Chapter Information

Definitie, Etiologie, PathogeneseTop

Definitie, criteria, en classificatie van diarree: zie Diarree.

1. Etiologische agentia: Virussen (norovirussen en andere calicivirussen; rotavirussen, astrovirussen, adenovirussen); bacteriën (meestal Salmonella spp en Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, zelden Shigella spp; Listeria monocytogenes); zelden parasieten (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli ; microsporidia).

2. Overdracht: Orale route (besmette handen, voedsel, of water). De bron van infectie is meestal een zieke persoon of drager.

3. Risicofactoren: Contact met een zieke persoon of drager; slechte handhygiëne; consumptie van voedsel en drinkwater van dubieuze oorsprong (mogelijk besmet); consumptie van rauwe eieren, mayonaise, rauw of ondergekookt vlees (Salmonella spp), gevogelte of zuivelproducten (Campylobacter spp, Salmonella spp), zeevruchten (norovirussen), vleeswaren en oude kaas (L monocytogenes); behandeling met antibiotica (C difficile); reizen naar gebieden waar de ziekte endemisch is (cholera) en naar ontwikkelingslanden (reizigersdiarree); achlorhydria of beschadiging van het maagslijmvlies (bijv. door medicijnen); immunodeficiëntie.

4. Incubatie- en besmettelijke periode: De incubatieperiode duurt enkele uren tot dagen. Het uitscheiden van de ziekteverwekker in de ontlasting kan enkele dagen tot enkele maanden duren (bv. bij dragers van Salmonella spp).

Klinische kenmerken en natuurlijke geschiedenisTop

1. Classificatie van infectieuze diarree op basis van pathogenese:

1) Type I: Enterotoxine-gerelateerd (bv. enterotoxigene E. coli).

2) Type II: Inflammatoir (bv. C difficile).

3) Type III: Invasief (bv. Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2. Klinische verschijnselen: Verschillende syndromen kunnen elkaar af en toe overlappen:

1) Acute gastro-enteritis (de meest frequente manifestatie): Begint met braken, dat gevolgd wordt door de ontwikkeling van niet-bloederige diarree zonder pus en mucus. Patiënten lopen het risico van aanzienlijke dehydratatie.

2) Bloederige diarree (dysenterie): De dominante klinische kenmerken zijn diarree met vers bloed in de ontlasting en buikkrampen. Het kan worden veroorzaakt door Shigella spp of Salmonella spp, entero-invasieve E coli (EIEC), of amebiasis.

3) Dysenterie-syndroom: Frequente stoelgang met kleine hoeveelheden vers bloed of pus en grote hoeveelheden slijm, pijnlijke en onproductieve aandrang om te poepen, en ernstige buikkrampen.

4) Tyfus-syndroom (darmkoorts): De dominante kenmerken zijn hoge koorts (39-40 graden Celsius), hoofdpijn, buikpijn, en relatieve bradycardie (pols <100 slagen/min bij koorts >39 graden Celsius), die gepaard kan gaan met diarree of constipatie.

3) Andere tekenen en symptomen: Buikpijn, misselijkheid en braken, koorts, tekenen en symptomen van uitdroging (de belangrijkste en meest voorkomende complicatie van acute diarree), abdominale gevoeligheid, veranderde mentale status (veroorzaakt door infectie of uitdroging).

4. Natuurlijke geschiedenis: Bij de meerderheid van de patiënten heeft de ziekte een mild verloop en verdwijnt spontaan na een paar dagen. Een chronisch (>1 jaar) dragerschap ontwikkelt zich bij <1% patiënten met Salmonella spp infectie (de percentages zijn hoger bij patiënten die met antibiotica worden behandeld).

DiagnoseTop

Diagnose en behandeling van infectieuze diarree: Figuur 6.1-11. Diagnostische tests zijn in de meeste gevallen niet nodig, vooral bij poliklinisch behandelde personen. Beoordeel de ernst van de dehydratie bij elke patiënt (zie Diarree).

