CASE Tremors, increasing anxiety

Mevrouw S, 56 jaar, heeft een voorgeschiedenis van depressie en angst. Eerder probeerde zij verschillende selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) en serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI’s), die haar symptomen niet behandelden. Mevrouw S. wordt overgezet van duloxetine, 120 mg/d, op fluoxetine, 20 mg/d, terwijl ze bupropion, 150 mg/d, en gabapentine, 600 mg/d, blijft gebruiken. Ze verdraagt fluoxetine goed, maar 5 maanden later vraagt ze een verhoging van de dosering aan omdat haar depressieve en angstige symptomen weer opspelen. Fluoxetine wordt verhoogd tot 40 mg/d.

De opmerkingen van de auteurs

De incidentie van het serotoninesyndroom is toegenomen door het toenemend gebruik van serotonerge middelen.1-3 Hoewel de ernst kan variëren van goedaardig tot levensbedreigend, maakt de potentiële letaliteit in combinatie met de moeilijkheid van diagnose deze aandoening van blijvend belang. Stimulatie van de 5-hydroxytryptamine (5-HT) receptor subtypes, specifiek 5-HT1A en 5-HT2, zijn betrokken bij dit syndroom.4,5

Serotonine syndroom is een klinische diagnose met een triade van symptomen die mentale statusveranderingen, autonome hyperactiviteit, en neuromusculaire afwijkingen omvat.1,2 Vanwege de gevarieerde presentatie en de gelijkenis met andere syndromen zoals NMS, wordt het serotoninesyndroom echter vaak niet gediagnosticeerd.5

BEHANDELING Stoppen met fluoxetine

Veel maanden na het verhogen van de fluoxetine, komen de lichamelijke symptomen van mevrouw S. naar voren. Enkele weken later bemerkt zij een aanzienlijke hypertensie van 162/102 mm Hg door thuis haar bloeddruk te controleren. Ze had geen voorgeschiedenis van hypertensie voordat ze fluoxetine nam. Vervolgens vertelt ze haar psychiater dat ze last heeft van verwardheid, beverigheid, evenwichtsverlies, vergeetachtigheid, gewrichtspijn, zweten, en vermoeidheid, samen met een toenemende angst. Het behandelteam stelt de diagnose serotoninesyndroom en adviseert om te stoppen met fluoxetine en te beginnen met cyproheptadine, aanvankelijk 4 mg, en de dosis cyproheptadine over enkele uren te herhalen als haar symptomen niet verdwijnen. Ongeveer 2,5 maand na de reactie op het serotoninesyndroom krijgt mevrouw S. naar behoefte hydroxyzine, 10 mg om de 8 uur, voor angstgevoelens.

The authors’ observations

De diagnose serotoninesyndroom wordt het meest accuraat gesteld met behulp van Hunter Serotonin Toxicity Criteria (tabel 16). Omdat mevrouw S. een sluipend begin van de symptomen had, en de behandeling werd gestart voor een volledige evaluatie, is het onbekend of zij aan de Hunter criteria voldeed. Om aan deze criteria te voldoen, moet een patiënt ≥1 van de volgende hebben6:

• spontane clonus
• induceerbare clonus plus agitatie of diaphorese
• oculaire clonus plus agitatie of diaphorese
• tremor plus hyperreflexie
• hypertonie plus temperatuur >38°C plus oculaire of induceerbare clonus.

De Sternbach diagnostische criteria voor serotoninesyndroom (tabel 23) is een ander veelgebruikt hulpmiddel.3 Deze criteria omvatten de toevoeging of verhoging van een serotonine-agent en afwezigheid van stoffen of metabolische afwijkingen die de symptomen zouden kunnen verklaren en ten minste 3 van de volgende 10 symptomen3:

• veranderingen in de mentale status (verwardheid, hypomanie)
• agitatie
• myoclonus
• hyperreflexie
• diaphorese
• trillen
• tremor
• diarree
• incoördinatie
• koorts.

Doorgaan naar: Ms. S voldeed aan de Sternbach diagnostische criteria…