Abstract

背景と目的。 小腸切除術は、重大な罹患率、機能障害、心理的・身体的イメージの問題を伴う主要な手術方法である。 また、欠損部の再建には大量の複合組織が必要であり、その再建は困難である。 我々は、8年間にわたる大規模な骨盤切除と再建の経験を共有したいと思います。 方法 当院で8年間に行われた骨盤切除術の全症例を対象に、特に再建の選択とそれに伴う合併症に注目したレトロスペクティブな解析を行った。 結果 13例が含まれ、年齢中央値は39歳（範囲13-78）、そのうち全例がIIb期（54％）およびIII期（46％）の進行した腫瘍であった。 全例に外板切除術が施行され、その結果生じた欠損部は様々な種類のフラップで再建された。 フラップは大腿部のフィレットフラップ、様々なデザインのリージョナルペディクルフラップ、フリーフラップなどである。 結論 骨盤内腫瘤は我々の集団では稀であるが、あらゆる年齢層で認められ、通常遅発性である。 欠損部は、フラップの灌流を高めるために筋成分を組み込んだ局所フラップまたはリージョナルフラップを用いて再建する必要がある。 組織は切断肢から採取するのが望ましく、そうすればドナー部位の病的状態を抑えることができる。 はじめに

骨盤骨腫瘍の外科的治療は、腫瘍外科医と再建外科医の両方にとって同様に難しいものである。 骨盤外形切除術は胸骨の切断を意味し、現在最も侵襲的で破壊的な外科的処置の一つと考えられている。

骨盤部分切除では安全な手術マージンがとれないか、機能しない肢になる場合、骨盤外形切除術を行う決断がなされる。 骨盤切除は壊滅的な結果をもたらすが、そうでなければ四肢を温存して切除できない骨盤悪性腫瘍に対して、外科的治癒または緩和の可能性をもたらす。

骨盤の大量切除は、サイズ、位置、および複合組織の損失に応じて、術後に重大な病的状態または機能障害を引き起こす可能性がある。 特に再発や大きな腫瘍の場合、欠損が大きくなることがある。 腹部臓器のヘルニアや骨構造、インプラントの露出を防ぐためには、確実なフラップカバーが重要である。 したがって、腫瘍外科医と再建外科医が手を携えて骨盤内腫瘍の管理を行い、病的状態を最小限に抑えることが必要である。 本稿の目的は、我々の施設における大規模骨盤切除術の適応、軟部組織再建のためのフラップオプション、および機能的な結果について述べることである。 方法

我々の施設で大規模骨盤切除を行った患者についてレトロスペクティブレビューを実施した。 2000年1月から2008年までの8年間に、骨盤悪性腫瘍患者13名に骨盤切除術を施行した。 全患者の臨床記録と放射線記録を再検討した。 患者はEnnekingの筋骨格系肉腫の病期分類に従って病期分類された。 Hemipelvectomyの術式もEnnekingの骨盤切除のタイプに従って分類された。 フラップの種類と血管供給について詳述した。 手術の早期および遅発性の合併症が強調され、最終的なフラップの生存率が言及されている。 フラップの生存率と失敗率という点で、治療の結果が記録されている。 3.結果

8年間で、13件の外果皮切除術が行われた。 平均年齢は39歳で、13歳から78歳まで、中央値は31歳であった。 男女比は同等であった。 46％が骨性の悪性腫瘍で、53％が軟部組織の悪性腫瘍であった（表1参照）。 腫瘍の病期分類は、骨軟部腫瘍の外科的病期分類であるEnnekingシステムで行った。 我々のシリーズの患者はすべて進行性疾患を呈し、IIB期（54％）およびIII期（46％）であった。 それぞれ高悪性度の局所進行腫瘍で、ほぼ半数に遠隔転移がありました。

