Abstract
Angiostrongylus cantonensisはオーストラリアのシドニーで散発的にEosinophilic Meningoencephalitisの症例を発生させた． 我々は，発熱，意識レベルの低下，錯乱，眼筋麻痺，尿失禁を亜急性に呈した36歳男性について報告する。 臨床，血清，X線所見からアンジオストロンジルス・カントネンシスが疑われ，それに続発する重症好酸球性髄膜脳炎と診断された． 患者はアルベンダゾールとプレドニゾロンで治療され，神経学的に完全に回復した． 神経性アンギオストロンジルス症に対する駆虫薬の投与は，寄生虫を殺すために炎症反応を誘発し，予後を悪化させると考えられており，議論の余地がある． 我々はアルベンダゾールとプレドニゾロンを用いて治療に成功し、良好な転帰を得た
1. はじめに
数ヶ月にわたって神経症状を呈し，亜急性に発症した重症のアンジオストロンジルス髄膜脳炎が疑われた珍しい症例を報告する。 脳MRIでは点状出血と線状出血を認め，蠕虫の侵入を示唆する所見が印象的であった． 2.症例提示
36歳のホームレス男性が眠気を催したため、関係者に連れられて来院した。 本人は無言のため病歴を聴取することができなかった。 診察の結果，Glasgow Coma Scale（GCS）9（眼球運動3，言語反応1，運動反応5）であった。 発熱（38.5℃），頻脈（HR115bpm），血圧正常，酸素飽和度，呼吸数正常であった． 腕や前腕に注射痕があり、静脈内麻薬使用者であることが示唆された。 尿失禁があり、右目の側視が低下し、視線運動が不一致であった。 原始反射としてglabellar tapとrooting reflexを認めた。
緊急検査で好酸球増多を伴う末梢血白血球増多（3.34 × 109/L，基準間隔 0.04-0.44 × 109/L）が認められた． 腎機能は正常、肝機能検査は閉塞性肝炎の混合像で軽度の錯乱状態であった。 検査の結果，C型慢性肝炎ウイルス感染が認められたが，ヒト免疫不全ウイルス感染とB型肝炎ウイルス感染は陰性であった． 腰椎穿刺で開口圧25cmH2O（RI5〜15cmH2O）の頭蓋内圧亢進を認めた。 脳脊髄液は多形核球（85％），赤血球（516×106/L）が主体で，白血球（465×106/L）の多発がみられた． 髄液蛋白は軽度上昇（1.12 g/L 0.15-0.45 g/L），グルコースは低値（2.3 mmol/L 2.5-5.5 mmol/L）であった． 髄膜脳炎に対して経験的抗菌療法と抗ウイルス療法が行われた． 髄液細菌培養，墨汁染色，クリプトコックス抗原，フローサイトメトリー，単純ヘルペスウイルス，水痘帯状疱疹ウイルス，エンテロウイルスに対するポリメラーゼ連鎖反応（PCR）はすべて陰性であった． 初診時の脳のCT（Computed Tomography）には異常がなく，脳のMRIB（Magnetic Resonance Imaging）でも異常は認められなかったが，モーションアーチファクトにより画質が低下していた． 意識状態はさらに悪化し、手足の不随意運動を伴う昏迷状態に陥った。 気管内挿管し、集中治療室に移し、さらにケアを行った。 脳波はてんかん様活動を示さなかった． 髄液のギムザ染色を依頼し、多形核細胞の1/3が好酸球であることを確認した。 再度のMRI検査（昏睡、挿管中）では、帯磁率強調画像最大強度投影（SWI mip）法にて大脳および小脳全体に線状および点状の出血性病変が認められた（図1（a）、（b））。 これらの所見は蠕虫の移動と一致した。 また，右小脳葉にleptomeningeal enhancementを認め（図1（a）），MRIBでは広範囲の髄膜炎を示唆した． 脳生検を施行したところ，好酸球性髄膜脳炎を認め，蠕虫，血管炎，悪性腫瘍は検出されなかった（図2）． 胸部CTの結果，蠕虫の移動と一致する可能性のあるbibasal ground-glass 変化が認められた． 気管支鏡検査で得られた気管支肺胞洗浄液には好酸球の集積が認められたが、蠕虫の幼虫は発見されなかった。