Diagnostische Tests

1. Laboratoriumtesten:

1) Biochemische tests (uitgevoerd bij ernstig zieke of sterk gedehydrateerde patiënten die met intraveneuze vloeistoffen worden behandeld) kunnen hypernatriëmie of hyponatriëmie (isotone dehydratie komt het vaakst voor), hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, metabole acidose en verhoogde gehaltes aan ureum/bloedureumstikstof (prerenaal acuut nierletsel) aantonen.

2) Fecale leukocytentest (een uitstrijkje van een vers afgenomen ontlastingmonster gekleurd met 0,5% methyleenblauw): De aanwezigheid van ≥5 leukocyten in een high-power veld wijst op inflammatoire of invasieve diarree (in het geval van amebiasis ondanks dysenterie worden geen neutrofielen in de ontlasting aangetroffen maar wel erytrocyten). De test moet worden uitgevoerd op een vers ontlastingmonster.

3) Fecale lactoferrine: Een positieve uitslag wijst op inflammatoire of invasieve diarree met een bacteriële etiologie (de ontlastingmonsters hoeven niet met spoed naar het laboratorium te worden gestuurd omdat lactoferrine vrijkomt door ontbindende neutrofielen).

2. Microbiologie van de ontlasting: Bacteriële culturen (kunnen enkele malen herhaald worden omdat uitscheiding van pathogenen niet continu is), in gerechtvaardigde gevallen gevolgd door parasitologisch en virologisch onderzoek. Indicaties voor microbiologisch onderzoek van de ontlasting zijn dysenterie, hoge aantallen neutrofielen in de ontlasting of positieve testresultaten voor fecale lactoferrine, ernstige diarree met ernstige dehydratie en koorts, vermoedelijke nosocomiale diarree, diarree die >2 weken aanhoudt, extra-intestinale tekenen en symptomen (bv. artritis bij infecties met Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp, of Yersinia spp), epidemiologische redenen (bv; verdenking van cholera, tyfus, of paratyfus type A, B, of C; testen op de mogelijke dragerstatus bij dragers en herstellende personen met een voorgeschiedenis van cholera, tyfus, paratyfus, salmonellose, of shigellose, alsmede bij personen die door hun beroep het risico kunnen lopen anderen te besmetten).

Differentiële diagnose

Andere oorzaken van acute diarree (zie Diarree).

BehandelingTop

De meerderheid van de patiënten kan poliklinisch worden behandeld. Indicaties voor ziekenhuisopname kunnen zijn: behoefte aan intraveneuze vloeistofbehandeling, verdenking van bacteriëmie, complicaties van infectieuze diarree, darmkoortssyndroom (tyfus; paratyfus A, B, of C), immuungecompromitteerde patiënten, en verblijf in gebieden endemisch voor cholera.

Symptomatische behandeling

1. Vochtvervangingstherapie is de belangrijkste pijler van symptomatische behandeling (zie Diarree).

2. Voedingsmanagement: Na een geslaagde vloeistoftherapie (3-4 uur) orale voeding hervatten zoals verdragen. Een mogelijk dieet kan gebaseerd zijn op voedingsmiddelen rijk aan gekookt zetmeel (rijst, pasta, aardappelen) en op gort, met een toevoeging van crackers, bananen, natuurlijke yoghurt, soepen, en gekookt vlees en groenten. Kruiden moeten worden vermeden als zij niet worden verdragen. De patiënten moeten de maaltijden naar eigen voorkeur gebruiken, maar zware, gefrituurde gerechten en gezoete melk vermijden. Frequente kleinere maaltijden zijn gunstig. Een regelmatig dieet kan weer worden ingevoerd zodra de ontlasting goed gevormd is.

3. Antidiarreemiddelen: Loperamide (zie Diarree). Antidiarreemiddelen moeten worden gereserveerd voor de tweedelijnstherapie en worden vermeden bij patiënten met infectieuze diarree.

4. Probiotica: Sommige probiotica (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) kunnen een gunstige aanvulling zijn op de behandeling van waterige diarree met een bevestigde of vermoede virale etiologie. Orale toediening van één sachet of capsule bid vermindert de duur van de diarree met 1 tot 2 dagen.Bewijs 1Zwakke aanbeveling (voordelen wegen waarschijnlijk op tegen de nadelen, maar de balans is nipt of onzeker; een alternatieve handelwijze kan voor sommige patiënten beter zijn). Matige kwaliteit van bewijs (matig vertrouwen dat we de werkelijke effecten van de interventie kennen). Quality of Evidence verlaagd vanwege methodologische tekortkomingen (risk of bias), variabiliteit in definitie van diarree en keuze van probiotica, en de meeste gegevens afkomstig van pediatrische populatie. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotica voor de behandeling van acute infectieuze diarree. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Review. PubMed PMID: 21069673. Probiotica zijn niet effectief bij inflammatoire en invasieve diarree (type II en III).