以下の主要構造物のうち3つ以上に浸潤していたため、すべての患者で外半球切除術が適応された。 これらの構造物とは、坐骨神経、股関節、大腿神経血管束、外腸骨血管、および大臀筋の大部分である。 ある患者では、悪臭を放ち、菌糸をもつ腫瘍塊からの大量出血に対して緩和手術が行われた。 四肢温存手術は腫瘍学的見地から不可能であり、すべての症例で四肢が機能しなくなることが予想された。

9例は骨盤切除術I型、II型、III型、3例は仙骨部分切除を伴う拡大骨盤切除術I-S型、II型、III型、1例は骨盤切除術のEnneking and Dunham分類によるII型とIII型の骨盤切除を受けた。

すべての例で患肢が切断されているので骨盤の再建は不要であった。 しかし、軟部組織の欠損と被覆に対処する必要があった。 前方および後方の即時軟部組織に影響がなく、過去に放射線照射のない単純な症例では、ランダムパターンのフラップを設計して骨盤の欠損を閉鎖することができる。 我々の3例ではこれが可能であった。

4例では、患者の状態や再建に必要な組織の有無に応じて、様々な種類の大腿骨フィレットフラップをデザインした(Table 2)。 最初の2例(患者番号1および2)では、大腿前内側に内転筋、鉤状筋および腸骨筋を通る筋皮弁を基にフィレットフラップを作成し、近位には鼠径部内側に小さな皮膚ペディクルを設けた。 両フラップは保存的に管理された軽度の創傷剥離を伴い、完全に生存している（図1）。 他の2例（患者番号9と11）では、fillet flapはskin islandと一緒にデザインされました。 1例は、先のグループと同様に筋皮質穿通枝を頼りに表在性大腿血管を用いたものである。 しかし、腫瘍切除時の損傷によりフラップの静脈を吻合する必要があった。 この患者にはフラップに関連する合併症は見られなかった。 もう一人の症例では、フラップは同じ血管に基づき、広背筋と大腿直筋を通る穿通筋に依存していました。 この患者は、膀胱、前立腺、会陰、直腸に浸潤した進行性疾患のため、拡大手術（骨盤外転術）と外半身切除術を受けた。 集学的アプローチにより，外腸管切除術，膀胱，前立腺，直腸切除術，端部人工肛門造設，回腸導管による導尿，軟部組織再建を施行した． 回復期には様々な問題が発生し、何度も手術室に足を運ぶことになった。 フラップに関連する合併症として、臓器ヘルニアによるペディクル圧迫による二次的なうっ血（探査により緩和）、創部剥離と感染、および後期のフラップ部分壊死（最初の手術から7週間後）がある。 さらに血腫、糞便漏出、腸管瘻の形成を合併し、再手術を余儀なくされた。 その後、圧倒的な敗血症を発症し、最終的に敗血症と多臓器不全によるストレスのため、亡くなりました。

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図1

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2例はそれぞれ大腿表在血管と大腿外旋血管に基づいた大腿前外側穿通路フラップであった。 後者はislanded flapとし、皮膚穿通部を剥離し、主血管にトレースした。 この患者は、近位の大腿動脈損傷から生じた血腫による圧迫のため、二次的にフラップのうっ血に苦しんでいました。 この問題は、損傷した血管の近位にあるフラップへの探査と再灌流により解決しました。 前者はフラップ関連の合併症はない（図2）。

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図2

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最後の4例は、大殿筋を組み込んだ伝統的な大腿後面切開フラップであった。 そのうち1名はフラップの一部が壊死し、内腸骨血管が結紮されました。 彼女はまた、重度の敗血症性ショックを起こし、複数の強心剤を必要としましたが、これもフラップ失敗の一因となった可能性があります。 一方、もう一人は、内腸骨から出た血管が腫瘍に包まれていたため、血管を分割しなければならなかったため、下臀筋血管を基に大臀筋皮弁（free flap）に変更しました。

レビューの時点で、8人の患者が術後も生存しており、生存期間の中央値は5ヶ月で、2ヶ月から9ヶ月の範囲であった。 5人の患者が術後に死亡し、生存期間中央値は3カ月、生存期間は術後6日から18カ月であった。

