Abstract

急性心タンポナーデは緊急の診断と治療が必要である． 本態性血小板血症（ET）の初発症状として心タンポナーデに至る自然発症の心膜血腫は文献的に報告されたことがない。 我々は、緊急心嚢穿刺を必要とする自然発生的な血球心膜とタンポナーデを呈した72歳白人女性の症例を報告する。 患者はその後，ETと診断された． ETは血小板数の上昇を特徴とし、血栓症を引き起こす可能性がありますが、逆説的に出血性疾患も引き起こす可能性があります。 この合併症が発生した場合、適時に救命措置をとることができるように、医師はこの合併症を認識しておく必要があります。 はじめに

心膜疾患は、主に心膜炎または心嚢液貯留として現れる。 心タンポナーデを引き起こす心嚢液貯留は、心膜炎、悪性腫瘍、急性心筋梗塞、末期腎不全、うっ血性心不全、膠原病血管疾患、ウイルスおよび細菌感染など多くの原因により発生する可能性がある。 心膜血症やそれに伴うタンポナーデは、胸部外傷、心筋梗塞後の自由壁破裂、大動脈基部（A型大動脈）解離後の心膜嚢への逆行性出血、あらゆる侵襲的心臓手術の合併症、抗凝固、急性白血病などから生じることがあります。 本稿では，本態性血小板血症（ET）の初発症状として心膜血腫から心タンポナーデを発症した1例を報告する

2 症例

72歳の白人女性が耳の痛みのためかかりつけ医を受診した． 彼女は痛みに対して非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を処方された。 1週間後，胸部圧迫感，息切れの悪化，起坐呼吸のエピソードを呈し，救急外来を受診した。 この患者には過去に慢性的な内科的疾患はなく、他の処方薬も服用していなかった。 4067>

身体所見では、心拍数は115回/分、血圧は123/44mmHgであった。 他のバイタルサインは正常範囲内であった。 頸部診察で頸静脈の膨張を認めた。 心血管系検査では頻脈と逆流性脈拍が陽性であった． 胸部検査は異常なし。

検査データでは電解質、腎機能は正常であった。 白血球数は12,900個/μlと高値を示し，ヘモグロビンは11.2 g/dlとわずかに低値を示し，血小板数は745,000個/μlと高値であった． 細胞診は正常範囲内であった。 心臓のバイオマーカーは正常範囲内であった。 TSH値は3.57mIU/Lであった。 心電図は正常洞調律で左房拡大がみられた． 心電図では心電図オルタナンスや心膜炎の変化は認められなかった。

胸部X線では心肥大と小さな左側胸水が認められた。 胸部X線検査では心肥大と左胸水がみられた。救急外来での胸部CT検査では、中程度の心嚢液と左胸水がみられた。 経胸壁心エコー図により、タンポナーデの生理学的証拠を伴う心嚢液貯留が確認された（図1）。 患者は心臓カテーテル検査室に運ばれ、心嚢穿刺が行われた。 最初の処置で合計300mLの出血性液体が抜去された。 心嚢液の排出により、患者の症状は直ちに改善した。 ピグテールカテーテルは留置され，患者は冠動脈治療室に移された． その後2日間で、さらに310mLの出血性液体が排出され、その後ピッグテールカテーテルは抜去された。

心嚢液検査では、悪性腫瘍や感染症の所見は認められなかった。 出血性心嚢液貯留の病因は、悪性腫瘍、感染症、自己免疫疾患、または他の明らかな全身疾患を広範囲に評価した後でも不明であった。

患者は入院中も血小板数の上昇が続き、最高血小板数は855,000個/μlであった。 血栓症や出血の既往は否定された。 血小板数の上昇は反応性血小板増多によるものと考えられた． 患者は入院4日目に退院した． 血小板減少症が消失していることを確認するため，2週間後に主治医に全血球計算を依頼するよう指示された．

経過観察中も血小板数は上昇したままであった。 彼女は血液学的評価を受けることになった。 末梢血塗抹標本、骨髄吸引、コアバイオプシーが行われ、血小板増加症のさらなる評価が行われた。 末梢血塗抹標本では，時折巨大な血小板が認められたが，血小板凝集塊は認められなかった． 未熟な骨髄形態は認められなかった。 骨髄吸引では巨細胞化が顕著で巨核球の増加がみられた。 コア生検でも巨核球の増加を認めた。 巨核球は大きな過分割核を有し，時折巨核球の分裂が見られた． フローサイトメトリーで免疫表現型の異常は認められなかった。 BCR-ABL転座の蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）は陰性で、慢性骨髄性白血病を強く否定するものであった。 JAK 2 V617 変異は陰性であった。 骨髄生検では、ETと一致する巨核球増多と異形成が認められた。 考察

