95%) en specificiteit (90%) is met behulp van urineteststrips.

Afgezien van het incidentele geval van hemorragische infectieuze cystitis, die veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt, moet elke bewezen hematurie naar een ziekenhuis worden doorverwezen.

Otorrhagia

Dit wordt gedefinieerd als het wegstromen van bloed door de gehoorgang.

De etiologie is meestal lokaal (bezwaarlijk bij otoscopisch onderzoek), zelfbeperkt of poliklinisch behandelbaar, behalve bij hoofdletsel, in welk geval otorrhagie op schedelbeenbreuken wijst. In het laatste geval vereist het naast elkaar bestaan van het traumatische antecedent en otorrhagie een dringende overbrenging van de patiënt naar een ziekenhuis.

Metrorrhagia

Metrorrhagia is de afscheiding van bloed via de vagina van een menopauzale of vruchtbare vrouw buiten de normale menstruatie om.

Behalve bij vruchtbare vrouwen die met orale anovulaties worden behandeld, waarbij abnormaal vaginaal bloedverlies, gewoonlijk zelfbeperkend en gering, kan optreden, betekent metrorrhagie gewoonlijk, vooral bij vrouwen in de menopauze, het bestaan van een organische laesie. De noodzaak van een spoedopname in het ziekenhuis hangt af van de hoeveelheid bloeding, de hemodynamische gevolgen en de vraag of het proces zichzelf beperkt.

Menorroe

Menorroe is abnormaal hevige menstruatie. Hoewel het een veel voorkomende oorzaak is van chronische bloedarmoede door ijzertekort bij vruchtbare vrouwen, is het zelden een reden voor overbrenging naar het ziekenhuis. Als het echter samengaat met een primaire bloedingsstoornis (meestal idiopathische trombocytopenische purpura), kunnen de bloedingen zeer hevig zijn, zelfs met hemodynamische repercussies.

Hemothorax

De meest voorkomende oorzaak van hemothorax of ophoping van bloed in de borstholte is een trauma aan de borstkas. In deze omstandigheden is de noodzaak van ziekenhuisverplaatsing duidelijk.

In de overige etiologische omstandigheden is het gebruikelijk dat men de symptomen van de uitlokkende oorzaak kan opsporen. Deze vermoedelijke diagnose wordt meestal gesteld door auscultatoire tekenen van pleurale effusie (dofheid, verminderde stemtrillingen en hypofonie) en wordt bevestigd door een exploratieve thoracentesis. Alleen al het vermoeden van een hemothorax is een indicatie voor overbrenging van de patiënt naar een ziekenhuis.

Hemoperitoneum

Hemoperitoneum wordt gedefinieerd als bezetting van de peritoneale holte door bloed. Het kan worden veroorzaakt door een breuk van een intra-abdominaal orgaan (lever, milt) ten gevolge van een trauma en, minder vaak, spontaan bij bepaalde pathologieën (levertumor, malaria, enz.).

Het klinisch beeld is meestal catastrofaal, met hemodynamische repercussies en hevige peritonitische pijn, die op zich al wijzen op overbrenging naar een ziekenhuis. De diagnose wordt bevestigd door een exploratieve paracentese of peritoneale lavage.

Hemopericardium

Gedefinieerd als verzameling van bloed in het pericardium.

De meest voorkomende oorzaak is een hartruptuur ten gevolge van een acuut myocardinfarct met een slechte prognose, zelfs indien deze optreedt bij patiënten die zijn opgenomen in ziekenhuiscentra met een afdeling cardiovasculaire chirurgie.

Invasie van het pericard door een tumormassa (door contiguïteit of metastasering) kan ook leiden tot hemopericardium dat soms hemodynamisch wordt getolereerd totdat het klinisch tot uiting komt in de vorm van een harttamponade.

Retroperitoneaal hematoom

Retroperitoneaal hematoom ontstaat wanneer bloed zich ophoopt in de retroperitoneale ruimte.

De meest voorkomende oorzaak is een trauma met als gevolg scheuring of breuk van de nier of de nier vasculaire pedikel. De retroperitoneale ruimte kan een grote hoeveelheid bloed bevatten, zodat bij deze patiënten, naast de traumatische voorgeschiedenis, duidelijke tekenen van hypovolemie worden herkend.

Bekkenhematomen

Deze komen voor als gevolg van bekkenfracturen en worden gedefinieerd als de ophoping van bloed in de bekkenholte. Net als retroperitoneale hematomen kunnen zij een grote hoeveelheid bloed bevatten en er kan tot 2 liter bloed verloren gaan op de plaats van de breuk.

Concluderend kan worden gesteld dat, hoewel de locaties van bloedingen gevarieerd zijn, hetgeen een groot aantal diagnostische opties vooronderstelt, belangrijker voor het beheer ervan dan de uiteindelijke etiologische diagnose zelf, de snelle toepassing is, indien nodig, van maatregelen die gericht zijn op het handhaven van een stabiele hemodynamische situatie van het individu vóór de dringende overbrenging naar een ziekenhuiscentrum. In gevallen waarin er geen hemodynamische gevolgen zijn, kan op grond van een goed klinisch oordeel ten overstaan van de patiënt worden vastgesteld in welke gevallen een spoedconsult in een ziekenhuis of een poliklinische behandeling nodig is.