合計で、松葉杖で歩行する患者が6人、歩行器1人、車椅子1人、術後に寝たきりになった患者が4人である。 寝たきりの人はリハビリがうまくいかず、術後3ヶ月以内に早く亡くなっています。 我々のシリーズでは、歩行用に人工関節を装着した患者はいなかった。 考察

内胸骨と仙骨の骨盤切除はまれな手術で、通常は腫瘍、重症感染症、または外傷後に適応となることが多い。 従来は骨盤切除術が唯一の有効な選択肢であったが、現代の高度な放射線機器の出現により、より優れた画像技術が、治療成績や安全マージンを損なうことなく、より低侵襲な手術を可能にする手段を提供する。 つまり、生命維持に関わる部位でなければ、四肢を温存する手術も選択肢のひとつになるということです。 機能性、身体イメージ、感情的な受容、そして何よりも腫瘍の除去など、多くの要素を考慮する必要がある。 もし四肢を温存することで安全なマージンを確保できない場合、あるいは四肢を機能しなくなる場合は、外板切除術を強く検討すべきである

1891年にBillrothが初めて外板切除術を試みた。 残念ながら、患者は手術後数時間で死亡してしまった。 1895年にスイスのGirardが初めてこの試みを成功させた。 それ以来、手術による死亡率は当初の60％から、現在では5％以下にまで低下している。 1916年、イギリスの外科医Hogarth Pringleが根幹となる骨盤底筋切除術を確立した。 それ以来、フラップの技術や選択には多くの進歩があった。

Enneking と Dunham は骨盤切除の様々なサブタイプを説明するための分類法を提案した。 タイプIは腸骨の一部または全部を切除するもので、寛骨臼を残すものである。 仙骨や大臀筋の一部を含むものをtype I-S、type I-Aと呼びます。 II型は臼蓋周囲を切除するもので、大腿骨頭も切除することが多い（II-A型）。 III型は骨盤の臼蓋部（寛骨臼から内側、恥骨結合から外側）を切除するものです。 仙骨の部分切除または完全切除はIV型骨盤切除と呼ばれる。

外半球切除のような広範囲の骨盤切除で、切断が考えられる場合、再建にはいくつかの選択肢が利用可能である。 腫瘍の位置や腫瘍の局所的な広がりによっては、従来から言われている後方フラップや前方フラップによる骨盤切除術を利用することができる。 これらのフラップに筋肉成分（大臀筋や前大腿区画筋など）を含めることで、壊死やフラップ不全などのフラップに関連する合併症の発生率が減少している。 しかし、内腸骨血管が関与している場合は犠牲にする必要がある場合もある。 この場合、仙骨起始部の大殿筋への血液供給量に応じて大腿後面フラップを使用するか、我々の症例のようにfree flapとして挙上することができます。 後方フラップの失敗率は、外腸骨血管の結紮に比べ、総腸骨動脈を結紮した症例でわずかに高くなりますが、統計的に有意ではありません。 前方フラップは、外腸骨動脈から続く表在性大腿血管を基にしています。 後方皮弁と同様に、大腿前区画の筋肉を含めることでフラップへの灌流が改善され、フラップ不全のリスクを最小限に抑えることができました。 Douglassらの報告によると、合併症率は80%であり、55%が壊死していた。 Freyらは大腿直筋と中間広筋を組み込んだ前方皮弁を筋皮弁として最初に報告した(Apffelstaedtらによる引用) .

