Appendiceale intussusception is zeer zeldzaam. Sinds het eerste verslag over de intussusceptie door McKidd in 1858, is de literatuur hierover beperkt gebleven tot een paar case reports en kleine series gevallen. Er zijn dus geen duidelijke richtlijnen voor de behandeling van deze ziekte. Aangezien deze ziekte zeer moeilijk preoperatief te diagnosticeren is, worden veel gevallen tijdens of na de operatie vastgesteld. De onnauwkeurigheden van een preoperatieve diagnose kunnen chirurgen in onvermoede moeilijkheden brengen .

Ultrasonografie speelt een belangrijke rol als diagnostische methode voor appendiceale intussuscepties bij kinderen . Abdominale CT is de meest gebruikte testmethode bij volwassenen. De aanwezigheid van een concentrische centrale massa (target-achtig teken) kan nuttig zijn voor de diagnose . Echter, ook al hebben we het opnieuw bekeken, er was geen twijfel over een appendiceale intussusceptie op basis van CT en echografie. In dit geval bleef de darmwand ontsteking en fibrose ondergaan als gevolg van herhaalde intussusceptie, wat resulteerde in de vorming van een massa-achtig uiterlijk.

Als de intussusceptie voor of tijdens de operatie verkeerd wordt gediagnosticeerd als een appendiceaal neoplasma, zoals in dit geval, wordt de behandeling uitgevoerd alsof de laesie een appendiceaal neoplasma is. Dit is omdat we eerst moeten controleren of het kwaadaardig is. Daarom is het belangrijk om het verdachte deel van de tumor te verwijderen en een nauwkeurig pathologisch onderzoek uit te voeren. Een appendectomie kan worden uitgevoerd als de laesie volledig kan worden weggesneden. Een gedeeltelijke cecectomie moet worden uitgevoerd als duidelijke resectiemarges niet kunnen worden bereikt omdat de massa laesie het cecum omvat. Als de mogelijkheid van een stenose van de ileocecus na de resectie wordt vermoed wegens de nabijheid van de massa bij de ileocecale klep, is het raadzaam een ileocectomie uit te voeren tijdens de initiële operatie.

De mogelijkheid van een stenose is echter soms dubbelzinnig zoals in het onderhavige geval. Als open chirurgie wordt uitgevoerd, kunnen de diameter en het behoud van de IC-klep met de vingers worden bevestigd. Dit is echter technisch beperkt bij laparoscopische chirurgie. Hier kunnen we twee methoden overwegen. Ten eerste kan de hoek tussen de resectielijn en de IC-klep worden gecontroleerd, ongeacht of de afstand tussen beide voldoende is. Als daarentegen de blindedarm dicht bij de ileocecale klep moet worden weggesneden vanwege de nabijheid van de massa, kan de hoek tussen de resectielijn en de ileocecale klep van betekenis zijn. Dit levert geen problemen op als de voorspelde hoek > 90° is. Een gedeeltelijke cecectomie bij een hoek van < 45° zou echter een risico van stenose of congestie kunnen inhouden. In dit geval was de hoek ongeveer 40° (Fig. 2). Verder onderzoek is nodig voor duidelijker conclusies. Ten tweede kunnen het behoud van de klep en de inwendige diameter worden onderzocht met een intraoperatieve colonoscopie vlak na de cecectomie. Dit kan sterk worden aanbevolen als de meest definitieve methode voor gevallen met een risico op stenose.

Ileocecectomie moet worden overwogen als stenose wordt vermoed. Indien echter in het pathologisch rapport wordt aangetoond dat het neoplasma kwaadaardig is, kan in de toekomst een rechter hemicolectomie worden overwogen. Daarom moeten we op dit gebied voorzichtiger zijn. Indien vóór de operatie een sterk vermoeden van maligniteit bestaat, kan een rechter hemicolectomie het risico van heroperatie of uitzaaiing van de tumor verminderen in vergelijking met een ileocectomie. Dus zelfs als uiteindelijk wordt vastgesteld dat de laesie appendiceale intussusceptie is, zijn operaties die worden uitgevoerd alsof de laesie een appendiceale of cecale tumor is, onvermijdelijk in gevallen van appendiceale intussusceptie die niet vóór of tijdens de operatie worden gediagnosticeerd.

Als we vóór of tijdens de operatie een appendiceale intussusceptie vermoeden, wat is dan de optimale operatie? We kunnen een chirurgische procedure kiezen op basis van de classificatie van appendiceale intussuscepties. Moschcowitz et al. classificeerden appendiceale intussuscepties voor het eerst, en McSwain breidde de bestaande classificatie uit. Forshall et al. stelden later een uitgebreid classificatiesysteem voor (Fig. 4) : 1.a – invaginatie van de appendiceale tip (het intussusceptum) in de proximale appendix (de intussuscipiens); 1.a – invaginatie van de appendiceale tip (het intussusceptum) in de proximale appendix (de intussuscipiens)b – invaginatie beginnend bij de kruising van de appendix en de blindedarm, waarbij de appendix de intussusceptum is en de blindedarm de intussuscipiens (het meest voorkomende type; ons geval); 1.c – invaginatie beginnend over de lengte van de appendix; 1.d – retrograde intussusceptie; 1.a – invaginatie van de appendixpunt (de intussusceptum) in de proximale appendix (de intussuscipiens)d – retrograde intussusceptie van de proximale appendix in de distale appendix; 1.e – volledige invaginatie van de appendix in de blindedarm; 2 – samengestelde intussusceptie (samengestelde of secundaire intussusceptie van het cecocolische type geïnduceerd door een geïnvagineerde appendix als apex met een appendiceale intussusceptie; 3 – elk type appendiceale intussusceptie gecompliceerd door een ileocolische intussusceptie; 4 – invaginatie van een appendiceale mucocele in het cecum. Bij de typen 1.a, 1.c en 1.d is appendectomie voldoende omdat de laesie niet de appendiceale basis omvat. Bij de typen 1.b en 1.e daarentegen kan de afgebonden appendiceale basis een doorlopende intussusceptie induceren na appendectomie alleen na reductie van de intussusceptie. Lipskar el al. rapporteerden een geval dat hierop lijkt. Daarom moet bij type 1.b en 1.e eerst gedeeltelijke cecectomie worden overwogen. In type 2, ook al kan de intussusceptie worden gereduceerd, is het om de bovengenoemde redenen raadzaam eerst een partiële cecectomie uit te voeren in plaats van een appendectomie. Na een gedeeltelijke cecectomie kan op basis van de histopathologische resultaten een andere behandeling worden overwogen. Bij type 3 moeten we de oorsprong van de ileocecale intussusceptie opsporen en het triggerpoint verwijderen. Bij type 4, als het maligne potentieel gering of onduidelijk lijkt, kan de laesie op dezelfde wijze worden behandeld als bij type 1.b, 1.e, 2 en 3. Indien echter op grond van de preoperatieve evaluatie of tijdens de operatie een sterk vermoeden van maligniteit bestaat, kan een rechterhemicolectomie worden overwogen. 4

Classificatie van een appendiceale intussusceptie

Concluderend kunnen chirurgen en gastro-enterologen een veilige en betrouwbare behandeling uitvoeren door appendiceale intussuscepties te overwegen in gevallen van appendiceale en cecale aandoeningen. Een geschikte chirurgische behandeling kan worden geselecteerd op basis van de classificatie van appendiceale intussuscepties. Als de blindedarm dicht bij de ileocecale klep moet worden gereseceerd, is het nuttig dat we de hoek tussen de resectielijn en de ileocecale klep controleren, of de IC-klep bij colonoscopie onderzoeken.