(a)
(b)
(b)
アンジオストロンジルス・カントネンシス髄膜脳炎の疑いでアルベンダゾール（15 mg/kg/日），プレドニゾロン（50 mg/日）経口投与を開始した． GCSは著明に改善したが，治療開始後48時間以内に頭痛の悪化を訴えた． アルベンダゾールとプレドニゾロンを3日間投与したところ，頭痛は著明に改善し，完全に覚醒し，まとまった意思疎通ができるようになった． さらに病歴を聴取したところ、来院の数ヶ月前から頭痛、発熱、激越、不安定な歩行、時折尿失禁があったことが判明した。 ナメクジの摂取や最近の旅行歴は否定された。 神経障害は残存せず，末梢性好酸球増多も治療開始後速やかに消失した． 血清学的検査では，アンジオストロンギルス・カントネンシスIgG抗体が脳脊髄液（2.52 IU, RI 1.0）および血清（3.99 IU, RI 1.0）に陽性であった． Cysticerca IgGも血清と髄液で陽性であったが，Cysticercaに対する確認的イムノブロット試験は陰性であり，臨床および放射線学的所見は血管拡張症に一致するものであった． このアンジオストロンギルス症の感染源は不明のままであった。 8日間の入院後，医師の助言に反して退院し，さらに2週間分のアルベンダゾールの投与とプレドニゾロンの離脱コースが提供された。 外来での経過観察が提案されたが、出席しなかった。 次に臨床評価を受けたのは7カ月後で、退院後は処方された薬をきちんと守っていると述べた。 3.考察
線虫のAngiostrongylus cantonensisは、ラット肺虫としても知られ、好酸球性髄膜炎および髄膜脳炎の主要原因の1つである。 1935年に中国の広州で、ラットの肺動脈から初めて発見された。 1945年に台湾で初めてヒトへの感染が報告された。 現在では世界各地に分布し、東南アジア、東アジア、太平洋諸島、中央アメリカ、南アメリカ、カリブ海諸国の温帯地域で流行している。 1971年以降、オーストラリアの東海岸でアンジオストロンギルス・カントネンシスのヒトへの感染が散発的に報告されている。 2001年にシドニーで初めて報告されました。 これまでに報告されたオーストラリアでのアンジオストロンジルス髄膜脳炎の症例は，死亡するか，長期にわたる重大な神経学的障害を経験したものであった． 今回報告された症例は、重度の神経障害を伴うアンジオストロンジルス髄膜脳炎で、完治したユニークな症例である。 ラットの肺動脈に雌型の虫が産卵し、第一期幼虫（L1）に成熟する。 L1は咽頭に移動して飲み込まれ、ラットの糞便中に排泄される。 中間宿主であるカタツムリやナメクジがラットの糞便を食べ、幼虫は第2期（L2）、第3期（L3）へと成熟する。 この線虫の第3期幼虫（L3）を、意図せず（軟体動物の粘液で汚染された食品）、あるいは生のカタツムリやナメクジを摂取することにより、ヒト血管虫が発生する。 米国疾病管理予防センター（CDCP）は、12例の血管虫症患者のうち55％が生野菜の摂取によるものであったとする報告を発表しています。 本症例は生魚介類，軟体動物，カタツムリの摂取歴がなく，感染機序は不明である． L3はヒトの中枢神経系に移行し，炎症反応を起こして死滅する． 中枢神経系の組織損傷は、蠕虫の移動と炎症反応の両方によるもので、様々な神経学的症状、最も一般的な頭痛、首のこわばり、発熱、嘔吐、背痛、麻痺を引き起こします。 アンジオストロンギルス・カントネンシスの潜伏期間は、接種物によって数日から数ヶ月と非常に幅が広い。 接種量と発症の鋭さは反比例するようである。 本症例では、亜急性に進行する神経症状と数ヶ月にわたる行動変化が特徴的であり、摂取した菌量が少なかったことが示唆される。 