ある症例では、皮膚フラップを適切にデザインし、フラップを引き上げる際に遭遇する穿通筋を尊重することにより、単純なランダムパターン・フラップという局所オプションが安全に使用されることがある。 これは私たちのシリーズで何例か使用されましたが、大きな合併症はありませんでした。

時には、欠損が大きく、より大きな軟部組織の被覆が必要になることがあります。 外反骨切りまたは後脚切断を受ける患者には、切断肢から軟部組織を回収することができます。 フィレット大腿フラップは、フリーまたはペディクル、フリーフィレット下腿フラップのいずれかが以前から記載されています。 山本らはfree fillet lower leg flapの症例とその手術方法を記載し、その後即興的な術式とその長期成績を発表しています。 これは、切断された四肢の残存組織を利用することができるため、健康な組織のドナー部位の病的状態をなくすことができるという「スペアパーツ」の概念に基づいています。 大腿骨骨幹部切除を考慮する場合、このフラップは、大腿前内側領域の筋肉と皮膚への主要な血液供給源である表在性大腿動脈に基づくことができます。 フラップはpedicle、islandedまたはfreeフラップとしてデザインすることができ、Küntscherらのシリーズでは、2人の患者の骨盤欠損を覆うためにcmおよびcmフラップを作成し、脚全体から大きなフラップを採取することが可能です。 彼のシリーズにおける四肢fillet flapの合併症率は19％で、そのうちフラップの生存に関わるものは1つだけ（部分壊死）、残りは創感染と瘻孔形成だった。

我々の1例（患者番号8-図3）では、大腿外側周囲動脈から生じた穿通枝を基に、大腿前外側の皮膚を使って、大きな皮弁を作成し、少し変更を加えてfillet thigh flapの概念を使用した。 当初はペディクルフラップとして作成しましたが、大腿動脈近位部の損傷により血腫とフラップの鬱血が生じたため、後にフリーフラップとして再血行再建する必要がありました。 その後、フラップに関連する他の合併症はなく、患者さんは良好な経過をたどっています。

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腹直筋皮弁（VRAM）は、以前から骨盤軟部組織の再建に用いられ、フラップの合併症が少なく、信頼性が高いとされています。 しかし、骨盤大切除の場合、同側下方のVRAMの使用は高い合併症率（62.5%）となった。 これは血管の損傷や圧迫のリスクを高めるペディクル近傍の剥離によるものと思われます。 このシリーズでは対側VRAMフラップを使用することで、フラップ関連の合併症が非常に少なくなっています。 Buchelらは骨盤再建（会陰部）にVRAMを使用した大規模なシリーズを発表し、このフラップは信頼性が高く、フラップ関連の合併症やドナー部位の病変は最小限であることを示しています。 このフラップの新しいバージョンは、筋膜皮弁の穿通路を経由して筋膜皮弁を含んでいます。 骨盤の再建では、筋肉の大部分を必要とすることが多いため、従来の筋皮弁が好ましい選択とされています。 内腸骨血管を犠牲にした場合、灌流が損なわれる可能性があるため、このフラップの使用を検討する場合は、この点に留意する必要があります。

“Reverse” Latissimus Dorsi myocutaneous flapは、村松らによって骨盤後面のデッドスペースをカバーし、充填するために使用された。 これは広背筋への二次的な血液供給に基づいており、その存在と位置はStevensonらによる解剖学的研究で報告されている . 正中線から5cmの位置には第9、10、11肋間血管に由来する3つの大きな穿通路がある 。 このreverse flapの限界は、その到達距離とskin paddleの大きさです

5. 結論

骨盤一括切除はかなりの罹患率を伴う手術であり、腫瘍外科医と再建外科医に課題を突きつけている。 慎重な評価と適切な画像診断が術前計画の一部として活用されるべきである。 私たちの経験や過去の文献によると、これらの手術は多くの病的状態や合併症を伴います。 欠損部再建のための最良の選択肢は、ドナーの罹患率を最小限にするために、可能であれば切断部からの組織を利用することに集中すべきである。 これまで述べてきたように、フラップの引き上げには複数の選択肢があります。 フラップはpedicledかfreeか、皮膚は接着するかislandedか、筋肉は組み込むか、あるいは皮膚穿通筋だけに任せるか。 患者さんの生き方、身体イメージ、心理に影響を与えるため、患者さんや近親者と十分な話し合いが必要です。 外板切除術は、より少ない外科的選択肢を使い果たした場合に、緩和や治癒の可能性を提供することがあります

開示