5. Behandeling van andere stoornissen (metabole acidose, elektrolytstoornissen): zie Water- en elektrolytstoornissen.

Antimicrobiële behandeling

Indicaties voor antimicrobiële behandeling zijn beperkt omdat infectieuze diarree in de meerderheid van de gevallen spontaan oplost.

1. Empirische antimicrobiële behandeling moet worden overwogen bij patiënten met reizigersdiarree en in afwachting van de resultaten van ontlastingkweken bij patiënten met ernstige inflammatoire diarree (gepaard gaande met koorts, pijnlijke aandrang tot defecatie, bloed of leukocyten in de ontlasting, positieve resultaten van de fecale lactoferrine-test, dat wil zeggen, kenmerken die typisch zijn voor infectie met Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp, of Shigella spp). Gebruik gedurende 3 tot 5 dagen een oraal quinolon (ciprofloxacine 750 mg eenmaal daags of 500 mg per dag, norfloxacine 800 mg eenmaal daags of 400 mg per dag, of ofloxacine 400 mg eenmaal daags of 200 mg per dag) of azithromycine (1 g in een enkele dosis of 500 mg per dag gedurende 3 dagen). Gebruik deze middelen niet bij afebrile patiënten met dysenterie, omdat deze veroorzaakt kan zijn door enterohemorragische E coli (EHEC) (zie hieronder).

2. Gerichte antimicrobiële behandeling:

1) Salmonella spp (anders dan Salmonella typhi): Behandeling is niet geïndiceerd bij patiënten met asymptomatische of milde infectie; de behandeling moet echter worden gestart bij patiënten met ernstige ziekte, sepsis, of risicofactoren voor extra-intestinale infectie (zie Complicaties, hieronder). Gebruik orale ciprofloxacine (dosering zoals hierboven) gedurende 5 tot 7 dagen; gebruik als alternatief azithromycine 1 g gevolgd door 500 mg eenmaal daags gedurende 6 dagen of een cefalosporine van de derde generatie (bijv. ceftriaxon 1-2 g/d).

2) S typhi: Gebruik gedurende 10 tot 14 dagen een fluorochinolon (ciprofloxacine zoals hierboven, norfloxacine 400 mg bid); gebruik als alternatief azitromycine 1 g gevolgd door 500 mg eenmaal daags gedurende 6 dagen of een cefalosporine van de derde generatie (bv. ceftriaxon 1-2 g/d). Er moet rekening worden gehouden met de toename van quinolonresistentie en multiresistente isolaten uit Zuidoost-Azië en Afrika op basis van de reisgeschiedenis van de patiënt.

3) C jejuni: gebruik azithromycine (1 g in een enkele dosis of 500 mg eenmaal daags gedurende 3 dagen) of een fluorochinolon gedurende 5 dagen (bv. ciprofloxacine, norfloxacine zoals hierboven).

4) Shigella spp: Gebruik een fluorochinolon gedurende 3 dagen (ciprofloxacine 500 mg, ofloxacine 300 mg, of norfloxacine 400 mg); gebruik als alternatief azithromycine 500 mg in één dosis, gevolgd door 250 mg eenmaal daags gedurende 4 dagen of een cefalosporine van de derde generatie (bv. ceftriaxon 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, enteropathogene E coli (EPEC), en EIEC, alsmede Aeromonas spp en Plesiomonas spp: Gebruik sulfamethoxazol/trimethoprim 960 mg of een fluorochinolon gedurende 3 dagen (bijv. ofloxacine 300 mg, ciprofloxacine 500 mg, norfloxacine 400 mg).

b) Enteroaggregatieve E. coli-stammen (EAggEC): Over het algemeen wordt antimicrobiële behandeling niet aanbevolen omdat de effecten onbekend zijn.

c) EHEC: Vermijd geneesmiddelen die de peristaltiek kunnen remmen en antibiotica vanwege hun onbestemde rol in de behandeling en een risico van hemolytisch-uremisch syndroom.