本症例は髄膜炎，末梢性好酸球増多，髄液中の好酸球増多を認め，好酸球性髄膜脳炎であることが確認された． しかし，好酸球性髄膜脳炎の根本的な病因を決定することは困難であった． 脳生検と初期画像診断により，血管炎とリンパ腫などの悪性腫瘍を除外することができた． SWIを用いた脳MRIは大脳と小脳に線状および点状の出血性病変を認め，蠕虫の遊走路による微小空洞を示唆しており，有用であることがわかった． SWIプロトコルを用いない最初のCTBとMRIBでは，診断に役立つこれらの変化を示すことができなかった． この症例のMRI所見は、以前にシドニーで見られた病理学的に確定した症例と類似していた。 CSFや脳生検でアンジオストロンジルス・カントネンシスが寄生虫学的に確認された症例は稀である． また、死後診断されることもある。 したがって、寄生虫の存在を検出するための間接的な証拠が重要である。 画像診断に加えて、寄生虫に対する免疫学的反応を検出することは、血管拡張症の診断に有用である。 今回使用した酵素免疫測定法（ELISA）は、幼虫から調製したアンジオストロンギルス・カントネンシス抗原の粗抽出液を使用しました。 このELISA法は高感度であるが，アンジオストロンギルス症の診断には特異的でない． この患者に対して行われた血清学的検査では、Angiostrongylus種とCysticerca種の両方が陽性であった。 このことは、血清学的検査が異なる種の寄生虫の間で交差反応を示す可能性があることを示している。 しかし，Cysticercaのimmunoblot assayは陰性であり，放射線学的所見も嚢胞性脳症と一致しないことから，診断はAngiostrongylus meningoencephalitisと結論づけられた．
アンジオストロンジルス髄膜脳炎の最適な管理は，特に重度の神経障害を有する患者においては不確実である． CDCPガイドラインでは、鎮痛剤による支持的治療、頭蓋内圧上昇の結果としての頭痛を緩和するための髄液の慎重な除去、および炎症を抑えるための副腎皮質ステロイドを推奨している。 アルベンダゾールのような駆虫薬は、神経障害を悪化させる可能性のある死滅する生物による炎症反応を誘発すると考えられている。 また、観察研究では、副腎皮質ステロイドに加え、アルベンダゾールの投与は有益ではないと考えられています。 一方、アルベンダゾールはタイ、中国、台湾で広く使用されており、罹病期間の短縮、症状の緩和、完治の補助に良好な効果があるとされている。 アルベンダゾールは、タイで実施されたサンプル数71の前向き無作為化二重盲検比較試験において、好酸球性髄膜炎の頭痛の期間を短縮することが示されました。 このエビデンスに基づき、私たちはこの患者にアルベンダゾールと高用量のプレドニゾロンを使用し、良好な効果を得ました。 アルベンダゾールは比較的安全な薬剤で、主な副作用は頭痛（死滅しつつある寄生虫に対する炎症反応によるものと思われる）、肝毒性、時には吐き気と嘔吐の消化器系副作用がある。 一方、重症の好酸球性髄膜脳炎の予後は、通常、注意深く見守られている。 アンジオストロンギルス・カントネンシス感染による重症好酸球性髄膜脳炎で昏睡状態に陥った患者の死亡率は90％以上であった。 神経アンジオストロンジルス症による重篤な神経障害後に完全な神経学的回復を示すことは稀であると思われる． 本症例は，感染幼虫の接種量が少なかったことと，アルベンダゾールとプレドニゾロンの迅速な併用療法により完治したものと推察している．
この症例は，好酸球性髄膜脳炎の原因としてアンジオストロンジルス・カントネンシスを考慮する必要性と，治療に対する良好な臨床反応が得られることを強調している
Conflicts of Interest
著者はこの論文の発表に関して利害関係がないことを宣言する
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