心嚢液貯留は漿液性と出血性のものがある。 心嚢液貯留の病因は、しばしば地理的地域や患者関連因子に影響される。 出血性心嚢液貯留は、しばしば漿液性心嚢液貯留と異なる病因を持つ。 Atarらによるレトロスペクティブな研究では、出血性心嚢液貯留の最も一般的な原因は、侵襲的心臓処置に続発する医原性（31％）であり、次いで悪性腫瘍であった。 先天性凝固異常による自発的な心膜血腫を引き起こす出血性疾患は、文献上ほとんど報告されていない。

ETは現在、bcr/abl陰性の「クラシック」骨髄増殖性疾患（MPDs）に分類され、真性多血症（PV）や原発性骨髄線維症（PMF）も含まれます。 これらのMPDは、いずれも幹細胞由来のクローン性骨髄増殖症である。 ETは、血小板の増加をもたらす巨核球の膨張を特徴とします。 ETは稀な疾患で、有病率は100万人あたり2-3例です。 診断時の年齢の中央値は通常65-75歳で、女性に多くみられます。 ET患者の平均余命は一般に長く、年齢をマッチさせた正常集団のそれとほぼ同じです。 ET患者の多くは無症状ですが、その多くは、通常、斑状または粘膜出血として出血の症状または徴候を示し、または通常、紅斑痛、趾虚血または一過性虚血発作として微小血管血栓症の症状または徴候を示します … 血栓性出血性合併症のリスクは、個人差があり、予測不可能である。 本患者の初期症状は、緊急心嚢穿刺を必要とする自然発症の心膜血腫であった。 ETの出血は後天性Von Willebrand病（AVWD）に続発し、血小板の質的欠損によるものと考えられています。 主な罹患部位は皮膚、粘膜、消化管です。 重篤な出血は稀ですが、致死的な頭蓋内出血が報告されています。 ET患者のAVWDは、大きなvon Willebrand因子（VWF）多量体の消失によるVWFの機能障害と、血小板数の増加（通常>150万）によって特徴づけられます。 血小板数の正常化により、血漿中のVWF多量体分布が正常になり、出血傾向が退縮する 。 抗凝固剤、抗血小板剤、NSAIDsなどの抗血栓療法を同時に行うことにより、重篤な出血が誘発されることがあります。 私たちは、この患者の心嚢液の出血性転化は、NSAID治療が引き金になったと考えています。 しかし，ETに関連する出血性合併症から，ウイルス性心膜炎を引き起こし，その後出血性心嚢液に移行する可能性も排除できない． Kayrakらは、アセチルサリチル酸で治療された本態性血小板血症患者の同様の症例を報告し、その結果、出血性心嚢液貯留を引き起こした 。 この患者はclopidogrel治療により、出血や血栓の発生はなく、無事に治療を終えることができました。 AverbackとMoinuddinは、本態性血小板血症に続発した心嚢液貯留の症例を記述している。 しかし、この患者には三系統の過形成があり、著者らは、巨核球増殖が優勢な無原因性骨髄性形質転換と一致する剖検特徴を記述している。 この症例では、現在のWHO基準に基づくETの診断には疑問がある。 したがって，本症例は心筋梗塞を初発症状とする最初の症例であると考えられる． また，本症例はWHOの診断基準に基づいてETと診断された． ETでは、骨髄所見として、深い葉状と過葉状の核を持つ、大きいが成熟したように見える巨核球の存在が顕著で、生検切片全体に分散していることがほとんどである。 本症例では、巨核球の形態学的異常が認められ、ETと診断された。

ETに関連した心嚢液貯留は、現在の標準治療に基づいて治療されるべきである。 心タンポナーデのある患者は、緊急の心嚢穿刺が必要である。 出血性合併症は、高用量のアスピリンおよびNSAIDsの使用を避けることで予防できるかもしれない。 ETおよびAVWDに関連する出血性合併症の患者では、血小板増加症の治療が考慮されることがあります。 抗血小板療法を必要とするET患者には、クロピドグレル療法を行うことができる。

以上より、自然発症の心膜血腫はET患者において稀であり、その臨床的認識は困難であると思われる。 したがって、急性の呼吸困難または血行動態の困惑の臨床症状を示すET患者では、心膜血症およびタンポナーデを除外する必要がある。 これらの患者の臨床経過はそれ以外では比較的良性であるため、心嚢穿刺は救命となる

。