6) Yersinia spp: Antibiotica zijn meestal niet nodig. Gebruik bij patiënten met een ernstige infectie of bacteriëmie doxycycline in combinatie met een aminoglycoside, sulfamethoxazol/trimethoprim, of een cefalosporine van de derde generatie.

7) Vibrio cholerae stammen O1 of O139: Ciprofloxacine 1 g eenmaal daags, alternatief doxycycline 300 mg eenmaal daags of sulfamethoxazol/trimethoprim (160 mg trimethoprim) gedurende 3 dagen tweemaal daags.

8) L monocytogenes: Meestal is geen behandeling nodig omdat de infectie zichzelf beperkt. Als de infectie aanhoudt of in het geval van een immuungecompromitteerde gastheer, gebruik dan orale amoxicilline 500 mg tid of sulfamethoxazol/trimethoprim (160 mg trimethoprim) gedurende 7 dagen.

9) Giardia lamblia: Aanvaardbare opties zijn oraal metronidazol 250 mg tid gedurende 5 tot 7 dagen, oraal tinidazol als eenmalige dosis van 2 g, of nitazoxanide 500 mg bid gedurende 3 dagen. Gebruik bij zwangere patiënten oraal paromomycine 10 mg/kg tid gedurende 5 tot 10 dagen.

10) Cryptosporidium spp: Bij patiënten met een ernstige infectie, gebruik paromomycine 500 mg tid gedurende 7 dagen.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Gebruik sulfamethoxazol/trimethoprim (160 mg trimethoprim) gedurende 7 tot 10 dagen per os; dit wordt niet aanbevolen bij patiënten met microsporidia-infecties.

ComplicatiesTop

Complicaties zijn afhankelijk van de etiologie en omvatten:

1) Hemorragische colitis (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Toxisch megacolon, intestinale perforatie (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Hemolytisch-uremisch syndroom (EHEC serotype O157:H7 en Shigella spp, zelden Campylobacter spp).

4) Reactieve artritis (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp).

5) Postinfectieus prikkelbare-darmsyndroom (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Verre gelokaliseerde extra-intestinale infecties (meningitis, encefalitis, osteïtis, artritis, wondinfectie, cholecystitis, abcessen in diverse organen) of sepsis (Salmonella spp, Yersinia spp, zelden Campylobacter spp of Shigella spp). Risicofactoren zijn leeftijd <6 maanden of >50 jaar, prothese-implantaten, aangeboren of verworven hartziekte, ernstige atherosclerose, maligniteit, uremie, immunodeficiëntie, diabetes mellitus, en ijzeroverbelasting (verhoogd risico op ernstige infectie met bepaalde ziekteverwekkers, waaronder Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Ondervoeding en cachexie (diverse ziekteverwekkers).

8) Guillain-Barré syndroom (C jejuni).

PrognoseTop

Bij de meerderheid van de patiënten is de prognose goed. Oudere patiënten lopen echter een risico op ernstige ziekte en overlijden.

PreventieTop

De belangrijkste preventiemaatregelen zijn:

1) Goede handhygiëne: Grondig wassen van de handen met water en zeep na ontlasting, na het verschonen van vuile luiers, na elk contact met toilet/wasgelegenheid, voor het bereiden en nuttigen van maaltijden, na het hanteren van rauw vlees en eieren.

2) Regelmatige sanitaire inspecties, naleving van de richtlijnen voor voedsel- en waterveiligheid (zowel wat betreft productie als distributie).

3) Verplichte melding aan lokale volksgezondheidsinstanties voor meldbare ziekteverwekkers (kan per rechtsgebied verschillen), epidemiologische waakzaamheid, identificatie van infectiebronnen (epidemiologisch onderzoek).

4) Dragerschapstest bij dragers indien van toepassing op basis van volksgezondheidsvoorschriften.

FigurenTop

Figuur 6.1-11. Beheersalgoritme bij patiënten met infectieuze diarree.